1 Қадам- Босануға бөлме дайындау

Босану кезіндегі конфедициалдылық пен серіктестің сүйемелділігін - босану жеке бөлмеде өткенде қамтамасыз етіледі. Босануда жеке бөлме қолдану инфекциялардың айқасуын алдын алады. Босану әрекеті басталысымен әйел палатаға түседі, сол жерде нәресте туылады. Сондықтан босану алды палатарды қолдануды қажет етпейді.

Нәрестенің туылуы келесі талаптарға жауап беретін палатада өтуі қажет:

• Индивидуалды

• Таза

• Жылы (ауа температурасы 25ºС және одан жоғары)

• Жел болмау керек

• Жақсы жарықтанған

• «Үйдің» жағдайына жақындалған, жан ұяға бағытталған

• Босану әрекетінің таңдалған жағдайда өтуіне толық жабдықталған

• Оқытылған персоналдың қатысуымен

Бөлме жағдайы барынша үй жағдайына ұқсап, жайлылық кұйімен қамтамасыз ету қажет (мысалы: перделер, қабырғада плакаттар немесе әшекейлердің болуы, музыкалық әуен, пластикалық гүлдер және т.б.). Әр босануға мамандандырылған, қажетті дағдыларға ие медперсонал , әсіресе акушерка қатысу қажет. (БДҰ ,1996)

Әр нәрестеге қажет құрал-жабдықтар:

• Сәулелі жылуы бар құндақтау үстелі

• Нәрестені сүрту үшін жылы орамал/жайалық

• Жылы тымақ, нәски, жайалық пен көрпеше

• Секундтық тілшесі бар сағат

• Жоғары тыныс жолдарының санациясы үшін құрал жабдықтар

• Кіндікті кесіп байлауға арналған жиынтық

• Нәресте жандандыруына арналған жабдықтар

• Электронды термометр

• Негігі дәрімектер (жандандыру кезінде қолданатын, К дәрумені, көзге жағатын май)

• Жылытқышы бар кереует немесе инкубатор (ішкі тасымалдар үшін)

2-7 қадамдар туылған соң алғашқы 60 секундта жасалады.

2 Қадам- Нәрестені кептіріп- сүрту:

Нәрестенің күтімі сыртқы ортаға бейімделуіне көмектесуге бағытталған. Нәрестені сүртіп кептіру -тыныс стимуляциясы, жылуды жоғалтуды алдын алу шарасы мен нәрестені жылулық қорғау әрекетіне жатады. Нәрестенің туа салысымен өздік дем алуында ең күшті қоздырғыш болып есептеледі. Нәресте терісінен сұйықтықтың булануы туылған соң бірнеше секунд ішінде дене қызуының төмендеуіне әкеледі. Бұл жылу жоғалту қалыпты болып есептеледі, оны болдырмау мүмкін емес. Егерде тоңазыту жалғаса беріп, нәрестенің дене қызуы 36.5°C тен төмендеп, көптеген асқынуларға әкелетін гипотермия пайда болады. 23°C температуралы босану болмесінде туылған нәресте , 0 °Cсуықтықта шешініп тұрған ересек адамдай суық стрессін сезінеді. Сондықтан нәрестені туылған мезетте сүртіп кептіру қажет.

• Нәрестені туылған мезетте алдын ала жылытылған таза, жұмсақ жайалық немесе орамалға орап сүртеді, содан соң су жайалықты алып тастайды.

• Содан соң акушерка нәрестені анасының төсіне жатқызып, құрғақ жайалықпен сүртуді жалғастырады.

• Ылғалданған жайалықты тез арада құрғақ жылыға ауыстыру қажет

• Нәресте басы тымақ немесе жайалықпен жабылып , аяғына нәски кигізіледі

• Нәресте мен анасынын үстін жылы көрпешемен жауып, «теріге- тері» жанасуында қалдырады.

Нәрестенің жылу жоғалту жолдары

Нәрестенің жылу жоғалтуының 4 жолы бар :

• Булану – нәресте сулы болып туылады, терісінің беткейінен ылғал буланып, жылу жоғалтуға әкеледі.

• Өткізгіштік- егер нәрестені суық беткейге жатқызса( мысалы суық таразыға) , нәресте жылуын денесі мен суық беткей арасындағы өткізгіштік арқасында жоғалтады.

• Сәулелену - нәресте денесі суық заттарға тимесе де сәулелену арқылы жылуын жоғалтады, мысалы суық қабырға

• Конвекция – нәресте суық бөлме немесе жел соққан жерде жатса, жылуын конвекция арқылы жоғалтады.(сурет)

Бұл сурет гипотермияның нәрестеге әкелетін кері әсерін көрсетеді. Гипотермия дегеніміз не ? Нәресте гипотермиясы -көптеген асқынуларға әкелетің жағдай. Жылу тізбегінің әр буынын ұстанса гипотермияны болдырмауға болады. Гипотермияның алдын алу үшін - босану болмесінің қажетті дайындығы мен нәрестенің дене қызуын қадағалайтын жабдықтар міндетті түрде болу қажет.

Дене қызуы-36,5-37,5 °С = Қалыпты

Дене қызуы 36,5 төмен °С = Гипотермия

36,4-36,0°С= Суықтық стресс/ жеңіл гипотермия

-Нәрестені жылыта бастаңыз

35,9-32 °С= Орташа дәрежелі гипотермия

-Қауіпті!!!

32°С төмен- Ауыр дәрежелі гипотермия

-Ауыр асқынулар, өлім қаупі бар

-Жедел түрде мамандандырылған көмек қажет

Егер гипотермия дер кезінде анықталмай, қажетті шаралар қолданбаса , нәрестенің емуі нашарлап, тамақтануы бұзылып, ол өз алдында жылудың түзілуін төмендетіп, гипотермияның өршуіне әкеледі. Нәресте өзінің қалыпты дене қызуын ұстап тұру үшін глюкозаны ыдыратып, гипоглекемияға шалдығады; ауыр дәрежелі гипоглекемия өз алдында тырысуға , бас миының зақымдалуына әкеледі. Глюкозаның ыдырауы күшейген сайын, оттегіге қажеттілік күшейіп - респирпторлы дисстрестің себебі болу мүмкін. Гипоксия мен гипоглекемия ацидозға әкеледі. Гипотермия қан кету мен инфекция даму қаупін жоғарлатады.

Жылу тізбегі. «Жылу тізбегі» атты термин – тізбектен бір звено түсіп қалса, нәрестеде гипотермия даму қаупі болғандықтан таңдалған( «ШТН» тарауында қадамдар тиянақты жазылған).

Жылу тізбегінің қадамдары өзара байланысқан және оларды ұстану нәрестенің жылу жоғалтуын минимизациялайды. «Жылу тізбегін» эффективті еңгізу үшін персонал жылу тізбегінің принциптері туралы сәйкес дайындығы болу қажет. Жылу тізбегінің бүкіл звеноларын ұстанып топтасып жұмыс жасау қажет(акушер-гинеколог, акушерка, неонатоолог, бала мейірбикесі және анестезиолог). Жылу тізбегін еңгізуді нәресте туылмай тұрып басталу керек- босану бөлмесінің температурасы 25 °С төмен және желдену болмайтындай етпіп дайындау керек. Егер ШТН туылуын күтсе, онда босану болмесінің температурасы 28°С төмен болмау керек. Нәрестені сүртіп - құрғатқан соң анасының төсіне , «теріге- тері» жанасуын қамтамасыз ету үшін жатқызады.

Нәресте жылуды бас терісі(бас терісінің көлемі бүкіл денесінің көлемінің 25% құрайды) арқылы көп жоғалтады. Сондықтан нәресте басына міндетті түрде бас киім кигізу керек, ал егер бас киім болмаса, жайалықпен жабуға болады. Ана мен баланы көрпешемен жабады. Нәресте дайын болған кезде , алғашқы емізуі басталады. Әдетте ол, туыттан соң алғашқы сағатта болады. Емшек сүті- нәресте денесінің қызуын ұстап тұруға қажет ететін калориялармен қамтамасыз етеді. «Теріге- тері» жанасуынан соң нәрестені тығыз құндақтамай киіндіріп, анасымен бірге бір палатаға ауыстырылады. Егер нәресте қосымша көмекті қажет етсе , мысалы, жандандыруда, жылу жоғалтуды қосымша жылу көзін қолданып болдырмауға болады. Нәрестені босанудан кейінгі бөлмеге немесе басқа бөлімшеге жылы жағдайда ауыстыру қажет( жылытылған инкубаторда, жылытылған кереуетте немесе басқа мүмкіндік болмаса көрпешемен құндақтап).

3 қадам- Нәрестенің жағдайын бағалау

Нәресте туа салысымен акушерка жылы жайалыққа қабылдап алып, құрғатады, сол мезетте оның тыныс алуы бар ма? , бұлшық ет тонусы жақсы ма?- деп бағаланады.

Нәрестені бағалау :

• Арнайы күтім қажет ететін нәрестелерді (мысалы, жандандыру немесе жедел көмек қажет боса)

• Анасының төсінде қалдыруға болатын дені сау нәрестелерді анықтау үшін қажет.

Егер нәрестеде туыттан соң -дем алуы , айқайы болып, жақсы бұлшық ет тонусы және ЖСЖ 100 ден жоғары болса- ол нәрестеге қалыпты күтім тағайындалады.

Бағалау компоненттері

Нәресте туылуы алдында: Гестациялық жасы/ нәрестенің болжам салмағы Қағанақ суында меконийдің болуы

Нәресте туылған соң: Өзіндік тыныс немесе айқайы бар ма? Бұлшық ет тонусы жақсы ма? Анасының төсінде нәрестені сүрту керек Жылумен, анасымен «теріге-тері» жанасуын камтамасыз ету керек Қажет болса тыныс жолдарын тазалау керек Тынысын, жүрек қағысын және тонусын бағалаңыз Бағалау нәресте туылған соң алғашқы 30 секундта жүргізіледі

Нәрестені бағалау кестесі.

Нәрестенің өзіндік тынысы алғашқы 30 секундта қалыптасады. Қалыпты тыныс алу жиілігі - минутына 30-60 рет, респираторлы бұзылыс көріністерісіз: кеуде қуысының иілгіш бөлімдерінің ішке кіруі, ыңырсыған дем шығару, біркелкі емес (тырыспалы) тыныс. Егер нәресте айқайлап жатса, онда ол адекватты тыныс көрінісі, сондықтан ЖСЖ санауды қажет етпейді. Нәрестенің ЖСЖ санауын- қағанақ суында меконий болса жасау керек. Алғашқы 30 секундта тез бағалауды жүргізу керек, қандай нәрестелер сол мезетте жандандыруды қажет ететінін анықтау үшін. Туыттан соң бірнеше минуттан кейін(1-3 мин) нәрестенің беті мен кеудесі қызғылттана бастайды. Егер нәресте тересінің түсі қызғылт болса, ол тыныс пен қанның оксигенациясының адекватты екенін көрсетеді. Нәрестеде орталық цианоздың жоқ екеніне көз жеткізген маңызды болып есептеледі(тілі мен еріні көгерген).

4 қадам- Классификация

Классификация ЖТН-ні әрі қарай қарап , келесі топтардың біріне жатқызу үшін қажет:

1. Адекватты тыныс, гестациялық жасы 37 апта және одан жоғары, дене салмағы 2500 г. және одан жоғары, туа біткен ақаулар мен жарақаттары болмаса- дені сау нәрестенің күтімі.

2. Өздік тынысы жоқ немесе адекватты болмаса- тез арада жанжандыру шараларын бастау керек.

3. Адекватты тыныс, гестациялық жасы 37 аптадан төмен, дене салмағы 2500 г.-нан төмен, туа біткен ақаулар мен жарақаттары болмаса- салмағы аз нәрестенің арнайы күтімі.

4. Адекватты тыныс, туа біткен ақаулар мен жарақаттары бар болса – туа біткен ақаулары/ туыт жарақаты бар нәрестелер күтімі.

5 қадам- Нәрестені анасына «теріге - тері » жанасуына беру.

Дені сау нәрестеге анасының төсінде «теріге- тері» жанасуымен қамтамасыз ету:

• температуралық бейімделу

• анасының микрофлорасының колонизациясы

• ерте емшекпен емізу бастау

• ана мен баланың психо-эмоционалды контактісі үшін

• туыстық байланысты түзу – үшін керек.

6 қадам- Тыныс жолдарын тазарту (қажет болса)

Егер нәрестенің тынысы жақсы болса, оның ауызы мен мұрынының ішін тазалау керек емес. Қажетсіз әр нәрестге санация жасау апноэ мен брадикардияға әкеледі. Бұл әрекетті тек көрсетіліммен жасайды (мысалы қағанақ суында меконий болып нәресте қозғалыссыз болса). Санацияны терең емес және байқап жасалу керек.

7 қадам- Кіндікті байлап/кесу

Кіндікті туыттан соң 30 секундтан кейін ғана қысуын ұсынады:

• кіндікті екі қысқыш арасынан зарасыз лезвие немесе қайшымен кеседі.

• кесу кезінде, қан шашырамау үшін, кіндікті зарасыз дәкелі таңғышпен жабады.

• нәрестені жарақаттап алмау үшін оның денесі мен кесетін құрал арасына өзінін қолын қою керек.

• кіндікті қысқыштармен қысып , кескен соң, оны резеңке жгутпен байлайды.

• немесе екінші рет қолдануға болмайтын, пластикалық зажим қолданылады.

8 қадам - Емшекпен емізуді бастау

Егер нәресте дайын болса, оған өзіндік емуге мүмкіндік беру керек. Нәрестені дұрыс жатқызып , емшекті жақсы емуіне көмектесу керек.

9. қадам-Алдын-алу шараларын жүргізу :

• геморрагиялық ауруды алдын –алу үшін б/е 1 мг К дәруменін бір рет енгізу(инструкция бойынша дәруменді ауыз арқылы беруге болады)

• коньюктивитті алдын-алу үшін эффективтілігі бірдей тиімді 1% тетрациклин май және 0,5% эритромицин майын қолдануға болады.

• Бірінші күні гепатит В –ға қарсы екпе жасалады.

• БЦЖ екпесі барлық нәрестелерге перзентханадан шығар алдында жасалады(0-4 күн аралығында), жалғыз кері көрсеткіші симптоматикалық ВИЧ- инфицирлену жатады.

9. қадам-Ана мен баланы оңаша қалдырмау(нәрестені бақылау):

• 15 мин соң қайтара тыныс алуын бағалау, ал кейін әр- 30 мин сайын

• Тыныс алу жиілігін санау(қалыпты саны- 30-60 минутына)

• Дем шығарғанда ыңырсу бар /жоқтығын анықтау(экспираторлы ыңырсу)

• 15 мин соң дене терісінің түсін бағалау, ал кейін әр- 30 мин сайын

• Босану бөлмесінің температурасы әрқашан 25-27°С аралығында болу керек

• Туылған соң 30 мин кейін және 2 сағаттан кейін нәрестенің дене қызуын өлшеу керек(нәрестені шешіндіріп ашуға, анасымен жанасуын бұзуға, емізуіне кедергі жасауға болмайды). Нәрестенің қалыпты дене қызуы 36,5-37,5°С аралығында.

9. қадам- Нәрестені қарап, салмағы мен бойын өлшеп, киіндіру

Нәрестені туылған соң 2 сағаттан кейін, толық медициналық қарау жүргізіп, өлшеп, кіндігін өңдеу керек.

9. қадам- Ана мен баланың тәулік бойы ажырамай бірге болуы.

Туылған соң алғашқы бірнеше сағат- ол анасы мен баласы арасындағы байланыстын орнығуының өте «нәзік» және «сезімтал» кезеңі. Ана мен баланы тек түннің өзінде бір-бірінен айыру- емшекпен емізуге және араларындағы байланыстың түзілуіне кері әсерін тигізу мүмкін.

Көрсетілім болмаса ана мен баланы айыруға болмайды. Егер екеуін айыру қажет болса, мысалы, нәресте ауру болса, анасының баламен жолығуын шектемеу керек және оның өз баласына қарап- күтуін ерте бастауын ұйымдастыру керек.

Ана мен баланың жан ұясымен байланысын үстемелеу керек.

Кесіртілігі жағдайында нәрестені әкесінің төсіне 2 сағатқа жатқызады. Жылулық қорғаныс пен үйдің микрофлорасының колонизациясы және жан ұялық байланыстың түзілу мақсатында. Кесіртілігінен кейін неғұрлым ертерек емшекпен емізуді бастау керек, ол үшін анасы наркоздан оянған соң баланы анасына әкеліп беру керек.

Құндақтау .

Келесі себептермен нәрестені тығыз құндақтауға болмайды:

• көкет қозғалысын шектеу, өкпе вентиляциясын төмендетеді

• әртүрлі дене бөліктерінде қанайналымын азайтады

• дене мен жайалық арасындағы жіңішке саңылау жылуды ұстауға кедергі жасайды

• аяқ- қолдың қозғалысын шектеу , жүйке- бұлшықет координациясының дамуына кедергі жасайды

• егер нәресте басымен бірге құндақталса, оның емуі нашарлайды, себебі ол ауызын жеткілікті ашып, емшек ұшын дұрыс ала-алмайды

• бұндай нәрестелер ұзақ ұйықтап, емшекті сирек сұрайды.

Нәрестені бос киіндіру керек немесе дененің тек төменгі жақтарын орап, ал жоғарғы жағына кол мен басының(бас киім кигізіп) қимылын шектемеу үшін -жұқа,жылы распашонка киіндіру керек.

Кіндіктің күтімі:

• кіндік қалдығын еш нәрсемен жаппай құрғақ және таза ұстау керек

• кіндік қалдығын антисептикалық ертінділерімен өңдеу қажет етпейді

• таза киіммен қамтамасыз етіп, кіндік қалдығына зәрдің, нәжістің және т.б. кірлеткіштердін түсуін болдырмау керек.

• бұл ережелерді тек перзентханада ғана емес үйде де ұстану қажет

Нәрестені шомылдыру.

Егер нәресте денесі қан және мекониймен қатты кірленген болса, оны 6 сағаттан соң мына ережелерді ұстанса шомылдыруға болады:

• палата температурасы 27 °С –тен төмен болмау керек

• шомылдыратын судың температурасы 37,5- тен төмен болмау керек

• шомылдырып болған соң нәрестені жылы, құрғақ орамалға орап, басынын аяғына дейін құрғату керек

• басына бас киім кигізуге ұмытпай, нәрестені тезірек жайалыққа орау керек

• нәрестені анасының қасына жатқызып емшекке салу керек

Жайалықтарды ауыстырғанда нәрестені суықтатпай, барлық шараларды тез жасау керек.

Туберкулезді алдын-алу.

Екпені нәресте өмірінің 4-5 күні жасайды.БЦЖ вакцинасы- мұздатылған жағдайда вакууммен кептірілген, әлсіреген тірі бактериялар. БЦЖ-ның вакциналды штаммы бұқа типті өзгертілген түберкулез түрі, әлсіз вирулентті. Вакцинаны ампулада шығарады, оның құрамында 1мг. ақ құрғақ масса болады, ол 20 вакциналды дозаға тең. Әр ампула вакцинаға 2мл. зарасыз натрий хлоридтің изотоникалық ертіндісі қосылып келеді. Вакцинаны- 70% спиртпен өңделген сол жақ иықтың жоғарғы мен орта үштен бір бөлігінің шекарасының тері ішіне жасайды(0,1 мл-де-0,05мг вакцина бар).

БЦЖ вакцинасына медициналық кері көсетілім:

• терінің іріңді-қабынулық және т.б. жедел аурулары,

• сепсис,

• жайылмалы ішкі инфекциялар,

• неонаталды кезеңдегі перинаталды энцефалопатиялар,

• НГА-нәрестенің гемолитикалық ауруы,

• Салмағы 2300г кем ШТН,

• Туа біткен ферментопатиялар,

• Иммунды тапшылық жағдайлар.

Бұл балалардың вакцинасы клиникалық сауыққан соң 1-3 айдан кейін фтизиатр рұқсатымен жасалады.

Вакцина еңгізген жерде диатметрі 5-6 мм.ақ түсті папула түзіледі, 15-20 мин соң папула жоқ болады. Вакцинациядан кейінгі екпелік реакция 4-6 аптадан соң білінеді: ортасында кішкене түйіні бар диаметрі 5-8 мм. инфильтрат, қабыршақтанбауы мүмкін. Бұл реакция қалпты деп есептеледі, кері дамуы емді қажет етпейді.

Неонаталды кезеңде БЦЖ-ның кері әсерлеінен: суық тері асты абсцесстер, беткейлік язвалар және поствакциналды лимфадениттер кездеседі. Өте сирек БЦЖ-сепсисі кездеседі(тек тұқым қуалайтын иммунды тапшылық жағдайларда- Т-лимфоидты жүйенің дефектісі болғанда). Туберкулезге қарсы иммунитет БЦЖ вакцинациясынан кейін -1,5-2 айдан соң түзіледі.