Пальпация

Пальпаторное исследование больного с сердечно-сосудистым заболе­ванием не ограничивается ощупыванием области сердца. Ценные диаг­ностические сведения этот метод может дать также при исследовании места расположения крупных сосудов, состояния подкожной основы, температуры и влажности кожи и т. д. Пальпаторное исследование це­лесообразно проводить в следующей последовательности.

1.Пальпация области сердца. Различают два вида пульсирующих выпячиваний участка грудной клетки над областью сердца: а) верхушеч­ный толчок, обнаруживаемый на небольшом ограниченном участке и отражающий удары верхушки сердца о стенку грудной клетки во вре­мя каждой систолы; б) сердечный толчок — пальпаторно и визуально выявляемые колебания значительного участка грудной клетки в области сердца (а иногда и за ее пределами), отражающие механические воз­действия на стенку грудной клетки в момент каждой систолы не только верхушки, но и стенок желудочков.

Следует отметить, что при поражениях сердца в ряде случаев не уда­ется обнаружить ясной границы между верхушечным и сердечным толчками. Чтобы лучше ощущать толчки сердца, врачу необходимо по­ложить свою ладонь плашмя на область сердца. При этом желательно, чтобы основание кисти было обращено к грудине, а пальцы — к подмы­шечной ямке.

Имеет значение высота (сила) и ширина верхушечного толчка, а так­же локализация (смещение) по отношению к топографическим линиям. В норме положение (локализация) верхушечного толчка зависит от воз­раста ребенка, индивидуальных особенностей телосложения.

Пальпаторно обнаруживаемая сила верхушечного толчка в норме за­висит от толщины стенки грудной клетки: у детей с признаками ожи­рения толчок ослабленный, у детей худых — усиленный.

К причинам, вызывающим смещение верхушечного толчка, относятся:

а) положение тела ребенка; б) поражение сердца; в) экстракардиаль- ные патологические воздействия. В положении лежа на левом илн правом боку верхушечный толчок смещается в ту сторону, на которой ле­жит ребенок (более значительное смещение происходит в левую сто­рону).

Расширение и гипертрофия левого желудочка при пороках, артери­альной гипертензии и других заболеваниях являются причиной смеще­ния верхушечного толчка влево, а недостаточность клапанов аорты — смещения толчка вниз.

Декстрокардия (аномальное правостороннее расположение сердца справа) обусловливает перемещение сердечного толчка на правую по­ловину грудной клетки. Экстракардиальные факторы по-разному влияют на положение сердечного толчка: при высоком стоянии диафрагмы (ее релаксации, метеоризме, асците и т. д.) верхушечный толчок смещается вверх и немного влево, при низком стоянии (спланхноптозе, эмфиземе легких, астенической конституции и т. д.) верхушечный толчок смеща­ется вниз и несколько вправо.

Смещение толчка в больную сторону отмечается при пульмофиброзе с явлениями сморщивания легкого, в противоположную сторону — при экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе, пневмотораксе.

Высота величины верхушечного толчка определяется амплитудой ко­лебаний межреберных промежутков. При усилении и ускорении серд­цебиений, обширном прилегании поверхности сердца непосредственно к грудной клетке высота толчка увеличивается.

Одновременно с усилением колебаний грудной стенки в области серд­ца при пороках этого органа (и другой патологии) отмечается расши­рение зоны этих колебаний, т. е. речь уже идет о сердечном толчке.

Сердечный толчок может быть разлитым, распространяться на груди­ну, подмышечную ямку, надчревную область. При врожденных пороках сердца длительное усиление сердечного толчка вызывает деформацию грудной клетки в области сердца. Однако не исключается и обратное — влияние врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки на локализацию и выраженность сердечного толчка.

Величина верхушечного толчка явно слабеет (или толчок совсем не определяется) при перикардите, левостороннем экссудативном плеври­те, ожирении. В подобных случаях говорят о низком верхушечном толч­ке. Верхушечный толчок может быть и отрицательным, когда во время систолы участок грудной клетки на месте толчка не выпячивается, а втягивается (симптом Мекензи). Отрицательный верхушечный толчок характерен для слипчивого перикардита, при котором перикард сращи­вается с передней стенкой грудной клетки. Симптом Мекензи сочетается иногда с видимым некоторым западением участка грудной клетки в об­ласти сердца.

2.Важное диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мур­лыканья». Чтобы его обнаружить, необходимо положить руку плашмя на область сердца. Если симптом положительный, врач ощущает вибра­цию грудной стенки, напоминающую мурлыканье кошки.

Симптом «кошачьего мурлыканья», обнаруживаемый во время систо­лы, сопутствует аортальному пороку, стенозу легочной артерии и неза- ращению боталлова протока. Появление его во время диастолы харак­терно для митрального стеноза.

3.Пальпаторное исследование артериального пульса дает информа­цию о состоянии сердечно-сосудистой системы. Обычно пульс прощупы вается на лучевой артерии, хотя можно использовать и другие периферические артерии.

Характеристика пульса включает комплексную оценку следующих его свойств: а) частоты,

б) ритма), в) напряжения, г) наполнения, д) характера или формы, е) характера стенки артерий.

Таблица 5. Частота пулься у детей разного возраста (А.Ф.Тур, 1967)

Возраст	Пульс (частота) в 1 мин	Воз­раст		Пульс (часто­та) в 1 мин
Новорож­ денный	120-140	8	лет		80-85
6 мес	130—135	9	»		80—85
1 год	120—125	10	»		78-85
2 года	110—115	11	»		78—84
3 »	105—110	12	»		75—82
4 »	100—105	13	»		72—80
5 лет	98—100	И	»		72—78
6 » 7 »	90—95 85—90	15	»		70—76

Частоту пульса определяют у детей и подростков следующим образом. В связи с тем что у новорожденных и грудных детей частоту пульса на лучевой артерии определить трудно, так как он прощупывается плохо, а частота его велика, можно выслушивать удары сердца при помощи стетоскопа, сосчитывая их в течение 1 мин. Иногда у больного ребенка частота пульса достигает 180—220 в 1 мин, что затрудняет подсчет его обычным путем. В таких случаях рекомен­дуют подсчитывать пульс через один удар в течение 15 с, а затем полученный результат умножить на 8.

Пульс считают, когда ребенок находится в спокойном состоянии, можно во время сна. В состоянии возбуждения, крика считать пульс нецелесообразно. Частота пульса у детей разного возраста в норме приведена в табл. 5.

Из приведенных в табл. 5 данных видно, что частота пульса у здоро­вых детей зависит от их возраста: пульс тем чаще, чем меньше возраст ребенка. На частоту пульса ребенка оказывают влияние психоэмоцио­нальные факторы, физические нагрузки. С повышением температуры тела пульс учащается приблизительно на 10—15 на каждый градус при температуре тела выше 37 °С.

После умеренной физической нагрузки у здорового ребенка частота пульса через 2—3 мин возвращается к исходной (до нагрузки) вели­чине. При заболеваниях сердца и легких этого не происходит: пос­ле нагрузки частота пульса восстанавливается через 5—6 мин и более.

Для углубленной оценки состояния сердечно-сосудистой системы по данным частоты пульса прибегают к функциональным нагрузкам (см. ниже),

В норме частота пульса у девочек на 3—5 в 1 мин больше, чем у мальчиков (в период полового созревания эта разница повышается до 10—15 в 1 мин). Учитывая лабильность пульса у детей раннего воз­раста, отклонение его величины на 10—12 в 1 мин от нормы не счита­ется патологическим. Однако отклонение его на 15—20 в 1 мин и боль­ше по сравнению с возрастной нормой является признаком патологи­ческого процесса.

Замедление пульса в детском возрасте нередко отмечается при тя­желых формах гипотрофии, туберкулезном менингите, желтухе, брюш­ном тифе, дифтерийном, ревматическом и других миокардитах, в период выздоровления после скарлатины («скарлатинозный» пульс). Значи­тельное учащение пульса характерно для многих заболеваний у детей, особенно инфекционных.

Ритм пульса—важный показатель функционального состояния серд­ца. Он может быть правильным (регулярным) и неправильным (нере­гулярным). У здоровых детей возможна физиологическая, так называе­мая дыхательная, аритмия, когда частота сердца изменяется в зависи­мости от фазы дыхания: во время вдоха пульс учащается, во время выдоха — урежается.

Патологические формы аритмии бывают различного генеза: они мо­гут возникать как результат нарушения функции автоматизма, возбу­димости, проводимости, сократимости сердца, экстракарднальных воз­действий.

Точная оценка и анализ ритма сердца осуществляются при помощи электрокардиографии.

Однако ряд свойств пульса, имеющих существен­ное диагностическое значение, можно выявить и ощупыванием лучевой артерии.

К аритмиям, вызванным нарушением функции автоматизма сердца, относятся синусовая тахикардия и синусовая брадикардия, т. е. увели­чение или уменьшение числа исходящих из синусно-предсердного узла автоматических импульсов, а также дыхательная аритмия и патологи­ческие формы синусовой аритмии, возникающие вследствие поражения синусно-предсердного узла при остром миокардите.

К аритмиям, связанным с нарушением функции возбудимости сердца, относятся экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия.

Экстрасистолия характеризуется возникновением отдельных пульсовых волн (меньшей величины) раньше обычного времени и по­следующей удлиненной (компенсаторной) паузой. Экстрасистолы отра­жают преждевременные сокращения всего сердца или отдельных его частей.

Пароксизмальная тахикардия выражается в приступах резкого учащения сердечной деятельности. Этот вид аритмии, как и экстрасистолия, возникает при наличии патологического очага; иногда эти аритмии сочетаются. Частота сердечных сокращений при пароксиз­мальной тахикардии превышает нормальную в 2—3 раза.

Различные формы аритмий, вызываемых нарушением функции про­водимости сердца (сино-аурикулярная блокада, внутрипредсердная блокада и др.), выявляются обычно при помощи электрокардиографии.

Мерцательная аритмия характеризуется мерцанием пред­сердий, трепетанием предсердий или желудочков. При трепетании и мерцании желудочков пульс исчезает, тоны сердца не выслушиваются, однако при глубокой пальпации надчревной области можно ощутить червеобразные сокращения желудочков.

Альтернирующий пульс — результат нарушения функции со­кратимости сердца, характеризующийся чередованием больших и малых пульсовых волн. Наблюдается при резких поражениях миокарда.

Своеобразным нарушением ритма сердца является аллоритмия — рит­мичное выпадение каждого второго удара (бигеминия) или третьего удара (тригеминия). Пульсовые удары могут выпадать ритмично и че­рез большее число сердечных сокращений.

Парадоксальный пульс характеризуется резким урежением или исчезновением пульса при вдохе и учащением его в момент выдоха. Генез его различен: он выявляется при аномалиях грудной плеши наличии в ней рубцов и опухолей, во время приступов кашля при коклюше.

Напряжение пульса отражает внутриартериальное давление и определяется сопротивлением артерии нажиму давящего пальца. По напряжению различают твердый пульс (pulsus durus) и мягкий пульс (pulsus mollis).

Наполнение пульса является показателем наполнения пальпируемой артерии кровью во время систолы, общего объема кропи сердечно-сосудистой системе, перераспределения ее в организме, отражает максимальный и минимальный объем артерий. По наполнению различают полный пульс (pulsus plenus) и пустой пульс (pulsus vacuus).

Форма, или характер, пульса определяется особенностями подъема и падения давления внутри артерии, зависящими от скорости систолы левого желудочка и величины встречаемого сопротивления степени расширения капиллярной сети сосудов, состояния клашин сердца и уровня артериального давления.

По форме (характеру) различают скорый пульс (pulsus celer), медленный и вялый пульс (pulsus tardus et parous). При скором пульсе пульсовая волна быстро поднимается и опускается, при медленном медленно поднимается и медленно опускается. Скорый пульс наблюдается при недостаточности митральных клапанов, медленный при ' жении отверстия аорты.

Пальпаторно можно определить состояние гонуси м шечной оболочки артериального сосуда: при повышенном тонусе ар рия прощупывается как узкий и плотный тяж, что отмечается при пертонической болезни, нефрите и т. д.

4.Методом пальпации можно выявить «скрытые» сердечные отеки не обнаруживаемые визуально. Для этого необходимо осторожно ни вить мякотыо большого или среднего пальца па кожу в области лоды жек, стопы, внутренней поверхности голеней, крестца, снины, живота затем, отняв палец, внимательно осмотреть исследуемый участок. Визуальное обследование целесообразно дополнить легким прикосновением к участкам кожи, которые подвергались надавливанию пальцем. Это особенно необходимо в тех случаях, когда возникает сомпеиш наличии сердечных отеков или когда они слабо выражены.

5.Пальпация печени при заболеваниях сердечно-сосудистой спей необходима во всех случаях, так как этот орган очень рано реш нр на поражение сердца, и прежде всего на нарушение функции прпи желудочка. Обязательно указываются размеры прощупываемого отдела печени, ее консистенция, конфигурация края и т.д.