XII тарау. Нәрестелердің геморрагиялық ауруы.

ХIII тарау. Нәрестелердің жүрек-қантамыр жүйесінің патологиясы

Ұрық пен нәрестенің физиологиялық қанайналымы және постнаталды кезеңдегі бейімделу принициптері

Нәрестелердің құрсақтан тыс өмірге бейімделуінің маңызды сатысы болып, құрсақішілік кезеңде қызмет етпеген кіші қанайналым шеңберінің қалыптасуы болып саналады.

Ұрықтың өкпесі қанды оттегімен қамтамасыз етуге қатыспайды. Ұрық өкпе тамырларында жоғары кедергі күшінің салдарынан, ол арқылы қанның аз ғана бөлігі өтеді. Құрсақішілік 27-28 аптаға дейін оған өкпе артерияларының анатомиялық тарлығы, ал одан кейінгі тарлығы артериялардың бұлшықет талшықтарының спазмы салдарынан болады. Ұрыққа оттегі мен қоректік заттардың транспортын плацентарлы қанайналым атқарады. Анасының қаны жатыр артериясы арқылы плацентаның талшықаралық кеңістігіне түседі. Талшықтардың тамырларымен өтетін ұрық қаны мен талшықаралық кеңістігі арасында тікелей байланыс болмайды, яғни ана мен ұрық қандары бір- біріне тәуелсіз екі түрлі жүйеде ағады. Қоректік заттар ұрық қанына талшықтар эпителиінің белсенді қызметі және талшықтар ішіндегі каппиляр эндотелиінің арқасында өтеді. Талшықтар эпителиі бір заттарды ыдыратып ,келесі заттарды синтездеп оны ұрық ағазасына қажеттті етеді. Плацента талшықтарында гемоглобиннің оттегімен қанығуы мен көмірқышқыл газының элиминациясы жүреді. Кіндік көктамыры арқылы артериалды қан аранциев өзегі арқылы өтіп төменгі қуыс көктамырына және жартылай порталды жүйе мен бауырға барады. Төменгі қуыс көктамырына аранциев өзегі қосылғаннан кейін оның ішінде аралас қан ағады, бірақ көктамыр қан мөлшері мардымсыз болады. Құрамында көктамырлық қан бар төменгі қуыс көктамыры, оң жақ жүрекшеге кіреді. Төменгі қуысты көктамыр қанының 2/3 бөлігі евстахиев қақпақшасы арқасында арласпаған күйде овалды терезе арқылы сол жақ жүрекшеге барады. Қанның қалған бөлігі көктамырлық бөлігімен бірге оң жақ қарыншаға құйылады да , одан өкпе артериясына кетеді. Қанның көп бөлігі оң жақ қарыншадан ашық өзек арқылы төменге түсетін артерияға лақтырылады. Қанның аз бөлігі өкпе тамырлары арқылы өтіп сол жақ жүрекшеге түседі. Ол жерден оның көп бөлігі- жоғары кететін қолқаға түседі, қолқада артериалды өзектің көктамырлық қанымен араласады. Төмен түсетін қолқадан жатыр артериалары арқылы плацентаға барады.

Сонымен, ұрық қанайналымының келесі ерекшеліктері бар:

1. Плацента белсенді зат-алмасу мүше болып саналады

2. Қанның оң жақ жүрекшеге жоғары қуыс көктамыры мен коронарлы синус арқылы түседі

3. Өкпе тамырларының жоғары резистенттілігі салдарынан өкпелік қанайналым болмайды

4. Қан ағымы артериалды өзек арқылы оңнан солға өтеді, жалпы жүрек лақтыруының 60% құрайды

5. Оң жақ жүрекшедегі қысым ,сол жақ жүрекшеге қарағанда жоғары болады

6. Оң жақ жүрекше жалпы жүрек лақтыруының 2/3 бөлігін айдап отырады.

Құрсақтан тыс өмірге өткенде -қанайналым түбегейлі өзгереді, оның негізінде плацентарлы қанайналым тоқтап, өкпелік қанайналымның басталуы жатады. Бірнеше тырыспалы түрде жасалған тыныстық қимылдар бірінші тыныспен аяқталғаннан кейін , кеуде қуысы кеңейіп, оның ішінде теріс қысым пайда болады. Өкпенің газдармен кеңеюі салдарынан, өкпе тамырларында қарсыласу күш азайады. Ол туытқа дейінгіге қарағанда 20% төмендейді, өкпе қанайналымы 5 және одан да көпке жоғарлатады. Өкпе артериясы мен қолқадағы қысым теңелгенде, артериалды қандағы оттегі кедергісі жоғарлайды, ол өз алдына артериалды өзектің (ботталов)тегіс бұлшықеттерінің спазымына әкеледі. Уақыт өте өкпе артериясында қолқаға қарағанда қысым төмендейді, тек өмірінің 6 аптасына қарай ересектердікімен теңеледі. Артериалды өзек шамамен 10-15 минуттан кейін жабыла бастайды. Бірақ бұл үрдіс 24-48 сағат ішінде аяқталмайды. Осы уақыт аралығында солдан оңға (әдетте) , керісінше(сирегірек) және бидиректоралды( екі бағытта) шунт болу мүмкін. Дені сау нәрестелердің туыттан кейінгі уақытта аяқтарында көгерудің болуы бидиректоралды немесе солдан-оңға шунттың болуымен түсіндіріледі. Артериалды өзектің анатоимялық жабылуы 2 аптасына қарай 35,5%, ал 8 аптасына қарай 80% жағдайда болады. Овалды терезе туыттан соң жабылады, ал тесіктің анатомиялық облитерациясы- кейінірек, бірнеше айдан немесе бернеше жылдан соң. Кіндік артериялыарының қабырғалары туыттан соң тез жиырылады.45 секундтан кейін кіндік артериялары функционалды жабық болып есептеледі.сонымен бәрге кіндік көктамырындағы қысым баяу азаяды, ол көктамырлық өзектің (арнациев) баяу жабылуына әкеледі, ішектен шығатын қанның бір бөлігі бауырға кірмей , төменгі қуыс көктамырына өтуіне мүмкіндік береді. Көктамырлық өзектің анатомиялық жабылуы 2 аптадан және белсенді 3 аптадан бастап жабылады.

Сонымен, туыттан кейін жаңа туылған нәресте өкпелік тынысқа ауысқанда:

1. Өкпе тамырларының резистенттілігі төмендеп ( PaO₂ деңгейінің жоғарлауы салдарынан ), олар арқылы қанайналымның жақсаруы;

2. Овалды терезе өз қызметін тоқтатады. Оның толық облитерациясы 5-6 күнге тиеді. 50% нәрестелерде овалды терезе ашық қалуы мүмкін, бірақ гемодинамикалық қызметі тоқтауы;

3. Қандағы оттегінің парциалды қысымы жоғарлаған (өкпелік тынысқа ауысқандықтан) кезде, артериалды өзек жабылуы (толық облитерациясы 2-3 айда болады);

4. Плацентарлы байланыстар босауы;

5. Әр жүрекше жалпы жүрек лақтыруының 50% -нен тиеді;

6. Оң жүрекшеден шыққан қанның барлығы өкпе арқылы өтуі-болады.

Нәрестелердің жүрек-тамыр жүйесінің патологияларын келесі түрде топтауға болады:

1. Туа біткен ақаулар түріндегі құрылымдық аномалиялар және жүректің даму кіші аномалиялары

2. Миокард дерттері

3. Перикард дерттері

4. Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылыстары.

Жүрек патологиясының даму генезінде маңызды рөлді генетикалық факторлар және вирусты инфекциялар ойнайды. Жүрек патологиясы бар нәрестелерде анықталатын вирустардың абсолютті көбінің трансплацентарлы өтуі дәлелденген. Жүректің зақымдалу ауырлығы мен вирусты инфекцияның белсенділігі арасында тікелей тәуелділік анықталған. Нәрестелерде анықталатын –Коксаки В, Коксаки А ₁₃ кардиотропты вирустардың ұзақ уақыт персистейтіні туралы мәліметтер бар.

Жүрек-тамыр жүйесінің зақымы бар нәрестелердің стандартты тексеру комплексіне кіру керек:

• Клиникалық тексеру

• Жалпы және биохимиялық қан анализдері

• Кеуде қуысының R-граммасы

• Доплер эхокардиографиясы

Клиникалық тексерген кезде диагностикалық маңызды факторлар :

1. Құрсақішілік даму кідірісі немесе салмақтың өсу динамикасының ауытқуы

2. Дәнекер тіннің дисэмбриоген стигмалары, кеуде клеткасының деформациялары және т.б. фенотиптік ерекшеліктері. Жүрек зақымы, құрсақішілік даму кідірісі бар нәрестеде осы аталған белгілер кездессе, генетикалық кеңес пен цитогентикалық зеріттеу жүргізілу керек.

3. Босаңдық, адинамия немесе мазасыздық

4. Тері жамылғысының бозғылттығы немесе цианоз, ісінулер

5. Жүректің салыстырмалы тұйықтық шекараларының кеңеюі

6. Жүрек үндерінің өзгерісі, аритмиялар

7. Систолалық немесе систолодиастолалық шулардың болуы. Нәрестелердегі систолалық шу -туа біткен жүрек ақауларымен , митралды және 3 –қақпалы клапандардың салыстырмалы жетіспеушілігімен, кейбір балаларда турбулентті және комбинационды шу шақыра алатын жүректің хордалы, вальвулярлы, папилярлы (жүректің кіші аномалиялары) құрылымының ерекшеліктерімен байланысты болады.

8. Тамыр соғысының өзгерісі (сан артерияларында болмауы, шыбық артерияларында әркелкі)

9. АҚ өзгерісі, аяқ қолдағы айырмашылығы үлкен болады

10. Тамақтандыру кезінде қиындықтар, тамақтан бас тарту, тез шаршағыштық

11. Ентігулер, өкпеде сырылдар

12. Бауырдың ұлғаюы.

Жалпы қан анализі кезінде, гемоглобин мен эритроциттердің құрамының жоғары болуы диагностикалық маңызды болып саналады.

Қанның биохимиялық анализін зеріттегенде, назарды кардиоспецификалық ферменттерге аударуымыз керек:MB-креатинфосфокиназа және 1-лактатдегидрогеназаға.

ЭКГ зеріттеуі кезінде- тісшелердің формасы, итервалдар ұзақтығы, ырғақтың бұзылу сипаты маңызды болып саналады.

Жүрек ЭхоКГ- жүректің әртүрлі бөліктері арсындағы арасындағы ақаулы байланыстар, шығатын тамырлардың стеноздарын көрсете алады, туа біткен жүрек ақауларын табуда үлкен мүмкіндіктер береді.

R-логиялық зеріттеу -кіші қанайналым шеңберінің жағдайы, жүрек пен тамырлардың көлеңкелерінің конфигурациясының өзгеруі, кардиомегалия жайлы ақпарат береді.