Исследование нарушений координации движений

Нормальная координация движений осуществляется за счет согласо­ванной деятельности коры большого мозга, мозжечка, вестибулярного аппарата, проводников глубокой мышечной чувствительности. Ведущим органом координации движений является мозжечок, который вместе с тем регулирует мышечный тонус (при поражении мозжечка возникает гипотония). Для исследования поражений мозжечка используют сле­дующие пробы.

1.Поза Ромберга: больному предлагают стоять со сдвинутыми нос­ками и пятками ног и опущенными руками. При поражении мозжечка отмечается покачивание туловища, которое усиливается, если: а) ис­следуемый протягивает руки вперед; б) закрывает глаза; в) ставит одну ногу впереди другой (в одну линию); г) стоит на одной ноге; д) стоит на пальцах. При грубых нарушениях статики больной не мо­жет стоять даже с широко расставленными ногами.

2.Пальце-носовая проба: больному предлагают отвести в сторону ру­ку, а затем дотронуться указательным пальцем к кончику носа (про­бу проводят поочередно правой и левой рукой с открытыми, а затем с закрытыми глазами). На стороне поражения отмечается промахивание,

3.Пяточно-коленная проба: больному предлагают пяткой одной ноги скользить вниз по голени от колена до стопы другой ноги, затем вверх до колена. При поражении мозжечка пятка соскакивает с колена и большеберцовой кости на стороне поражения.

4.Проба на мимопопадание: по просьбе врача больной должен по­пасть пальцем вытянутой руки в неподвижный палец врача (пробу выполняют с открытыми и закрытыми глазами в горизонтальной и вертикальной плоскостях). На стороне поражения наблюдается прома- хквание.

5.Проба на дисметрию: больного просят взять какой-либо предмет, а затем положить его на место. При положительной пробе больной де­лает несоразмерные резкие движения.

6.Диадохокинез: больному предлагают вытянуть руки с растопы­ренными пальцами и произвести в быстром темпе противоположные (супинаторные и пронационные) движения. При поражении мозжечка движения неловкие, размашистые (более выраженные на стороне по­ражения).

7.Походка: чтобы изучить походку, больному предлагают пройти по одной линии вперед и назад, а также в стороны (фланговая походка). При поражении мозжечка отмечаются признаки «пьяной походки-»: больной ходит, широко расставляя ноги, шатаясь в разные стороны. Резко нарушена и фланговая походка.

8.Ицтепционный тремор: в конце целенаправленного движения на­блюдается дрожание руки или ноги, усиливающееся по мере прибли­жения к цели.

9.Речь: при повторении слов и фраз, трудных для произношения, от­мечаются признаки скандированной речи (толчкообразной, замедленной, растянутой).

10.Тонус мышц при поражениях мозжечка обычно понижен. В кли­нической практике, кроме мозжечковой атаксии, наблюдаются рас­стройства координации движений коркового и вестибулярного проис­хождения. Для оценки их у детей применяются в основном описанные выше пробы.

Исследование нервной системы новорожденного

Нервная система новорожденного отличается незрелостью и повы­шенной истощаемостыо, поэтому у него резко выражены признаки охранительного торможения: большую часть суток он спит. Анализа­торы (рецепторная и проводниковая часть) у новорожденного разви­ты хорошо, однако корковая часть их еще функционирует не полностью, поэтому условные рефлексы вырабатываются не у всех одинаково.

По данным 3. И. Коларовой-Бирюковой и В. Д. Быкова (1970), в первые 8—10 дней жизни у ребенка вырабатываются такие условные рефлексы: пищевой (на время кормления и звук), дыхательный, мига­тельный, двигательно-оборонительный, на 3—4-й неделе — слуховой ре­флекс на звук и установочно-ориентировочный на голос.

Н.И. Касаткин (1948) установил, что на 8—10-н день жизни ребе­нок начинает поворачивать голову, открывать рот, при прикладывании к груди — делать сосательные и глотательные движения.

Движения глаз у новорожденного вначале не согласованы, в неко­торых случаях отмечается временное косоглазие. В конце первого ме­сяца ребенок может кратковременно сосредоточиться на движущемся предмете, однако без содружественного движения головы. Бинокуляр­ное зрение отсутствует. При ярком свете ребенок зажмуривается.

Доказано, что в возрасте около недели новорожденные способны различать два сложных раздражителя — один квадрат и такого же размера шахматную доску из 25 квадратов. Имеются данные о готов­ности органа зрения младенца реагировать на цвет и форму пред­метов.

У ребенка развита чувствительность кожи и слизистых оболочек; он смыкает глаза в ответ на прикосновение к векам или конъюнктиве, тя­нется к носу при раздражении слизистой оболочки носа, например, мягкой кисточкой. Новорожденный реагирует на тепло и холод: тепло его успокаивает (например, гигиеническая ванна), холод возбуждает (начинает кричать, дрожать).

Младенец может элементарно различать звуки по силе, высоте и продолжительности. Источники звуков (камертон, свисток и др.) вызы­вают у доношенного ребенка двигательную реакцию удовольствия или оборонительного характера (если звук сильный), при этом изменяется характер дыхания.

На первом месяце жизни у ребенка заметны проявления вкусовых ощущений. Так, он явно недоволен, когда ему дают горькое или кис­лое, перестает сосать, отворачивает головку, кричит. И, наоборот, сладкое сосет с видимым удовольствием.

Имеются наблюдения, свидетельствующие о наличии у младенцев обоняния: они не берут грудь, если ее смазать пахучей жидкостью, при сильном запахе в помещении у них нарушается сон.

Итак, новорожденный готов к восприятию многообразных раздражи­телей внешней среды — слуховых, зрительных, тактильных, вкусовых, обонятельных, температурных, болевых. В первые дни после рождения ребенок сохраняет позу, характерную для внутриутробного периода: руки и ноги согнуты во всех суставах, руки приведены к туловищу, ноги несколько разведены, пальцы сжаты в кулачок. Отмечаются спон­танные движения (генерализованные), усиливающиеся в условиях дис­комфорта (охлаждение, голод, болевые и механические раздражения кожи и др.). Мышечный тонус повышен, преобладает флексорная ги­пертония мышц. Значительная гипотония мышц и отсутствие спонтан­ных движений рассматриваются как патологические явления.

Исследование рефлексов новорожденного. Для оценки состояния нервной системы, двигательной активности новорожденного прежде всего исследуют безусловные рефлексы. Многие рефлексы у детей первых 3 мес жизни, и особенно у новорожденных, обусловлены незре­лостью нервной системы и называются примитивными. Они физиоло­гичны, носят временный характер и в последующем исчезают.

При исследовании безусловных рефлексов у новорожденного тща­тельно учитывают: наличие или отсутствие рефлекторной реакции, ла­тентный период (время появления с момента нанесения раздражения), выраженность (полноту, силу), быстроту угасания рефлекса.

Л. О. Бадалян (1975) делит безусловные рефлексы у здоровых до­ношенных новорожденных и грудных детей на две группы: а) сегментарные двигательные автоматизмы (оральные и спинальные рефлексы); б) иадсегментарные позотонические автоматизмы (миелэнцефальные и мезэнцефальные). Важнейшие физиологические рефлексы новорожден­ного следующие.

1.Сосательный рефлекс: в ответ на раздражение губ соском мате­ринской груди, соской-пустышкой, кусочком бумаги или ваты возни­кают ритмичные сосательные движения.

2.Хоботковый рефлекс: после легкого удара по губам пальцем или неврологическим молоточком сокращается круговая мышца рта, губы вытягиваются «хоботком».

3.Поисковый рефлекс Куссмауля (поиск материнской груди): раз­дражение в области губ (прикосновение, поглаживание) вызывает ори­ентировочно-пищевую реакцию — открывание рта, искривление губ, по­ворот головы в сторону раздражителя.

4.Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина): при давлении на ла­дони обеих рук новорожденный открывает рот, иногда эта реакция со­провождается закрыванием или открыванием глаз, сгибанием головы.

5.Назо-лабиальный рефлекс: в ответ на перкуссию неврологическим молоточком в области носа сокращается круговая мышца рта.

6.Глотательный рефлекс: при раздражении корня языка или твердо­го нёба гладким предметом появляются глотательные движения.

7.Рефлекс мигания: при освещении глаз ярким светом новорожден­ный начинает мигать.

8.Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы вызывают прикосно­вением ватки к роговице или конъюнктиве. Закрываются глаза. Конъ­юнктивальный рефлекс непостоянный.

9.Рефлекс кукольных глаз: поворот головы ребенка в сторону вы­зывает движение глаз в противоположном направлении, а при опуска­нии головы глазные яблоки подымаются вверх; Диагностическое значе­ние данного рефлекса невелико.

10.Рефлекс «заходящего солнца»: при быстрой перемене тела ново­рожденного из горизонтального положения в вертикальное обнажает­ся широкая полоска склеры из-за опускания глазных яблок вниз (при этом они несколько сходятся к носу). Отмечается чаще у недоношен­ных новорожденных, реже у доношенных (в 3—5 %).

11.Хватательный рефлекс: при давлении на ладони ребенок захва­тывает предмет, которым наносится раздражение. Бывает, что ребенок настолько сильно обхватывает пальцы исследователя, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинзона).

12.Рефлекс ответа пальцев: раздражение сжатой в кулачок кисти со стороны мизинца (по краю кисти) приводит к разгибанию пальцев, расходящихся веером.

13.Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных: в вер­тикальном положении (на весу) ребенок сгибает ноги во всех суста­вах; поставленный на опору, он выпрямляется и на полусогнутых но­гах стоит. Некоторый наклон туловища вперед в таком положении вызывает у него признаки автоматической походки, т. е. шаговые дви­жения.

14.Рефлекс Таланта: в ответ на штриховое раздражение кожи вбли­зи позвоночника туловище изгибается в сторону раздражения, а нога на этой стороне нередко разгибается в суставах. Перед тем как вызвать рефлекс, надо положить ребенка грудью на руку исследователя в наклонном положении, близком к вертикальному.

15.Рефлекс Переза: исследователь скользит пальцами (слегка надав­ливая) по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчи­ка к шее. В ответ на это раздражение ребенок издает громкий крик, выгибает туловище (лордоз), сгибает верхние и нижние конечности. Иногда реакция сопровождается мочеиспусканием и дефекацией.

16.Рефлекс Моро (рефлекс объятия): реакция в виде отведения рук в стороны, а затем сведения их на груди в ответ на быстрый подъем лежащего на спине младенца, поколачивание по грудине, сотрясение основания, на котором лежит ребенок, и др.

17.Тонический шейный асимметричный рефлекс (рефлекс Магнуса— Клейна): при повороте головы лежащего на спине ребенка разгибание конечностей с той стороны, куда повернута голова, и сгибание конеч­ностей с противоположной стороны.

18.Тонический симметричный шейный рефлекс: сгибание в суставах верхних конечностей, меньше — нижних при наклоне головы, разгиба­ние конечностей — при выпрямлении головы.

19.Тонические лабиринтные рефлексы: повышение тонуса мышц- флексоров конечностей в положении новорожденного на животе, мышц- экстензеров — в положении на спине.

20.Лабиринтный установочный рефлекс (рефлекс Ландау): кратко­временное удерживание головы по средней линии в положении лежа на животе к концу периода новорожденно.

21.Рефлекс Брудзинского (затылочный): наклон головы до сопри­косновения подбородка с поверхностью груди вызывает сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. Этот рефлекс является призна­ком незрелости пирамидных путей.

22.Рефлекс Кернига: затрудненное разгибание голеней у лежащего на спине с согнутыми в тазобедренных суставах под прямым углом ногами ребенка.

При тяжелых поражениях центральной и периферической нервной системы многие из описанных выше рефлексов ослабляются или вовсе не вызываются.

При обследовании нервной системы новорожденного нужно придер­живаться следующих рекомендаций.

1.Осматривать ребенка нужно в обнаженном виде при температуре воздуха в помещении не ниже 22—23 °С, недоношенных — на пеленаль- ном столике с обогревом (при температуре 25—26 °С). Тело ребенка, особенно его лицо, должно быть хорошо освещено.

2.Если ребенок проявляет беспокойство, кричит, обследование целе­сообразно перенести на другое время. При неврологическом обследо­вании тщательно изучают позу ребенка, положение головы, позвоноч­ника, конечностей, их движения, мимику лица, движения глаз, дыха­ние и т. д.

3.В связи с повышенной ранимостью организма младенца при из­учении мышечного тонуса, движений конечностей и других частей тела, сухожильных и прочих рефлексов необходима предельная осторож­ность.

4.Во время неврологического обследования необходимо строго соблюдать гигиенические правила.

5.Ценность информации, полученной при исследовании нервной си­стемы новорожденного, значительно повышается при повторном, а при необходимости и многократном исследовании.

6.Двигательная деятельность новорожденного исследуется в разных положениях (на спине, животе, в вертикальном положении).