X тарау. Құрсақішілік инфекциялар Құрсақішілік инфицерлену туралы түсінік

Құсақішілік инфекциялар (ҚІИ)(синоним: туа біткен инфекциялар)- әр түрлі қоздырғыштармен шақырылып, бірақ эпидемиологиялық параметрлері мен клиникалық көрінісінің ұқсастығымен сипатталатын, ұрық пен ерте жастағы нәрестелердің инфекционды- қабынулық аурулар тобы.

ҚІИ-лар ұрықтың құрсақішілік(анте- және/немесе интранатальды) инфицирленуі салдарынан дамиды.

Эпидемиология, этиология, патогенез

ҚІИ кезінде негізгі инфекция көзі – анасы, қоздырғыш анасынан анте- және/немесе интранатальды кезеңдерде ұрық ағзасына енеді(тік жұгу жолы).

ҚІИ- нәрестелерде диагностикасы жағынан қиындықтар тудыратын аурулар тобына жатады. Тағы бір қиындығы, анасындағы инфекциялық аурудың көрініссіз немесе клиникалық көрініссіз жеңіл түрде өтуі. Бұл әсіресе вирусты инфекцияларға қатысты.

Инфекцияның тік жолмен жұғуы келесі түрде өтеді :

1. Өрмелемелі

2. Транспланцентарлы

3. Антенаталды кезеңде трансавариалды жолмен

4. Туыт әрекеті кезінде жанасу және аспирациялық жолмен

Инфекцияның ұрыққа өту жолдары.

1. Гематогенді – босану әрекеті басталмай, плацента арқылы

2. Өрмелемелі –қынаптан цервикалды канал арқылы(босану әрекеті кезінде, қағанақ суын жұту арқылы)

3. Төменге түсу- құрсақ қуысынан фаллопиев түтікшелері арқылы , егер әйелде кіші жамбасында созылмалы ошақты инфекциялар болса

4. Трансплацентарлы – плацентаның өзінде қабыну үрдісі болса

5. Аралас

Құрсақішілік инфицирлену факторларын анықтау үшін келесі жағдайларды ескеру керек:

1. Асқынған акушерлік анамнез

2. Жүктілік алдында, жүктілік кезінде және босану әрекеті кезінде қызбамен немесе субфебрилитетпен өткен жедел және созылмалы аурулар

3. Жедел және созылмалы ошақты инфекционды аурулар , әсіресе зәр-жыныс жүйесінің

4. Қағанақ суының көп болуы

5. Түсік қауіпі немесе өөдігінен түсіктің болуы

6. Қағанақ суының мерзімінен ерте кетуі

7. Анамалды плацентация

8. Жүктіліктің кеш токсикоздары

Осы жағдайлардың барлығында ана мен ұрықтың инфекционды ауруларын анықтау үшін арнайы зерттеулер жүргізілу керек.

Антенаталды инфицирлену, көбіне вирусты агенттерге(цитомегалия вирустары (ЦМВИ), қызамық, Коксаки және т.б..) және жасуша ішілік қоздырғыштарға(токсаплазмоз, сирегірек- микоплазма тұқымдастығының агенттері) тән.

Интранаталды инфицирлену, көбіне бактериалды агенттерге тән(В топты стрептококктар, энтеробактерийлер, микоплазмалар, уреоплазмалар, хламидиялар және т.б.)

Эбрион мен ұрықтың зақымдалу сипаты, қабынулық өзгерістердің көріну дәрежесі және туа біткен инфекциялар кезіндегі клиникалық симтоматиканың ерекшеліктері келесі жағдайларға байланысты болады:

1. Қоздырғыш вируленттілігіне

2. Инфицирленудің массивтілігіне

3. Ұрықтың жетілгендігіне

4. Гестациялық жасымен негізделетін,ұрықтың реактивтілігіне

5. Анасының иммунитетінің ерекшеліктері және т.б.

6. Плацентаның зақымдалу дәрежесіне

Негізгі айқындайтын факторлары, инфицирлену кезінде гестациялық жас және анасындағы инфекциялық үрдістің сипаты (біріншілік инфекция немесе латентті инфекцияның реактивациясы) болып есептеледі. Егер ағза қоздырғышпен бірінші рет инфицирленсе, инфекция біріншілік- деп аталады, яғни инфекционды үрдіс бұған дейін серонегативті пациентте көрініс береді. Егер инекционды процесс, бұған дейін ағзада латентті түрде болған қоздырғыштың активация (реактивация) салдарынан немесе қайдадан (реинфекция) инфицирленуінен дамыса- екіншілік инфекция деп аталады.

Әйелдің жүктілік кезінде бірінішілік инфицирленуі кезінде, ұрықтың инфицирленуі мен ҚІИ-ның ауыр ағымда өтуі болады.

Эмбрионалды даму бұзылыстарының сараптамасын - сыртқы ортаның зақымдаушы факторларының, эмбриогенездің қай кезеңінде әсер еткеніне қарап бастау керек.

Эмбрионның ерте кезеңдеріндегі реакциясын зеріттеуінде П.Г. Светловтың еңбегі зор. Ол даму кезеңдерінің шекаралық кезеңдерін бөлген:

1 кезең- эмбриогенздің 4 күні предимплантация кезеңі

2 кезең- құрсақішілік дамудың 3-4 айында аяқталатын органогенез бен плацентация кезеңі

3 кезең- ең сезімтал, онтогенездің 3-6 аптасы

Ұрыққа зақымдаушы агенттердің әсер ету кезеңдеріне байланысты :

1. Гаметопатиялар- вирус сперматоциттерге немесе аналық жасушаға кіріп зақымдайды, ұрықтану болмайды, немесе хромосомды аберрацияларға әкеледі.

2. Бластопатиялар –РНН- жасушаның РНК- вирусқа алмасуы салдарынан тератомалар, хромосомды абберациялар.

3. Эмбриопатиялар – мүшелердің зақымдалуы, ақаулар

4. Фетопатиялар- ерте және кеш (5 айдан кейін зақымдау)-бөледі.

Осыған орай , егер ұрықтың зақымдалуы ағзаның барлық ішкі және сыртқы мүшелерінің қалыптасуы болатын- дамудың ерте кезеңдерінде болса(алғашқы 8 – 12 аптада):

• Ұрықтың өлуіне, түсіктің болуына, егер бұл жағдайлар орын алмаса, онда альтернативті және пролеферативті үрдістермен шартталған туа біткен ақаулары бар нәресте туылуына

• Құрсақішілік инфицирленумен шартталған ақаулары бар ұрық жүктіліктің кез келген кезеңінде өлуі мүмкін, тірі туылып, бірақ өмір сүруге қабілетсіз немесе тірі туылып өмір сүруге қабілетті болуына – әкеледі.

Барлығы туа біткен ақаудың сипатына байланысты!

Зақымдалу кеш кезеңдерде орын алса, ұрықтың мүшелерінде альтернативті-пролеферативтіге қоса инфильтративті үрдіс те қосылады.

Кеш кезеңдерде зақымдалу келесі ақауларға әкеледі, мысалы:

• Атриовентрикулярлы тесіктің тарылуына

• Жүрек клапандарының деформациясы мен хордаларға

• Мүшелер поликистозына

• Микр-және гидроцефалияға және т.б.

Яғни , инфицирлену эмбрионалды кезеңде(15-75 күн аралығында- эмбриопатиялар) орын алса, жиі өздігінен түсік тастауға немесе өлімге әкелетін ақаулармен туылу мүмкін . Қоздырғыштың ұрық ағзасына ерте феталды кезеңде(75-180 күн аралығында- ерте фетопатиялар) енуі, альтернативті компоненттің басымдылығымен өтетін инфекционды- қабынулық үрдістің дамуына әкеледі. Бұл кезде зақымдалған мүшелерге фиброзды- склерозды өзгерістер тән (шынайы емес ақаулар, өмір сүруге кедергі етпейтін). Қоздырғыштың ұрық ағзасына кеш феталды кезеңде(180-280 күн аралығында- кеш фетопатиялар) енуі, жеке мүше- жүйелерде қабынулық зақымдау(гепатит, кардит, менингит, менингоэнцефалит, хориоретинит, тромбоцитопенияға, анемияға әкелетін қан жасаушы мүшелердің зақымдалуы және т.б.) ретінде немесе жайылмалы түрде жүру мүмкін. Антенаталды зақымдалудың клиникасы туылған кезде көрінеді.

Интранаталды зақымдалу кезінде ҚІИ –ның манифистациясы өмірінің алғашқы апталарымен бірге, постнаталды кезеңде де жүруі мүмкін.

Жіктелуі мен клиникалық көрінісі.

МКБ-10-ға сәйкес ҚІИ-лар «Перинаталды кезеңде дамыған, жеке жағдайлар» XVI класстың «Перинаталды кезеңге тән инфекционды аурулар» атты Р35-39 блоктарында көрсетілген. Бұл кезде, Р36(нәрестенің бактериалды сепсисі), Р38(аздаған қанағышпен немесе қанаусыз өткен нәресте омфалиті), Р39( перинаталды кезеңге тән басқа аурулар)көрсетілген назологиялық түрлер ҚІИ ретінде , нәресте алғашқы 3 күнде ауырса көрсетіледі.

Перинаталды кезеңге тән инфекционды аурулар (Р35-Р39)

• P35 Туа біткен вирусты аурулар P35.0Туа біткен қызамық синдромы. P35.1 Туа біткен цитомегаловирусты инфекция. P35.2 Жай герпес вирусымен шақырылған, туа біткен инфекция, [Herpes simplex]. P35.3Туа біткен вирусты гепатит. P35.8 Басқа да туа біткен вирусты инфекциялар. P35.9 Анықталмаған туа біткен вирустыаурулар

• P36 Нәрестенің бактериалды сепсисі. P36.0В топты стрептококкпен шақырылған нәрестелер сепсисі. P36.1 Басқа және анықталмаған стрептококктармен шақырылған нәрестелер сепсисі P36.2 Алтын стафилококкпен шақырылған нәрестелер сепсисі [Staphylococcus aureus]. P36.3 Басқа және анықталмаған стафилококктаремен шақырылған нәрестелер сепсисі. P36.4 Ішек таяқшасымен шақырылған нәрестелер сепсисі [Escherichia coli]. P36.5 Анаэробты микроорганизмдермен шақырылған нәрестелер сепсисі P36.8 Басқа бактериалды агенттермен шақырылған нәрестелер сепсисі P36.9 Нәрестелердің анықталмаған бактериалды сепсисі

• P37 Басқа да туа біткен бактериалды және паразитарлы аурулар P37.0 Туа біткен туберкулез. P37.1 Туа біткен токсоплазмоз. P37.2 Неонаталды (диссеминирленген) листериоз. P37.3 Plasmodium falciparum-мен шақырылған туа біткен малярия P37.4 Басқа туа біткен малярия. P37.5 Нәресте кандидозы. P37.8 Басқа да анықталған туа біткен бактериалды және паразитарлы аурулар. P37.9 Басқа да анықталмаған туа біткен бактериалды және паразитарлы аурулар

• P38 Қанталаумен немесе қанамаған нәрестеомфалиті

• P39 Перинаталды кезеңге тән басқа аурулар P39.0 Неонаталды инфекционды мастит. P39.1 Нәрестелер конъюнктивит және дакриоциститі. P39.2 Басқа рубрикада қарастырылмаған, ұрықтың амниотикаішілік инфекция P39.3Зәр жолдарының неонаталды инфекциялары. P39.4 Тері жамылғысының неонаталды инфекциясы P39.8 Перинаталды кезеңге тән анықталған басқа инфекциялар. P39.9 Перинаталды кезеңге тән анықталмаған инфекциялар.

Перинаталды патологиясының құрылымының 17% ҚІИ құрайды.

Репродуктивті жоғалтулардың негізгі факторы болып- ҚІИ саналады:

• Өздігінен болған түсіктер

• Анте- және интранаталды өлім

• Туа біткен ақаулар

• Ерте постнаталды өлім

Әр түрлі этиолгиялы ҚІИ-ның клиникалық көрінісі көп жағдайларда ұқсас болады.

Ерте неонаталды кезеңдегі ҚІИ-ның клиникалық көрінісіне :

1. Құрсақ ішілік дамудың тежелуі

2. Шала туылу

3. Гепатоспленомегалия

4. Сарғаю

5. Экзантемалар

6. Тыныстық бұзылыстар

7. Жүрек-тамыр жеткіліксіздігі

8. Невродогиялық бұзылыстар

9. Тромбоцитопения

10. Туа біткен ақаулар

Туа біткен инфекциялардың арнайы клиникалық көрінісінің аз болғандығынан, ағылшын тіліндегі әдебиеттерде этиологиясы белгісіз ҚІИ –ды «TORCH-синдром» деп жалпы атайды, бұл ең жиі кездесетін туа біткен инфекциялардың латын атауларының бірінші әріптерінен тұратын сөз.

T --- токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis)

R — қызамық (Rubella)

С — цитомегалия (Cytomegalia)

Н — герпес (Herpes)

О — басқа инфекциялар (Оther)

Тік жолмен берілетін және құрсақішілік инфикционды-қабыну үрдістерінің дамуына әкелетін басқа инфекцияларға мерез, листериоз, вирусты гепатиттер, хламидиоз, ВИЧ-инфекция, микоплазмоз және т.б. жатады.

Жүкті әйелдердің TORCH-комплекспен (токсаплазмоз, қызамық, цитомегалия, герпес) инфицирленуі ерекше маңызды, себебі 40% жағдайында ұрықта туа біткен ақаулар дамуына әкеледі.

Ұрықтың геномына кірген ДНК –вирустар, оның дестабилизациясыңа әкеліп, хромосомды тұрақсыздық тән- жиі онкогенетикалық патологиясы бар нәресте туылуы мүмкін.

Құрсақішілік инфекцияларлың лабараторлы диагностикасы.

ЖТН мен өмірінің алғашқы айларындағы нәрестелердің зеріттеуінде, ауру қоздырғыштарын және оның геномын немесе антигендерін («тік»), иммунды жауаптың арнайы маркерлерін (диагностиканың «тік емес» әдісі ) анықтау керек.

Диагностиканың тік әдістеріне- классикалық микробиологиялық әдістерді жатқызады-вирусологиялық және бактериологиялық, сонымен бірге заманауи әдістерге- молекулярлы- биологиялық (полимеразды тізбек реакциясы(ПТР), ДНК- гибридизация) және иммунофлюоресценция жатады.

Диагностиканың тік емес әдістері, баланың қан сарысуындағы қоздырғыш антигендеріне қарсы антиденелерді анықтауға мүмкіндік береді. Соңғы жылдары иммуноферментті анализді (ИФА) жиі қолдануда. ЖТН мен өмірінің алғашқы айларындағы нәрестелердің серологиялық зеріттеуінің нақты нәтижесін алып, оларды дұрыс сараптау үшін белгілі бір ережелерді ұстану керек.

• Серологиялық зеріттеу қан преператтарын (плазма, иммуноглобулиндер және т.б. ) енгізер алдында жүргізілу керек.

• ЖТН мен өмірінің алғашқы айларындағы нәрестелердің серологиялық зеріттеуін анасының серологиялық зеріттеуімен бірлесіп (шығу тегі«анасыныкі» ме , әлде «өзінікі» екенін анықтау үшін) жүргізілу керек.

• Серологиялық зеріттеу «қосарланған сарысу» әдісімен 2-3 апта интервалмен жүргізілу керек. Бұл кезде бір әдіс түрін қолданып, бір зертханада жүргізілу керек. Егер бірінші серологиялық зеріттеуден соң қан препараттары(плазма, иммуноглобулиндер және т.б.) енгізілсе, екінші серологиялық зеріттеу-«қосарланған сарысу» әдісін жүргізілмейтінін ерекше атап өту керек.

• Серологиялық зеріттеудің нәтижесін бағалауды- иммунды жауаптың сипатының ерекшелігіне және фазасын ескеріп жүргізілу керек.

Сероконверсия (алғашқысында серонегативті пациентте арнайы антиденелердің пайда болуы немес динамикада антиденелер титрінің өсуі), инфекцияның алғашқы клиникалық көрінісінен кейін пайда болатынын ерекше атап кету керек.

Яғни , егер нәрестеде ҚІИ жайлы клиника-анамнездік мағұлматтар болса, онда ауруды верификациялау үшін тік және тік емес әдістер комплексін қолдану керек. Бұл кезде қоздырғыштың идентификациясын қол астында бар әдіспен жасай беруге болады. Соңғы жылдары қоздырғышты анықтау үшін ПТР жиі қолдануда. Ағзаның кез келген биологиялық ортасы (кіндік қаны, сілекей, зәр, трахея , ауыз-жұтқыншақ жұғындысы, , конъюнктива, уретра мазогы және т.б..). материал ретінде қолданылады. Егер ауру этиолгиясы вирусты агент болса, ҚІИ-ның белсенді кезеңінің көрсеткіші ретінде , қан мен ликврода (егер ОЖЖ зақымдалған болса) қоздырғышты табу болып есептеледі. Егер вирус геномын басқа биологиялық орталардың жасушаларында табылса, онда аурудың нақты кезеңін анықтау қиынға соғады.

Инфекционды үрдістің белсенділігін анықтау үшін , арнайы IgМ, IgG класты антиденелерді және олардың авидтілік деңгейін анықтайтын ИФА әдісімен серологиялық зеріттеуді жүргізу керек. Авидтілік- дегеніміз, антидене мен анигеннің(АД+АГ) бір-бірімен байланысу беріктілігі мен жылдамдығын сипаттайтын ұғым. Авидтілік антиденелердің функционалды белсенділігін көрсететін қосымша көрсеткіш. Инфекцияның жедел кезеңінде , бірінші арнайы IgМ-антиденелер, ал кешірек арнайы төмен авидті IgG-антиденелер түзіледі. Олар аурудың белсенді кезеңінің маркері болып есептеледі. Үрдістің жеделдігі басылған сайын IgG-антиденелер авидтілігі төмендейді, IgM синтезін толық алмастыратын , жоғары авидті антиденелер түзіледі. Инфекционды үрдістің жедел кезеңінің серологиялық маркері болып- IgM және томен авидті IgG болып есептеледі.

ҚІИ-ның диагностикасының маңызды критерийлері нәрестелердің кіндік қанындағы арнайы IgМ- ды табу болып есептеледі. Туа біткен инфекцияның активті кезеңін дәлелдейтін , төменавидті арнайы антидене IgG-ді және оның динамикадағы титрінің өсуін анықтау. Серологиялық зеріттеуді 2-3 аптадан соң қайтадан («қосарланған сарысу») өткізу керек. Бұл кезде анасынан алынған серологиялық зеріттеудің нәтижесімен салыстыру керек. Нәресте қанынан оқшауланып табылған IgG классты антиденелер , олардың авидтілік индексі анықталмаса және анасының титрімен салыстырылмаса ,алынған нәтижелер нақты емес, себебі ол анасының антиденелері де болу мүмкін (ұрық ағзасына трансплацентарлы жолмен өтеді). Олардың шығу тегін , тек анасы мен баласының арнайы IgG антиделерін салыстырып, білуге болады. Егер нәрестенің туылған кезіндегі арнайы IgG антиделердің саны анасыныкімен бірдей болып, ал қайтара алғанда олардың деңгейі төмендесе, ол антиденелер анасінікі болуының ықтималдығы жоғары.

Әрі қарай TORCH – комплексіне кіретін немес олармен жиі қосарланатын ҚІИ-ды олардың клиникасын, диагностикасын және емін жеке-жеке қарастырамыз.