Клиническое исследование Общий осмотр

При заболеваниях билиарной системы, протекающих с нарушением проходимости желчевыделительных путей, отмечается желтушное окра­шивание кожи, а иногда склер и слизйстых оболочек. Такие же явления наблюдаются и в тех случаях, когда холепатия осложняется гепатитом или наоборот.

Особо выражена желтуха при врожденной атрезии желчевыделитель­ных путей (внутрипеченочной и внепеченочной), псевдоатрезии (заку­порке сгущенной желчью), желчнокаменной болезни, сдавлении наруж­ных желчевыделительных путей рубцами, опухолями, гиперплазирован- ными лимфатическими узлами и т. д.

Механическим нарушением проходимости желчевыделительных путей обусловлено не только желтушное окрашивание кожи (в шафрановый, бронзовый, ярко-желтый цвет), но и появление кожного зуда, отчего при осмотре можно видеть следы расчесов. У некоторых больных на коже и слизистых оболочках появляются геморрагии. При грубых нару­шениях холестеринового обмена наблюдаются ксантомы и ксантелазмы.

Для больных холециститом (острым и особенно хроническим) харак­терны бледность кожи, синева вокруг глаз. Легкое желтушное окраши­вание кожи можно заметить при обострениях хронических гепатохоле- циститов и ангиохолециститов.

Длительное течение заболевания желчевыделительных путей нередко приводит к исхуданию ребенка, что легко обнаружить во время общего осмотра. Воспаление желчного пузыря, протекающее с раздражением прилежащего участка брюшины, является причиной рефлекторного со­кращения правой прямой мышцы живота. Поэтому при осмотре живота можно заметить резкое ограничение участия правой половины живота в акте дыхания (защитная реакция). В поздних стадиях врожденной атрезии желчевыделительных путей из-за значительного нарастания массы печени и асцита резко увеличивается живот. На коже живота видна расширенная венозная сеть.

При значительном увеличении размеров желчного пузыря в области правого подреберья можно заметить округлое выбухание, синхронно смещающееся во время вдоха и выдоха (симптом Курвуазье).

Во время приступов боли, обусловленной спазмом мышц желчного пузыря и протоков, ребенок беспокоен, возбужден, иногда принимает вынужденное положение на правом боку с согнутыми ногами; лицо больного искажено, красное или бледное, покрыто каплями пота, на глазах — слезы. По мере стихания боли в животе ребенок успокаива­ется, выражение его лица становится обычным.

210

Пальпация

Во время пальпации области желчного пузыря (правого подреберья) положение больного и врача должно быть таким же, как при пальпации печени. Поверхностным ощупыванием живота при холециститах и хо- лангитах, как правило, определяется напряжение мышц брюшного прес­са в области правого подреберья, максимальная болезненность в так называемой пузырной точке (месте пересечения наружного края правой прямой мышцы с реберной дугой).

Для выявления болевых реакций больного холециститом на механи­ческие раздражения, создаваемые надавливанием или легким поколачи- ванием в области желчного пузыря или чувствительных зон Захарь­ина—Геда, предложено несколько приемов (симптомов).

Симптом Захарьина: указательным или средним пальцем врач осторожно надавливает на пузырную точку (или поколачивает по ней пальцем), что вызывает у больного ощущение резкой болезненности и соответствующую ей реакцию.

Симптом Мерфи: врач осторожно вводит большой палец пра­вой руки под правую реберную дугу на месте пересечения ее с наруж­ным краем прямой мышцы и просит больного сделать глубокий вдох (остальные пальцы правой руки врача располагаются по краю ребер­ной дуги). Во время вдоха возникает болезненное ощущение, и вдох, начавшись, рефлекторно прекращается.

Симптом Образцова — Кера: врач вводит кисть правой руки в правое подреберье, вызывая у пациента сильную боль, особенно на вдохе.

Симптом Яновера: средний палец правой руки (а также ука­зательный и безымянный) врач погружает на уровне пупка и надавли­вает вниз и влево. При воспалении желчного пузыря возникает ощуще­ние боли вблизи пупка.

Симптом Ляховицкого: при слабом надавливании пальцем на конец или край мечевидного отростка ребенок испытывает боль.

Симптом Глинчикова: при сравнительной толчкообразной пальпации возникает напряжение брюшной стенки в области правого подреберья.

Симптом Грекова — Ортнера: при осторожном поколачи- вании ребром кисти по реберной дуге справа возникает боль.

Симптом Раздольекого — Лепи не: при поколачивании молоточком или мякотью пальца в области желчного пузыря появляет­ся локальная болезненность.

Френикус-феномен (феномен Георгиевского — Мюсси): при надавливании между ножками правой грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы появляется боль над ключицей, в области плеча или в правом подреберье.

При самой поверхностной пальпации у детей, больных холециститом, можно отметить зоны гиперальгезии (Захарьина—Геда) с локализацией в области правого подреберья, в девятом—одиннадцатом межреберьях справа, под углом лопатки с этой же стороны.

Методом глубокой пальпации по Образцову—Стражеско можно опре­делить размеры, консистенцию и смещаемость желчного пузыря в тех случаях, когда он значительно увеличен (в норме желчный пузырь прощупать не удается). Используется при этом следующий прием: врач устанавливает согнутые пальцы правой руки под краем печени (у на­ружного края правой прямой мышцы), если увеличена печень, или со­ответственно под краем реберной дуги, если печень не выступает ниже из-под него. Затем пальцы во время выдоха погружают в глубь живота и просят больного сделать глубокий вдох, не изменяя положения паль­пирующей кисти. В момент вдоха увеличенный желчный пузырь опуска­ется вниз и обходит осязающую поверхность пальцев врача, который получает при этом представление о размерах и степени плотности органа.