XI тарау. Жаңа туылған нәрестелердің сарғаюы

Неонаталды сарғаюлардың ажыратпалы диагностикасының алгоритмі

Билирубиннің алмасуы

Қан билирубині. Қан саруысындағы билирубиннің қалыпты мөлшері 5-17 мкмоль/л. Қанда билирубиннің 96% ерімеген тікемес түрде, қалған 4% глюкурон қышқылымен байланысқан тік билирубин, ол суда ериді, бүйрекпен сүзіліп зәремен шығады. Қан сарысуындағы тік билирубин деңгейі 1.7-8.5 мкмоль/л құрайды. Билирубиннің 80% өлген эритроциттердің ыдырауынан пайда болады. Эритроциттер 120 тәуліктей өмір сүреді, содан кейін оларды макрофагтар бұзады, ыдырау кезінде гемоглобин қышқылданып, темір атомын жоғалтып биливирдинге айналып, билирубинге дейін қалпына келеді. Қандағы билирубиннің 15-20% жуық басқа көздерден пайда болады, нәтижесіз эритропоэз кезінде ми кемігінде эритроидты өсіндінің дамыған жасушаларының ыдырауы және гемқұрамды белоктардың ыдырауы, әсіресе бауырдың микросомалды ферменттерінің және миоглобиннің ыдырауы салдарынан. Бұл –былай айтқанда таңбалы ерте билирубин. Тік емес билирубин , қан сарысуына түсіп альбуминмен қосылып тұрақты ковалентті емес байланыс түзеді.Билирубин : бауырдағы метаблизімі. Өт пигменттерінің метаболизіміне қатысты басты ролді бауыр атқарады. Оның үш фазасын ажыратады:- ұстап алу;- коньюгация;- өтке экскрециясы. Өт пигметтер метаболизімінің жылдамдығы негізінен үшінші фазамен анықталады; гепатоциттер зақымдалғанда ең бірінші зардап шегетін де осы. Тік емес билирубиннің полярлы емес молекуласы альбуминнен ажырап, диффузия немесе белсенді транспорт арқылы жасушалық мембрана арқылы гепатоцитке өтеді, ол жерде негізінен глутатионтрансфераза атты (лигандинмен) цитоплазмалық белогымен байланысады, ол өз алдына билирубиннің қайтадан қан сарысуына түсуіне кедергі жасайды және билирубиннің эндоплазмалық ритикулумға өтуіне көмектеседі. Тік емес билирубин тек амфифильді молекула(суда да майда да ериді), мысалға ,альбуминмен байланысқаннан кейін ғана суда ери алады. Өтке түсетін билирубин глюкурон қышқылымен байланысып, билирубиннің моноглюкурониді мен диклюкуронидіне айналғанда ғана ери алады. Бұл реакция гепатоциттердің эндоплазмалық ретикулумінде глюкуронилтрансфераза әсерімен жүреді. Билирубин метаболизімінің жылдамдығы негізінен өт экскрециясына байланысты болады. Қалыпты жағдайда өтпен тек қана тік билирубин шығарылады. Ол өтке гепатоциттің апикалды мембранасы (өтті полюс) арқылы белсенді транспорт жолымен түседі. Экскрецияның бұзылысы - өттегі билирубин концентрациясының төмендеуіне және гепатоциттердің синусоидалды (базолатералды) мембрана арқылы тік билирубиннің қанға өтуіне әкеледі. Билирубин :алмасудың ішектік фазасы. Тік билирубин өт жолдарымен өтіп онекі елі ішекке түседі, содан кейін өзгермеген түрінде нәжіспен бөлініп шығады немесе мықын ішек пен тоқ ішектің бактериаларының әсерімен уробилиногенге айналады. Уробилиноген ащы ішек пен тоқ ішекте сіңіріліп қақпа көк тамырына түседі.уробилиногеннің бір бөлігі бауырмен қармалып, өт арқылы қайтадан ішекке түседі, ал қалған бөлігі жүйелі қанайналымға түсіп, зәрмен шығады. Қалыпты жағдайда уробилиногеннің зәрмен шығуы 4 мг/тәу аспау керек. Бұл көрсеткіш , уробилиногеннің бауырмен қармап алу мен экскрециялауы бұзылғанда жоғарлайды, мысалы гепатоциттер зақымдалуында немесе гемолиз кезінде билирубиннің көп түзілуі салдарынан болады. Және керісінше холестаз немесе бауырдан тыс өт өзектерінің обструкциясы кезінде билирубиннің ішектік фазасы бұзылады, ал уробилиноген түзілісі мен экскрециясы төмендейді. Сондықтан зәрдегі уробилиногеннің деңгейін анықтау , гипербилирубинемияның себебін анықтауға көмектеседі. Билирубин: зәрмен шығарылуы. Қалыпты жағдайда зәрдегі билирубин іздерін тек спектрофотометриямен анықтауға болады. Альбуминмен тығыз байланысқан, тік емес билирубин- бүйрек тостағаншаларының мембранасы арқылы өте алмайтындықтан және бүйрек өзекшесінің жасушаларымен секреттелмейтіндіктен, ол зәрмен шығарылмайды. Тік билирубиннің полярлы малекуласы, альбуминнің малекуласымен тығыз байланыспаған. Тік билирубинің көп бөлігі қанда бос күйінде жүреді, сондықтан бүйрек шумақшаларында сүзіліп зәрмен шығарылады. Билирубиннің зәрде пайда болуы-тік гипербилирубинемия жайлы ақпарат береді және сарғаюдың себебін анықтауға көмектесетін ерте ажыратпалы диагностика белгісі. Өт қышқылдары бүйрек тостағаншаларындағы тік билирубин сүзілуін күшейтеді, сондықтан олардың қандағы деңгейі жоғарласа, мысалы холестаз кезінде, зәрде билирубин деңгейі едәуір жоғарлайды.