Аускультация легких

Аускультация легких у детей и подростков требует от врача большой тщательности и внимательности, знания определенных технических при­емов и правил, сущность которых состоит в следующем.

1.Выслушивать легкие ребенка можно: а) непосредственно ухом, прикладываясь им прямо к коже или через тонкую ткань; б) обыкно­венным стетоскопом (деревянным или пластмассовым); в) биаурикуляр­ным стетоскопом или стетофонендоскопом (с резиновыми или другими гибкими трубками).

В педиатрической практике наиболее широко применяется биаурику­лярный стетоскоп с раструбом (звуковой воронкой) из пластмассы или дерева. Перед аускультацией раструб стетоскопа следует хорошо согреть, зажимая его в ладони чисто вымытой руки или путем трения о шерстяную или нную ткань.

2. Раструб стетоскопа или фонендоскопа необходимо прикладывать к телу на мягкие ткани, на межреберья (но не ставить на ребра, на лопатку). Не рекомендуется сильно надавливать раструбом на тело больного. Твердый стетоскоп во время выслушивания должен распола­гаться перпендикулярно к поверхности тела.

3.Порядок мест выслушивания легких такой же, как при сравни­тельной перкуссии. Легкие выслушиваются на симметричных местах, поочередно то на одной, то на другой стороне, с тщательным сопостав­лением результатов аускультации (обычно в одном месте достаточно выслушать 2—3 дыхательных движения).

Начинают аускультацию с верхушек легких, затем выслушивают пе­реднюю поверхность груди (при опущенных руках пациента), боковые отделы—от подмышечных ямок книзу (при запрокинутых на голову руках), заднюю поверхность — над лопатками, в межлопаточной об­ласти, под лопатками (больной стоит или сидит со скрещенными на животе руками, поддерживая их кистями за локти).

Важно уметь сравнивать участки с патологическими изменениями в легких со здоровыми участками (если, разумеется, нет тотального по­ражения обоих легких), максимально мобилизуя свое внимание, сосре­доточенно прислушиваясь к возникающим звукам.

4.Положение врача по отношению к больному во время аускульта­ции такое же, как при перкуссии. Выслушивать легкие наиболее удоб­но, если ребенок находится в стоячем или сидячем положении. Если же больной находится в тяжелом состоянии, его приходится исследовать в положении лежа. Однако при этом надо стремиться выслушать па­циента спереди, с боков и сзади. При невозможности произвести аускультацию грудной клетки со стороны спины у крайнв тяжелого больного врач вынужден ограничиться выслушиванием легких только спереди и с боков (допустимо выслушивать легкие у лежащего паци­ента, подводя стетоскоп под его спину, если конечно, позволяет состоя­ние больного).

5.В процессе аускультации необходимо обращать внимание на вид дыхания, на соотношение дыхательных шумов с фазами вдоха и вы­доха, как дышит больной (через нос или рот), оценить глубину респи­раторных движений.

6.При выслушивании легких можно воспринимать три вида само­произвольно возникающих звуков; а) дыхательные шумы; б) побочные шумы (хрипы); в) шум трения плевры. Кроме того, имеется возмож­ность выслушивать голос пациента во время громкой или шепотной речи.

Дыхательные шумы хорошо выслушиваются, если ребенок глубоко дышит через нос, а хрипы отчетливее определяются с помощью аускуль­тации при дыхании через рот. Поэтому во время аускультации ребен­ку предлагают дышать вначале через нос, а затем с открытым ртом. В некоторых случаях для лучшего выслушивания хрипов больному предлагают покашлять, после чего тотчас прикладывают стетоскоп к груди, и побочные шумы выявляются отчетливее.

Если ребенок дышит поверхностно и аускультативные шумы про­слушиваются слабо, пациента просят дышать глубже. Чтобы заставить маленького ребенка сделать глубокие вдохи и выслушать в эти момен­ты легкие, допустимо воспользоваться такими приемами: а) на корот­кое время зажать нос ребенка; б) слегка надавить пальцем на тра­хею; в) осторожно пощекотать. Крик ребенка не является абсолютной помехой для аускультации: во время глубоких вдохов при крике мож­но выявить характер дыхательных шумов и хрипов, определить голо­совое дрожание. Однако наиболее ценные аускультативные данные можно получить при спокойном, ровном и глубоком дыхании паци­ента.

7.Следует .учитывать вбзмсшность возникновения побочных звуков, связанных с техникой выолуйшвания. Такие звуки могут появляться в результате действия следующих факторов: а) трения звуковой ворон­ки стетоскопу о кожи неплотного прилегания звуковой воронки к телу, тогда, звуки начинают проникать со стороны, через образую­щуюся щель прикосновения резиновых трубок стетоскопа друг к другу, а также к телу или к одежде; г) трения одежды о кожу ре­бенка вблизи места выслушивания.

8.Во время аускультации должна соблюдаться полная тишина в по­мещении, в котором обследуется больной. Врачу, выслушивающему пациента, следует воздержаться от разговора с ребенком и окружаю­щими лицами.

Везикулярное дыхание — основной дыхательный шум, вы­слушиваемый у здоровых детей. Частота диапазона — 180—355 Гц. Вы­слушивается на протяжении всего вдоха как мягкий шум (ослабевает до неслышимого вначале выдоха). Возникает вследствие колебания стенок альвеол и воздуха в них при вдохе. Громкое везикулярное ды­хание характерно для детей раннего и дошкольного возраста: его на­зывают пуэрильным (детским). Пуэрильное дыхание объясняется узо­стью бронхов, малой длиной трахеи, усиленной проводимостью стенок грудной клетки у детей.

Жесткое дыхание — резкое усиление везикулярного дыхания, громкий дыхательный шум, выслушиваемый в фазе вдоха и выдоха. Возникает в результате сужения просвета бронхов, при уплотнении их стенок на почве инфильтрации или склероза. Отмечается при острых и хронических бронхитах, очаговой пневмонии, локальном или пери- бронхиальном пневмосклерозе. Жесткое дыхание может сопровождаться дополнительными изменениями тембра («шероховатым», дребезжащим шумом) из-за неравномерности просвета бронха по его длине.

Ослабленное физиологическое дыхание — уменьшен­ная звучность везикулярного дыхания при поверхностных экскурсиях грудной клетки и диафрагмы у здоровых детей во время сна, при из­быточном развитии подкожного жирового слоя.

Ослабленное патологическое дыхание — значительно ослабленное везикулярное дыхание, обнаруживаемое над частью лег­кого или над всей его поверхностью при различных заболеваниях: ате­лектазах, эмфиземе и отеке легких, экссудативном и слипчивом плев­ритах, плевральных швартах, пневмотораксе, опухоли, пульмофиброзе. Дыхание ослабляется также при метеоризме, асците, поражении нервов и мышц грудной клетки, переломе ребер.

Бронхиальное дыхание—громкий шум высокого тембра, выслушиваемый на протяжении вдоха и всей фазы выдоха (при коле­бании воздуха частотой 500—1000 Гц). Этот аускультативный признак обнаруживается в норме и патологии. Нормальное бронхиальное дыха­ние слышно на шее над гортанью и трахеей, над областью крупных бронхов (над рукояткой грудины спереди, а сзади — рядом с остистым отростком VII шейного позвонка и в межлопаточном пространстве вблизи III—IV грудных позвонков).

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается над участка­ми легочной ткани, которые хорошо проводят шумы высокой частоты. Это бывает в двух случаях: а) при уплотнении легочной ткани, когда сохраняется проходимость бронхов (крупозная или крупноочаговая пневмония, туберкулезная или другая массивная инфильтрация); б) при наличии в легочной ткани полостей, связанных с крупным бронхом {крупные бронхоэктатические полости, каверны и др.). Во втором слу­чае дыхание усиливается за счет резонанса в крупных полостях, по­этому его называют также амфорическим дыханием. Если проходи­мость бронха нарушена (например, при ателектазе), бронхиальное ды­хание отсутствует.

Крепитация (от лат. сгерНиз — треск). Характерной особенно- сгью этого патологического шума (с диапазоном частот 710—1400 Гц) является множественное потрескивание в конце вдоха. Шум напоми­нает хруст пучка волос, разминаемых пальцами вблизи уха. Крепита­ция похожа на влажные звучные мелкопузырчатые хрипы, однако в огличие от последних возникает только на высоте вдоха в увлаж­ненных альвеолах в момент их расширения. Крепитация является до­казательством наличия в альвеолах экссудата или транссудата. После кашля этот аускультативный феномен не исчезает, не изменяется его интенсивность.

Крепитация типична для крупозпой пневмонии в фазе образования и рассасывания экссудата. Выслушивается нередко при очаговых пнев­мониях, ателектазе, отеке легких, застое в них, иногда при эмфиземе.

Влажные мелко пузырчатые хрипы могут быть звучны­ми (частотный диапазон 710—1400 Гц) и незвучными (частотный диа­пазон 180—355 Гц). Выслушиваются на вдохе и меньше на выдохе и напоминают звуки, возникающие при лопапии пузырьков в стакане с газированной водой. Образуются они при наличии в просвете мелких бронхов, бронхиол и альвеол экссудата или транссудата. Вдыхаемый и выдыхаемый воздух прорывает жидкость в просвете мелких дыха­тельных путей, вспенивает ее, а появляющиеся при этом пузырьки лопаются и воспринимаются при аускультации как мелкопузырчатыё влажные хрипы. Если одновременно окружающая паренхима легкого уплотнена и усиливает проведение звука, влажные хрипы воспринима­ются как звучные.

Звучность хрипов может быть связана и с резонансом, возникающим при наличии вблизи расположенной полости. После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшаться или увеличи­ваться. Данный аускультативный признак отмечается у детей при оча­говой пневмонии, бронхитах, броихиолитах, застое крови в малом кру­ге кровообращения.

Влажные среднепузырчатые хрипы образуются при на­личии жидкости в бронхах среднего калибра или в мелких полостях. Могут быть звучными (частотный диапазон — 355—710 Гц) и незвуч­ными (частотный диапазон— 180—355 Гц). Напоминают звуки, возни­кающие при лопании пузырьков, если вдувать воздух через тонкую со­ломинку в воду. Обнаруживаются при бронхитах, бронхопневмонии, застойных явлениях в малом круге кровообращения.

К данной категории хрипов относятся так называемые трескучие хри­пы, возникающие при диффузном легочном фиброзе, очаговом пневмо­склерозе вследствие разлипания сплющенных ацинусов.

Влажные крупнопузырчатые хрипы возникают при на­личии жидкости (экссудата, транссудата, мокроты, слизи, гноя) в круп­ных бронхах, трахее или в больших патологических полостях, сообщаю­щихся с бронхом. Напоминают лопанье пузырьков воздуха, если про­дувать воду через трубочку из камыша или через крупную соломинку (частотный диапазон— 180—355 Гц). Выслушиваются при крупных бронхоэктазах, абсцессах, туберкулезных кавернах, отеке легких.

Сухие гудящие и жужжащие хрипы связаны с наруше­нием проходимости бронхов крупного (гудящие хрипы) или среднего (жужжащие хрипы) калибра. Проходимость бронхов чаще нарушается у детей из-за набухания слизистой оболочки бронха, наличия в про­свете вязкой слизи, которая может в виде нитей перекидываться от одной стенки бронха к другой, образуя перемычки. Сухие хрипы обра­зуются в результате вихреподобных движений и круговорота струи воздуха, проходящей через участки сужения просвета бронхов, а также колебаний нитей слизи. Выслушиваются в фазе вдоха и выдоха (более закономерно во время выдоха), могут быть единичными и рассеянны­ми на всем протяжении легких.

После форсированного дыхания или кашля количество и локализа­ция хрипов нередко изменяются, иногда они даже на некоторое время исчезают. Гудящие хрипы (частотный диапазон— 180—355 Гц) имеют низкий тембр, поэтому их называют «басовыми». Жужжащие хрипы (частотный диапазон — до 710 Гц) более громкие, высокие, поэтому их называют «музыкальными». Их можно слышать на расстоянии. Как гудящие, так и жужжащие хрипы выслушиваются при острых и хро­нических бронхитах, бронхиальной астме, бронхопневмонии, отравлени­ях фосфорорганическими соединениями.

Сухие свистящие хрипы возникают в результате нарушения проходимости мелких бронхов и бронхиол (частотный диапазон 355— 710 Гц), характеризуются музыкальностью, с тембром «писка», «свис­та», выслушиваются на вдохе и, будучи продолжительными, на выдохе.В процессе выслушивания легких количество и тембр их могут изме­няться.

Сухие свистящие хрипы выслушиваются при: а) бронхиальной астме (спазм бронхиол, аллергический отек их); б) бронхите (накопление в просвете мелких бронхов вязкого секрета, утолщение воспаленной сли­зистой оболочки бронхов); в) бронхиолите (нарушение проходимости мелких бронхов из-за отторжения участков слизистой оболочки); г) бронхопневмонии (причины нарушения проходимости бронхов те же, что при бронхите).

Шум трения плевры выслушивается при патологические изме­нениях поверхности плевральных листков (их утолщение, неровности, шероховатость, сухость).

Этот аускультативный признак характерен для начальной фазы ост­рого серозного плеврита, фиброза, туберкулеза и метастатического об­семенения плевры при злокачественных новообразованиях. Характер шума трения плевры различен: напоминает шелест бумаги, трение шел­ка, скрип кожи, хруст снега, царапание. Шум обычно довольно гром­кий (частотный диапазон — 710—1400 Гц). Однако у детей он можег быть едва уловимым и поэтому требует от врача значительного слу­хового сосредоточения.

Шум трения плевры часто сочетается с болевыми ощущениями, вы­слушивается в фазах вдоха и выдоха, носит поверхностный и чаще локальный характер (хотя может обнаруживаться иногда и на значи­тельном протяжении); для него типичны изменчивость (то появляется, то исчезает) и прерывистость звука.

Наиболее часто шум трения плевры выслушивается в местах макси­мальной экскурсии легких: в нижнебоковых отделах грудной клетки по средней подмышечной линии.

Чтобы отличить шум трения плевры от хрипов, следует учитывать, что шум трения плевры усиливается при давлении стетоскопом на грудную клетку, дыхании больного в положении наклона в здоровую сторону. Выраженность хрипов при этом не изменяется. Есть и спе­циальный прием для разграничения шума 'трения плевры и хрипов: закрыв рот и зажав нос, больной втягивает и выпячивает живот. Хри­пы при этом прекращаются, а шум трения плевры сохраняется.

Бронхофония— выслушивание голоса больного при произношении им слов возможно более низким голосом. В акустическом отношении это г аускультативный признак аналогичен голосовому дрожанию, которое исследуется методом пальпации.

У здорового ребенка разговорная речь при аускультации грудной клетки выслушивается в виде неопределенного гудящего звука. При усилении бронхофонии можно различить отдельные слова, выслушивае­мые звуки приобретают металлический или амфорический оттенок. Уси­ление бронхофонии отмечается при инфильтративном уплотнении легоч­ной ткани пневмонического, туберкулезного и другого происхождения, компрессионном ателектазе, образовании бронхоэктатических полостей, каверн, крупных абсцессов.

При обтурационном ателектазе, экссудативном плеврите, гидрото­раксе, гемотораксе, закрытом пневмотораксе бронхофония ослабляется. Более чувствительным методом определения очагов уплотнения в ле­гочной ткани является выслушивание шепотной речи. В норме шепот выслушивается лишь в тех местах грудной клетки, на которых опреде­ляется нормальное бронхиальное дыхание — на грудине и в межлопаточном пространстве.

В патологических условиях шепотная речь выслушивается в виде неясных звуков и в других участках грудной клетки, над очагами уплотнения даже небольших размеров. Преимущество шепотной речи в целях аскультации легких состоит и в том, что этот метод можно ис­пользовать даже у детей и подростков с очень тяжелыми заболева­ниями.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ

ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Спирография

Объективная регистрация легочных объемов и вентиляционных пока­зателей при помощи спирографа — один из самых точных и ценных методов исследования функции внешнего дыхания у детей в норме и патологии.

Для спирографии в настоящее время используются аппараты с за­крытым контуром, т. е. на некоторое время дыхание ребенка осущест­вляется в пределах замкнутой системы. Для исследования новорожден­ных используется специальный спчрограф «Педитест», для детей пер­вых двух лет жизни — спирометр С-1 с горизонтальным колоколом, для детей в возрасте 2—5 лет — спирограф СГ-2М, а для детей школь­ного возраста — спирограф СГ-1 или СГ-2М.

Спирография проводится обычно утром (натощак), в состоянии пол­ного физического и психического покоя. С помощью спирографии можно исследовать большое число вентиляционных показателей, определить основной обмен, выявить степень кислородного голодания организма.

Для оценки состояния внешнего дыхания методом спирографии чаще используются следующие показатели: ритм дыхания, частота дыхания (ЧД), объем дыхания (ОД), минутный объем дыхания (МОД), резерв­ный объем вдоха (РОвыд), резервный объем выдоха (РО„ыд), жизнен­ная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), максимальная вентиляция легких (МВЛ), остаточный объем (ОО), функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ), объем аль­веолярной вентиляции (АВ), минутное потребление кислорода (ПО₂), коэффициент использования кислорода в легких (КИ0₂).

Полученные абсолютные цифры приводят к так называемым долж­ным величинам, рассчитанным с учетом возраста, пола и физического развития (роста, массы тела). Для соизмеримости изучаемых показа­телей их приводят к стандартным альвеолярным условиям по системе ВТРS (температура 37 °С, окружающее атмосферное давление, полнее насыщение водяными парами) или к стандартным физическим усло­виям по системе SТРД (температура О °С, давление 760 мм рт. ст., от­сутствие водяных паров).

Путем перерасчета объемные величины из системы SТРД можно перевести в систему ВТРS; для этого необходимо величины систеиы ЗТРД умножить на поправочный коэффициент 1,21 или увеличить на 22,2%. В настоящее время объемные величины обычно приводят к си­стеме ВТРS, а величины поглощения кислорода и выделения углекис­лоты к системе SТРД.

Чтобы точно определить объем, частоту и минутный объем дыхания, необходимо записывать спокойное дыхание на спирографе в течение 3—5 мин.

Метод спирографии применяется для исследования функции внешне­го дыхания (легочных объемов и вентиляционных показателей) при многих острых, затяжных и хронических заболеваниях бронхолегочной системы у детей, врожденных и наследственных пневмопатиях, в кли­нике торакальной детской хирургии, в детской эндокринологии (для определения основного обмена).

По данным Н. А. Шалкова (1952), в норме у детей величины ОД н заходятся в прямой зависимости от возраста: чем старше ребенок, тем больше ОД. Вместе с тем у здоровых детей отмечается обратная зависимость ОД от ЧД: при учащении дыхания уменьшается ОД и на­оборот. Кратковременное и умеренное уменьшение ОД не отражается на легочном газообмене у здоровых детей, ибо компенсируется учаще­нней дыхания.

Абсолютные величины МВЛ, так же, как ЖЕЛ, у здоровых детей находятся в прямой, а относительные величины (на 1 кг массы тела, на 1 м² поверхности тела) в обратной зависимости от возраста. На величины МВЛ и ЖЕЛ в норме влияет развитие мышц (систематиче­ские занятия спортом), форма грудной клетки, состояние внутренних органов и другие факторы.

Нормальные величины спирографических показателей у детей приве­дены в ряде монографий и справочных пособий (Н. А. Шалков, 1952; Т. Д. Кузнецова и Н. Б. Назарова, 1976, и др.).

При клинической оценке результатов исследования легочных объемов и вентиляционных показателей методом спирографии необходимо учи­тывать следующие данные.

1.У больных с дыхательной недостаточностью регистрируются явные признаки нарушения ритма и частоты дыхания, повышается минутный объем дыхания (МОД), что расценивается как компенсаторная реак­ция организма. При прогрессировании легочной недостаточности МОД нередко нарастает. Уменьшение МОД в сочетании с поверхностным ды­ханием рассматривается как признак альвеолярной гиповентиляции, что нередко регистрируется при токсических формах пневмонии у детей раннего возраста.

2.При диффузных поражениях легких и других заболеваниях, про­текающих с симптомами дыхательной недостаточности, резко понижа­ются ЖЕЛ и ее компоненты — ДО, РО_вд, РО_выд. Эти патологические признаки наиболее выражены в тех случаях, когда ограничивается эла­стическая растяжимость легких, уменьшается их дыхательная поверх­ность. Особенно резко ЖЕЛ понижается при таких патологических процессах, которые механически ограничивают способность легких рас­правляться— при экссудативном плеврите, пневмотораксе, деформации грудной клетки, асците, диффузном пневмосклерозе, наличии шварт я г. д.

3.У больных с нарушением бронхиальной проходимости ЖЕЛ может не изменяться, но снижается обычно ФЖЕЛ, поэтому этот спирографический критерий в сочетании с данными пневмотахометрии следует использовать при оценке функции внешнего дыхания у больных с обструктивными явлениями.

4.Уменьшение величины МВЛ может отражать понижение резерв­ных возможностей дыхательной мускулатуры, ограничение растяжимо­сти легких, повышение сопротивления воздушному потоку. Поэтому МВЛ используют как один из важных критериев изменения механики дыхания.

5.По данным И. С. Ширяевой (1977), в детской пульмонологии для диагностики форм вентиляционной недостаточности (рестриктивной, обструктивной, смешанной) важное значение имеет выявление снижения общей емкости легких (характерно для рестриктивного процесса) и увеличения остаточного объема легких (характерно для обструктивных нарушений).

Проба Тиффно. Данная проба дает представление о состоянии проходимости воздухоносных путей и применяется при заболеваниях, сопровождающихся гиповентиляцией на почве сужения просвета трахеи и бронхов

Проба Тиффно — это определение объема воздуха, который выдыхает больной за единицу времени в момент максимального выдоха после предельно глубокого вдоха. При этом количество экспирированного воз­духа изображается графически и выражается в процентах к жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Проба Тиффно выполняется с помощью спи­рографа, при ускоренном движении ленты последнего (не менее 10 мм/с), что позволяет сделать развернутую запись форсированного вдоха и выдоха. Предварительно на спирографе определяется ЖЕЛ по общепринятой методике.

Здоровые дети в возрасте 6—16 лет выдыхают следующее количество воздуха от объема ЖЕЛ: за 0,25 с — 30—35 %, за 0,5 с — 70—75 %, за 1 с — 75—100 %, за 2 с — 87—100 %, за 3 с —93—100 % (Т. Д. Куз­нецова, 1976).

При сужении просвета дыхательных путей, а также при грубых из­менениях эластичности легких, ослаблении мощности дыхательных мышц показатели пробы Тиффно снижаются. У больных со значительным на­рушением бронхиальной проходимости, кроме снижения показателей пневмотахометрии, уменьшается разница между выдохом и вдохом, а мощность вдоха нередко превалирует над мощностью выдоха. Значи­тельно снижена проба Тиффно при эмфиземе легких.