Методы объективного клинического исследования Осмотр

При исследовании пищеварительной системы диагностическое значе­ние имеют общий осмотр, осмотр губ, полости рта и глотки, зубов, тщательное визуальное обследование области живота и заднего прохо­да. Процедура осмотра полости рта с применением шпателя больному неприятна, поэтому ее проводят в последнюю очередь.

Общий осмотр позволяет выявить степень развития подкожной осно­вы, которая резко изменяется пр» истощении или ожирении ребенка, состояние кожи и видимых слизистых оболочек, их окраску, положение больного и выражение его лица при боли в животе, другие признаки, сопутствующие заболеваниям пищеварительной системы.

Губы рта. При осмотре губ обращают внимание на их форму, ве­личину, состояние слизистой оболочки и кожи.

В детском возрасте возможны различные пороки развития губ, преж­де всего расщелины — от небольшой выемки у красной каймы до боль­шого дефекта, при котором расщелина верхней губы сообщается с полостью носа. Такой порок затрудняет акт сосания, а иногда делает его невозможным. При отсутствии срастания срединного носового от­ростка с боковыми возникает так называемая заячья губа. Могут быть и другие аномалии, в частности уголщение или укорочение верхней учдечки.

Во время осмотра губ обращают внимание на их окраску, степень влажности, целостность слизистой оболочки. Одним из признаков гипо­витаминоза В₂ у детей являются трещины в углах рта с краснотой вокруг (заеды). На видимых участках слизистой оболочки губ можно иногда заметить молочницу (при кандидозе), герпес и язвочки (при вирусной инфекции), пузыри (при красной волчанке) и другие па­тологические элементы. У детей и подростков можно обнаружить опу­холевые поражения губ: гемангиому, лимфангиому, папиллому, кера- тоакантому и др.

Полость рта. При поражении слизистой оболочки щек, десен, твер­дого ,и мягкого нёба, миндалин изменяется их окраска (гиперемия, иктеричность, синюшность, бледность), появляются отечность, влаж­ность, сухость, эрозии, язвочки, рубцы, налеты, участки некроза, кро­воизлияния и другие симптомы.

Десны могут быть разрыхленными, гиперемированными, отечными, кровоточащими, с признаками альвеолярной пиореи, молочницы и дру­гими патологическими проявлениями.

Для осмотра ребенок должен широко открыть рот и высунуть язык. Пели ребенок маленький, язык осматривают с помощью шпателя. Надо осмотреть не только верхнюю поверхность языка, но и боковые и ниж­нюю части. Цвет языка может изменяться: например, при скарлатине к концу первой недели заболевания он становится малиновым, при тяжелых проявлениях гипоксии — цианотичным, при анемии — бледно- розовым.

На слизистой оболочке твердого и мягкого нёба можно обнаружить желтуху (раньше, чем на коже). При уменьшении секреции слюнных желез (при дизентерии и других заболеваниях) отмечается повышен­ная сухость языка.

Обложенность языка (белые или коричневые налеты) характерны для воспалительных заболеваний желудка и кишок. Этот признак нередко сочетается с дурным запахом изо рта и значительным понижением ап­петита. Отмечают, полностью или частично обложен язык, есть ли на­леты по краям. Если на языке имеются трещины, ссадины, изъязвле­ния, указывают их локализацию, величину, форму, число.

Поверхностные изъязвления языка и слизистой рта называют афта­ми. При экссудативном диатезе поверхность языка напоминает геогра­фическую карту («географический язык»), при гиперплазии сосочков языка — приобретает шероховатость («кошачий язык»), при атрофии сосочков — становится гладкой («лакированный» язык), ярко-красного цвета.

Такое состояние языка возможно при атрофии слизистой оболочки пищеварительной системы, тяжелых формах полигиповитаминоза, ане­мии Аддисона—Бирмера. Ряд заболеваний (акромегалия, микседема, кретинизм, опухоли языка) сопровождаются макроглоссией, т. е. значительным увеличением размеров языка, отчего он становится ма­лоподвижным, а кончик его иногда высовывается изо рта.

При осмотре твердого нёба обращают внимание на его форму (так называемое готическое, высокое нёбо характерно для многих наслед­ственных поражений костной системы), симметричность свода, целост­ность его (нет ли отверстий, щелей или других врожденных дефектов).

Надо тщательно осмотреть и мягкое нёбо: насколько оно подвижно, нет ли гиперемии, отечности его, не спаян ли язычок с окружающими тканями, нет ли на слизистой оболочке петехий или элементов молоч­ницы.

Чтобы хорошо осмотреть миндалины и заднюю стенку глотки, не­обходимо осторожно, но уверенно отдавить шпателем среднюю треть языка книзу (при умеренно вытянутом языке); надавливание шпате­лем на корень языка может вызвать рвотную реакцию.

Полость рта и глотку лучше осматривать при дневном рассеянном освещении, в случае необходимости — при свете электрической лампы на гибком штативе.

Зев сверху ограничен мягким нёбом, с боков — нёбными дужками, сиизу — корнем языка. Часто встречающееся выражение «гиперемия зева» является неправильным, так как пространство не может иметь какой-либо окраски. Правильнее описывать результаты осмотра мяг­кого нёба и нёбных дужек (передних и задних), а также расположен­ных между ними миндалин.

Осматривая миндалины, нужно обращать внимание на их форму и величину, состояние поверхности, консистенцию, цвет слизистой обо­лочки, наличие рубцов, гнойных пробок в криптах, налетов (отметить их локализацию и распространенность, легко или с трудом они отде­ляются от подлежащих тканей).

Здоровые миндалины по цвету не отличаются от окружающей их слизистой оболочки, не выступают из-за дужек, имеют гладкую по­верхность, одинаковы по величине.

При осмотре полости рта обращают внимание на внешний вид зу­бов, их целость, окраску, количество (с учетом времени и последо­вательности прорезывания), размещение (правильное, неправильное). Если у ребенка обнаружен кариес, указывают, какие зубы им пораже­ны, какова степень разрушения молочных и постоянных зубов.

Для врожденного сифилиса характерны гетчинсоновы зубы с полу­лунной выемкой и поперечными бороздками на свободном крае верх­них резцов. Зубы дри этом размещены редко. Различные деформации зубов, деструкция их характерны для остеопатий наследственного происхождения.

При осмотре глотки оценивают поверхность ее слизистой оболочки (сухая, гладкая, «лакированная», зернистая, бугристая, разрыхленная, отечная), отмечают, нет ли эрозий, изъязвлений глоточных покровов, налетов на них (слизистых, гнойных или др.), обращают внимание на цвет слизистой оболочки (гиперемия, цианоз, бледность).

Осмотр позволяет в определенной мере судить о заболеваниях круп­ных слюнных желез, в частности об изменениях их величины при во­спалительных, опухолевых и других процессах, о состоянии выводных протоков этих желез, которые открываются крохотными устьями на слизистой оболочке рта и вокруг которых появляются краснота и отеч­ность, если протоки воспаляются.

Осмотр живота больного ребенка целесообразно производить в раз­ном положении его тела — стоя, лежа на спине и на боку. Увеличе­ние живота у детей может быть связано с заболеваниями пищевари­тельной, сердечно-сосудистой систем, почек, с резким увеличением печени и селезенки, ожирением, значительной гипотонией брюшных мышц.

При патологии пищеварительной системы, особенно у детей ранне­го возраста, легко и быстро развивается метеоризм, отчего размеры живота равномерно увеличиваются, кожа выглядит натянутой.

В случае значительного увеличения печени или селезенки определя­ется неравномерное увеличение живота — выпячивание брюшной стен­ки с одной стороны, отчего живот становится асимметричным. Во вре­мя осмотра живота обращают внимание на состояние пупка и скла­док. При метеоризме и асците пупок выпячен из-за растяжения пу­почного кольца и повышения внутрибрюшного давления, а складок на коже живота нет, так как она растянута. У детей с ожирением уве­личение размеров живота сочетается с втяжением пупка и наличием видимых жировых складок живота.

Увеличение размеров желудка при аэрофагии, пилороспазме и пило- ростенозе позволяет видеть контуры данного органа через истончен­ную брюшную стенку грудного ребенка. При этом наблюдается ло­кальное выпячивание в надчревной области и несколько ниже. Расши­рение живота с боков при сочетании метеоризма с гипотонией брюш­ных мышц создает впечатление «лягушачьего» живота.

При внимательном осмотре живота можно обнаружить изменения окраски, пигментацию, «мраморность» кожи, венозную сеть при растя­жении передней брюшной стенки, признаки грыжи (пупочной, белой линии живота, боковой стенки, паховой).

Если у больного возникают препятствия для нормального продвиже­ния содержимого желудка и кишок (при пилоростенозе, непроходимо­сти кишок), нередко видна перистальтика этих органов, симптом «пе­сочных часов» (при пилоростенозе).

При воспалительных процессах в органах пищеварения (особенно с вовлечением в процесс брюшины) можно без труда заметить отста­вание одной стороны брюшной стенки в акте дыхания, ограничение или отсутствие дыхательных экскурсий надчревной области или дру­гих участков живота.

При заболеваниях кишок, и прежде всего при кишечных инфекциях, совершенно необходим осмотр заднепроходной области. Так, при ди­зентерии, да и других тяжелых воспалительных процессах в области толстой кишки, можно визуально констатировать симптом зияния зад­него прохода в связи с резким понижением тонуса наружного сфинк­тера. Трещины заднего прохода чаще располагаются на задней стенке прямой кишки, имеют треугольную форму дефекта слизистой оболочки.

При зуде заднего прохода в связи глистной инвазией (острицы), проктитом, дефектами ухода можно видеть следы расчесов, гиперемию, при сфинктерите и проктите — гиперемию и отечность слизистой обо­лочки прямой кишки в области заднего прохода, при парапроктите — свищи вблизи заднего прохода, через которые выделяется гной.

Осмотр промежности позволяет обнаружить выпадение прямой киш­ки, кондиломы (бородавчатые разрастания слизистой оболочки заднего прохода вирусного происхождения; в этих случаях необходимо исклю­чить сифилис и гонорею), геморрой (гиперплазию кавернозных вен ди­стального отдела прямой кишки), папиллит (воспаление и гипертро­фию анальных сосочков при повышенной их травматизации на почве запоров, в связи с парапроктитом).

У новорожденных при осмотре области заднего прохода можно вы­явить различные аномалии (полную или частичную атрезию заднего прохода, эктопию заднего прохода), а также симптомы повреждения сфинктера и прямой кишки, вызванные родовым актом и акушерской помощью.