4.1.2. Клинические типы

До недавнего времени в отечественной психиатрии в отношении расстройств личности (психопатий) наиболее часто использовалась классификация О.В. Кербикова. В настоящее время в связи с переходом на современную классификацию психических расстройств выделяют следующие клинические варианты расстройств личности.

• Истерическое расстройство личности. Важными признаками истерической личности являются склонность к самодраматизации, стремление испытывать сильные эмоции, а также эгоцентрический подход к личным взаимоотношениям.

Для данной личности характерны театральность, преувеличенное выражение эмоций, внушаемость, самодраматизация, неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении, лабильность и поверхностность эмоций, чрезмерная озабоченность физической привлекательностью, постоянное стремление к возбуждённости, при которой пациент находится в центре внимания.

Человек подаёт себя как более значимую персону, чем есть на самом деле, он как будто постоянно разыгрывает какую-то роль, не будучи в состоянии быть самим собой. Наблюдается потребность в постоянном внимании со стороны окружающих.

• Шизоидное расстройство личности. При этом типе личностного расстройства человек обращён в себя и скорее склонен погружаться в фантазии, чем предпринимать действия. Он эмоционально холоден и держится особняком от других людей. Отсутствуют эмоциональная теплота и взаимопонимание.

Данному типу расстройства свойственны эмоциональная холодность, отчуждённая или уплощённая аффективность, неспособность проявлять тёплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев, почти неизменное предпочтение уединённой деятельности; заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условностям, незначительный интерес к сексуальным контактам (принимая во внимание возраст), мало что доставляет удовольствие или вообще ничего, повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией (рефлексия), отсутствие близких друзей или доверительных связей и желания иметь такие связи, слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику.

Такие люди производят впечатление бесстрастных, отчуждённых и лишённых чувства юмора. Они кажутся неспособными к выражению привязанности или нежности. Их мало заботит мнение других людей. Их интересы и увлечения связаны с уединением и чаще носят теоретический, чем практический характер.

• Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности. У человека с ананкастным типом личности чрезмерно выражены стремление к точности, пунктуальности. Один из самых заметных признаков – недостаточная приспособляемость к новым ситуациям. Перемены выводят такого человека из состояния душевного равновесия, он предпочитает ничем не нарушаемый, раз и навсегда заведённый порядок. Данному типу расстройства свойственны всепоглощающее стремление к совершенству (перфекционизм). Ещё одна выделяющаяся черта характера – нерешительность. Людям трудно взвесить преимущества и недостатки новых ситуаций и сделать соответствующие выводы, решение постоянно откладывается, они часто просят совета. Присутствует страх совершить ошибку, после принятия решения – беспокойство о том, как бы выбор не оказался ошибочным. Для данного расстройства характерны озабоченность деталями, стремление к совершенству, повышенная педантичность, склонность к сомнениям и осторожности, неадекватная озабоченность продуктивностью и скрупулезность, ригидность, упрямство, чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности.

• Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности. При этом типе личностного расстройства человек находится в состоянии постоянной тревоги. Человек некомфортно чувствует себя в коллективе, беспокоясь о возможном неодобрении и критическом отношении со стороны других участников компании. Такие люди с насторожённостью воспринимают всё новое, очень предусмотрительны в контактах с людьми. Близких друзей немного, хотя они и жаждут социальных контактов, которых, впрочем, не в состоянии долго поддерживать. Основными диагностическими признаками расстройства являются повышенная озабоченность критикой в свой адрес, постоянное чувство напряжённости и тяжёлые предчувствия, боязнь неприятия со стороны окружающих, ущербность жизненного уклада из-за потребности в личной безопасности, уклонение от профессиональной или социальной деятельности.

• Эмоционально-неустойчивое расстройство личности бывает двух типов.

• Импульсивный тип. Люди с этим типом расстройства личности не способны в должной мере контролировать свои эмоции и подвержены внезапным вспышкам гнева. Такие взрывы не всегда ограничиваются словами и часто сопряжены с физическим насилием. В отличие от людей с диссоциальным типом личности, которые тоже демонстрируют вспышки неконтролируемого гнева, представители данной группы эмоционально-неустойчивого расстройства не имеют других трудностей в общении с окружающими. Для них характерны импульсивные действия без учёта возможных последствий, неустойчивое настроение, минимальная способность к планированию; они легко провоцируются, вспышки гнева часто приводят к насилию.

• Пограничное расстройство личности. Люди с пограничным расстройством личности тяжелы и утомительны в общении с людьми; их психика и профессиональная деятельность отличаются постоянной нестабильностью. В отношениях с другими людьми они бросаются из одной крайности в другую, переходя от идеализации к обесцениванию. Им свойственны импульсивность и саморазрушительные привычки: злоупотребление лекарствами, чрезмерные траты, приступы обжорства, беспорядочные половые связи. Эти люди испытывают внезапные, но интенсивные перепады настроения, частые взрывы злобы. Могут наблюдаться суицидальные жесты (угрозы или попытки) и самоповреждающее поведение. У пограничных больных часто встречаются тревожные и аффективные расстройства, которые могут осложняться злоупотреблением наркотиками. Характерно постоянное нарушение идентификации, проявляющееся неуверенностью в самооценке, образе самого себя, постановке долговременных целей (выборе карьеры), сексуальной ориентации. Ощущение пустоты и скуки, ужас быть покинутым.

• Диссоциалъное расстройство личности. Основная особенность этих личностей – недоразвитие этики, нравственных чувств, крайняя эгоцентричность, грубое несоответствие поведения социальным нормам, склонность к жестокости. Такие личности бессердечны и равнодушны к чувствам других, склонны обвинять окружающих и выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему человека к конфликту с обществом. Такие люди неспособны устанавливать отношения преданности и любви, склонны к импульсивным действиям, чувство вины отсутствует. Неспособны извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания. Низкая толерантность к фрустрациям и низкий порог разряда агрессии.

• Параноидное расстройство личности. Параноидные личности характеризуются подозрительностью и недоверием к людям в целом. Действия других людей рассматриваются как унижающие их достоинство и вызывающие страх. Пациенты убеждены, что окружающие их эксплуатируют и вредят им. При этом типе личностного расстройства пациенты ревнивы, требуя без причины доказательств верности своего сексуального партнера. Чрезмерно чувствительны к отказам и неудачам. Склонны быть постоянно недовольными кем-то, отказываются прощать оскорбления, отношение свысока и причинение ущерба. Подозрительны, склонны к искажению фактов, неверно истолковывают нейтральные или дружеские действий других людей как презрительные или враждебные. Щепетильно относятся к вопросам, связанным с правами личности. Тенденция к переживанию своей значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего в окружающей действительности на свой счёт. Характерна повышенная озабоченность «законспирированными» толкованиями событий, происходящих в мире или с данной личностью.

• Зависимое расстройство личности. При этом типе личностного расстройства люди кажутся слабовольными и неадекватно податливыми, пассивно уступая желаниям других и перекладывая на них большую часть решений в своей жизни. Способность самостоятельно принимать повседневные решения ограничена. Они активно избегают ответственности, не желают предъявлять даже разумные требования к личностям, от которых находятся в зависимости. Испытывают чрезмерный страх одиночества из-за неспособности к самостоятельной жизни.

• Хронические изменения личности – эти личностные расстройства отграничиваются от изменений личности, которые развились у индивидуума без предшествующего личностного расстройства в результате чрезмерных продолжительных стрессов или вслед за тяжелыми психическими заболеваниями. Этот диагноз может быть установлен, если имеются заметные и длительные изменения восприятия, оценки самого себя и окружения, а также отношения к ним. Личностные изменения должны быть связаны со стойкими нарушениями адаптации, которых не было до патогенного воздействия. Диагноз не может быть установлен, если изменения личности являются следствием по отношению к органическому повреждению или заболеванию мозга. В этом случае используется диагноз «Органическое расстройство личности».

• Хроническое изменение личности после переживания катастрофы. Подобное изменение личности может развиться вслед за стрессом катастрофы. Стресс может быть настолько тяжёлым, что нет необходимости учитывать индивидуальную уязвимость. Также этому типу личностного изменения может предшествовать посттравматическое стрессовое расстройство. Изменения являются хроническими и проявляются дезадаптирующими и ригидными признаками, приводящими к нарушению в социальном и профессиональном функционировании. Присутствуют не наблюдавшиеся ранее признаки: недоверчивое и враждебное отношение к миру, ощущение безнадежности, чувство постоянной угрозы, отчужденность.

• Хроническое изменение личности после психической болезни. Изменение, которое может быть приписано травмирующим переживаниям, связанным со страданием, из-за перенесенной ранее психической болезни. Это хроническое изменение не может быть объяснено предшествующим расстройством личности и должно отделяться от резидуальной шизофрении и других состояний неполного выздоровления от предыдущего психического расстройства.

Для этих расстройств характерны пассивность, снижение интересов и вовлечённости в занятия досуга; чрезмерная зависимость и требовательное отношение к другим; дисфорическое или лабильное настроение, не обусловленное текущим психическим расстройством с остаточными аффективными симптомами; значительное нарушение в социальном и трудовом функционировании по сравнению с преморбидным уровнем; убеждённость в изменённости или стигматизации вследствие перенесённой болезни, ведущая к неспособности формировать и поддерживать тесные и доверительные личностные отношения и социальной изоляции; постоянные жалобы на болезнь, что может сочетаться с ипохондрическими претензиями и поведением, свойственным «больному».

Важным признаком является убеждённость человека в «изменённости» вследствие перенесённой болезни, которая ведет к неспособности формировать и поддерживать доверительные отношения и личностной изоляции.