Энзимологическая Диагностика

Печень продуцирует большое число ферментов, поступающих непо­средственно в кровь. При поражениях печени количество одних фер­ментов в сыворотке крови понижается, а других — повышается. Меха­низмы этих нарушений изучены еще недостаточно, однако определение активности ряда энзимов крови имеет важное клиническое значение для диагностики заболеваний печени, оценки тяжести поражения этого орг4на, определения сроков клинического выздоровления ребенка.

Определение активности трансаминаз. Трансаминазы (а|линотрансферазы) относятся к важнейшим ферментам человеческого организма, продуцируются преимущественно в печени и катализируют процессы переаминирования, перенос аминогруппы от какой-либо ами­нокислоты к кетокислоте. В результате этого переноса образуются но­вая Уминокислота и новая кетокислота.

Процесс переаминирования был открыт А. Е. Браунштейном й М. Г. Крицманом (1937).

Наибольшее диагностическое значение имеет определение активности глутаминопировиноградной трансаминазы (ГПТ) и глутаминощавелево­уксусной трансаминазы (ГЩТ). Если ГЩТ содержится почти во всех тканях (но больше в печени и миокарде), то ГПТ в основном в печени. Поэтому определение ГПТ имеет особую диагностическую ценность.

Глутаминощавелевоуксусную трансферазу называют также аспарагинаминотрансферазой (АсАТ), а глутаминопировиноградную трансаминазу—аланинаминотрансферазой (АлАТ). Таким образом, АсАТ является синонимом ГЩТ, а АлАТ — синонимом ГПТ. ГПТ (АлАТ) катализирует реакцию переаминирования между аланином и а-кетоглутаровой кисло­той с образованием пировиноградной и глутаминовой кислот. ГЩТ (АсАТ) катализирует реакцию переаминирования между аспарагиновой кислотой и а-кетоглутаровой кислотой с образованием щавелевоуксус­ной и глутаминовой кислот. Обе эти реакции обратимы.

Активность трансаминаз в сыворотке крови здоровых детей равна: ГЩТ (АсАТ) у новорожденных—2—60 МЕ (5—120 ЕВ), у детей грудного возраста — 2—34 МЕ (5—70 ЕВ), у детей старше 1 года — 2— 20 МЕ (5—40 ЕВ); ГПТ (АлАТ) у новорожденных — 2—43 МЕ (5— 90 ЕВ), у детей грудного возраста — 2—19 МЕ (5—40 ЕВ), у детей старше 1 года — 2—17 МЕ (5—35 ЕВ).

Таким образом, в норме коэффициент АсАТ/АлАТ равен примерно 1. При остром паренхиматозном гепатите АлАТ увеличивается в 20—30, а иногда в 100 раз и более. Несколько меньше повышается активность АсАТ, поэтому коэффициент АсАТ/АлАТ меньше 1.

В процессе выздоровления ребенка активность трансаминаз уменьша­ется, а во время рецидива или обострения резко нарастает.

Хронический гепатит нередко сопровождается стойкой гиперфермен- темией. Активность трансаминаз увеличивается незначительно или со­храняется в норме при циррозе печени, механической и гемолитической желтухах, холецистите. Активность АлАТ повышается при остром пан­креатите, лейкозе, миодистрофии, повреждении мышц, а активность АсАТ — при застойной печени (на почве недостаточности кровообраще­ния), инфаркте миокарда.

Определение активности альдолаз. Альдолазы — груп­па ферментов, участвующих в процессах анаэробного расщепления углеводов. Лучше других изучены фруктозо-1,6-дифосфатальдолаза (в норме ее активность в сыворотке крови не превышает 5—6 ед/мл) и кетозо-1-фосфатальдолаза (в норме — 0—2 ед).

При вирусном гепатите уже в самом начале заболевания, и даже в инкубационый период, активность этих двух ферментов значительно уве­личивается, что имеет важное диагностическое значение. Активность альдолаз повышается во время обострения или рецидива паренхиматоз­ного гепатита. Гемолитическая желтуха не вызывает изменения актив­ности альдолаз. Несколько повышается активность этих ферментов при циррозе печени и обтурационной желтухе.

Активность альдолазы в плазме крови, выраженная в единицах СИ, составляет у новорожденных 0,6—12,2 ИЕ/л, в возрасте от 1 до 12 мес — 2,7—7,9 ЕИ/л, от 1 года до 14 лет — 0,6—6,6 ИЕ/л, у взрослых — 1,6—11,2 ИЕ/л (1 ИЕ/л — это активность фермента, катализирующего пре­вращение I мкмоль субстрата в 1 мин/л в стандартных условиях).

Определение активности лактатдегидрогсназы. Дегидрогеназа молочной кислоты, или лактатдегидрогеназа (ЛДГ), яв­ляется гликолитическим ферментом, который катализирует обратимую реакцию восстановления пировиноградной кислоты с участием НАДН₂ (никотинамидадениндинуклеотида) с образованием при этом молочной кислоты и НАД.

Для определения активности ЛДГ в сыворотке крови пользуются спектрофотометрическим методом: измеряют скорость убыли НАДН₂, которая прямо пропорциональна активности ЛДГ. В норме активность лактатдегидрогеназы равна (в единицах СИ): у новорожденных — 300— 500 ИЕ/л, в возрасте от 1 нед до 1 года — 200—400 ИЕ/л, от 1 года до 3 лет—150—280 ИЕ/л, у взрослых — 80—240 ИЕ/л.

При вирусном гепатите уже в начальный период заболевания актив­ность ЛДГ повышается, однако не столь значительно, как альдолаз и трансаминаз. Повышение активности ЛДГ отмечается также при токсическом

Таблица 34. Процентное соотношение изоферментов в сыворотке крови

у здоровых детей и у взрослых

(Ю. А. Юрков, В. В. Алатыриев, 1965)

Группа обследованных	ЛДГ1	ЛДГ2	ЛДГ3	ЛДГ4	ЛДГ5
	М±m	М±m	М±m	М±m	М±m
Новорожденные	26,9 ± 0,6	39,2 ± 0,9	22,1 ±0,6	7,9 ± 0,5	3,9±0,3
Дети в возрасте 7-14 лет	40,4±0,6	41,3 ±0,6	11,6 ±0,6	4,6 ±0,2	2,5 ± 0,2
Взрослые	40,4± 1,7	42,6 ± 1,3	10,9 ± 1,0	3,6 ± 0,4	2,5 ± 0,2

гепатите, обострении хронического гепатита, обтурационной жел­тухе. Диагностическое значение определения активности ЛДГ значи­тельно повышается при исследовании изоферментов лактатдегидрогеназы.

Определение изоферментов л а к т а т д е г и д р о г е п а з ы. В связи с обнаружением изоферментов ЛДГ, содержащихся в разных тканях и органах человека/значительно расширились возможности орта- носпецифической диагностики заболеваний печени. В организме человека содержатся 5 изоферментов ЛДГ: ЛДГ₁ ЛДГ₂, ЛДГ₃, ЛДГ₄ ЛДГ₅ (расположеныв порядке уменьшения электрофоретической подвиж­ности).

Изоферменты ЛДГ определяют методом электрофореза на агаре по Юркову и Алатырцеву (метод основан на участии изоферментов ЛДГ в окислении молочной кислоты до пировиноградной при взаимодействии с окисленной формой НАД). Процентное соотношение изоферментов рассчитывают по площадям, полученным от каждой фракции. Нормаль­ные величины изоэнзимов ЛДГ представлены в табл. 34.

В острый период вирусного гепатита резко увеличивается уровень ЛДГ& (в 5—20 раз), а тажке ЛДГ₃ и ЛДГ₄. Вообще все заболевания печени сопровождаются увеличением ЛДГ₅.

В период реконвалесценции содержание ЛДГ₅ и других фракцийнор­мализуется, а в период обострения или рецидива гепатита содержание ЛДГ₅ увеличивается. Наиболее высокий уровень ЛДГ₅ отмечается при обострении холециститов и ангнохолитов.

Определение активности сорбитдегидрогеназы. Сорбитдегидрогеназа (СДГ), органоспецифический фермент гёечени, со­держится почти исключительно в этом органе и при нарушении клеточ­ных мембран появляется в крови (в норме этот фермент в сыворотке крови почти отсутствует). СДГ является катализатором реакции (обра­тимой) превращения фруктозы с участием НАДН₂ в сорбит (активность фермента измеряют по понижению уровня НАДН₂ за единицу времени). Активность СДГ при вирусном гепатите повышается, при циррозе пече­ни и обтурационной желтухе остается в норме. Активность СДГ в нор­ме равна 0—8 ИЕ/л.

Определение активности глутаматдегидрогена- з ы. Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ)—оксидоредуктаза (НАД-зависи- мая) катализирует реакцию окисления Ь-глутамата в а-кетоглгоконат. При вирусном гепатите, циррозах печени и обтурационной желтух? активность ГлДГ увеличивается, при билиарном и постнекротическом циррозе печени — резко увеличивается. Диагностическое значение имеет величина коэффициента ГлДГ/ОДГ: при паренхиматозной желтухе он выше 0,5, при механической — ниже 0,5.

Определение активности лейцинами и опептидазы. Лейцинаминопептидаза (ЛАП) — фермент, имеющийся во многих орга­нах. Активность ЛАП, повышающаяся преимущественно при паренхи­матозном гепатите, является одним из чувствительных и специфических критериев диагностики внутрипеченочных желтух, в том числе в ранней стадии.

В норме в сыворотке крови активность ЛАП равна (в единицах СИ): у новорожденных — 22—31 ИЕ/л, от 1 нед до 1 года — 15—31 ИЕ/л, от 1 года до 3 лет—12—29 ИЕ/л, у взрослых — 11—35 ИЕ/л.

Определение активности щелочной фосфатазы. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) увеличивается при многих забо­леваниях, в том числе при поражении печени и желчных путей. В сыво­ротке крови здоровых людей активность щелочной фосфатазы равна (в единицах СИ); у новорожденных — 59 ИЕ/л, в 1—2 мес — 40— 156 ИЕ/л, в 3—5 мес —34—162 ИЕ/л, в 6—11 мес —34—140 ИЕ/л, в 1 год—14 лет—28—138 ИЕ/л, у взрослых—15—69 ИЕ/л.

Активность ЩФ суммируется из 5 основных изоэнзимов. Из них ЩФ1 образуется из гепатоцитов, а ЩФ5 — из эпителия желчных канальцев. Поэтому тщательное изучение фракций ЩФ может иметь практическое зпачение в оценке поражений печени и желчевыводящнх путей.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Рентгенологическое

Исследование

Для исследования печени применяют рентгеноскопию и рентгеногра­фию (обзорную, прицельную, послойную) с использованием при необ­ходимости искусственного пневмоперитонеума. Просвечивание позволя­ет получить представление не только о размерах, форме и положении печени, но и о смещаемости этого органа при дыхании.

Рентгенография печени наиболее информативна при вертикальном по­ложении больного в прямой и боковых проекциях, а также в положе­нии лежа на правом и левом боку (при исследовании консистенции и пластичности печени).

Искусственное контрастирование печени при помощи перитонеума (вводят воздух, кислород или углекислоту) дает возможность лучше изучить состояние верхней поверхности (при вертикальном положении больного тела) и боковых контуров печени (при положении на левом боку).

Пневмоперитонеум — это серьезное оперативное вмешательство, и к нему прибегают лишь в тех случаях, когда невозможно правильно по­ставить диагноз с помощью других методов. При необходимости для исследования сосудов портальной системы применяют вазорентгеногра­фию с введением контрастного вещества в сосуды воротной вены во время лапаротомии (прямая портография) или через пупочную вену (внебрюшинная портогепатография).