45. Кровотечения. Их классификация.

Кровотечение- истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки.

Кровоизлияние-кровотечение, возникающее в результате истечения крови из поврежденных сосудов, но только в ткани или полости организма.

Кровотечения вызывают несоответствие между массой циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла и сопровождаются качественными и количественными изменениями гомеостаза. Они приводят к нарушению адекватного снабжения тканей и органов кислородом, снижению тканевой перфузии и функциональным расстройствам органов и систем.

Кровопотеря - это патологическое состояние организма, возникающее в ответ на значительную потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ: ПО ПРИЧИНЕ:

1. Посттравматическое - в результате травмы или ран,в т.ч. опера-

ционных;

2. Аррозионное - за счет разъедания стенки сосуда патологическим

процессом:язва желудка,распадающаяся опухоль,гнойное расплавление тка-

ней и стенки сосудов;

3. Диапедезное - кровотечение без повреждения целостности стенок

сосудов-при болезнях крови (гемофилия),авитаминоз

I. По происхождению (этиологии):

а) травматические;

б) нетравматические (нейротрофические).

Т р а в м а т и ч е с к и е кровотечения обусловлены механической причиной (операции, переломы, размозжения тканей и т.д.). + кровотечения, причиной которых явилось изменение кровяного или атмосферного давления. Внезапное повышение кровяного давления, например, при удушье, сдавлении грудной клетки, при сильном кашле, судорогах проявляется кровоизлияниями в соединительную оболочку глаз, в слизистые оболочки и т. д. Кровотечения могут возникать при внезапном закрытии просвета артерии тромбом или эмболом при инфарктах сердца. При склеротических явлениях в артериях повышение давления в них часто ведет к разрыву стенки сосуда и кровоизлияниям в мозг. Повышение венозного давления может вызвать кровотечение из вен прямой кишки и трофических язв нижних конечностей.

Н е й р о т р о ф и ч е с к и е кровотечения обусловлены изменениями проницаемости сосудистой стенки, в основе чего лежит наличие выраженной интоксикации организма, сопровождающейся патологической импульсацией, приводящей к расширению сосудистой стенки и замедлению кровотока. Эти кровотечения могут наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, оспа и др.), септических процессах, токсических изменениях сосудов экзогенного происхождения (отравления бензолом, фосфором и т. д.), токсических изменениях сосудов эндогенного характера (аутоинтоксикации), например, при уремии. В эту же группу можно отнести кровотечения при холемии, которая приводит к развитию печеночной недостаточности и к резкому снижению свертываемости крови. Оперативные вмешательства на фоне дефицита витаминов С, К, группы РР также могут сопровождаться выраженным кровотечением. Эти же кровотечения могут наблюдаться при гемофилии, которое характеризуется резким понижением свертываемости крови.

II. По механизму возникновения:

а) от разрыва (haemorrhagia per rhexin);

б) от разъедания - эрозивные (haemorrhagia per diabrosin);

в) от просачивания (haemorrhagia per diapedesin).

III. По виду кровоточащего сосуда:

а) артериальные; б) венозные; в) смешанные (артериовенозные);г) капиллярные;

д) паренхиматозные.

А р т е р и а л ь н о е: наиболее опасно для пострадавшего, т.к. при этом в течение короткого промежутка времени из кровеносного русла вытекает большое количество крови. Запаздывание с оказанием помощи в таких случаях может привести к гибели человека. В более легких случаях наступает угроза иного характера: гибель конечности, доставка крови к которой в связи с повреждением артериальной магистрали почти полностью прекращается. 8-10 часов - таков критический порог переносимости тканями бедственного положения. Если в течение этого времени не будет оказана помощь, развивается гангрена. При артериальном кровотечении кровь бьет струей, высота которой меняется с каждой пульсовой волной. Цвет крови ярко-красный благодаря насыщению ее кислородом. При отсутствии коллатералей кровь вытекает из проксимального конца поврежденной артерии, при наличии таковых кровоточат оба конца.

В е н о з н о е: непрерывное вытекание струи крови из поврежденного сосуда, имеющей более темный цвет. Венозное кровотечение происходит главным образом из периферического конца поврежденного сосуда. Если крупная вена лежит рядом с артерией, то может наблюдаться периодически усиливающееся кровотечение, синхронное с пульсом. При кровотечении из вен, располагающихся близко к сердцу, отмечается влияние дыхательных фаз: при вдыхании, благодаря присасывающему действию грудной клетки, кровотечение уменьшается, а во время выдоха кровяное давление в венах повышается и кровотечение усиливается, т.е. приобретает синхронный с дыханием тип. При этом кровотечение будет и из центрального конца вены. Повреждения крупных вен шеи и грудной клетки опасны в связи с возможностью воздушной эмболии. Случаи воздушной эмболии наблюдаются и при ранении венозных синусов твердой оболочки головного мозга.

К а п и л л я р н о е: при ранениях кожи, мышц, слизистой оболочки, костей. Чаще бывает смешанным с кровотечением из мелких артерий и вен. При внешнем осмотре создается впечатление, что кровоточит вся ткань. Капиллярное кровотечение, как правило, останавливается самостоятельно. Его продолжительность существенно увеличивается при пониженной свертываемости крови.

П а р е х и м а т о з н о е кровотечение наблюдается при повреждении паренхиматозных органов - печени, селезенки, почки, легкого. Эти кровотечения сходны с капиллярными, но опаснее их, так как сосуды этих органов не спадаются вследствие их анатомического строения (связаны со стромой органа). Часто эти кровотечения остановить механическими методами невозможно. Поэтому применяют биологические методы или удаление органа.

IV. По месту излияния крови: а) наружные; б) внутренние; в) скрытые. 1. Наружное- кровь истекает непосредственно во внешнюю среду,поэ-

тому его легко диагностировать.

2. Внутреннее- истекающая кровь не имеет сообщения с внешней средой.Разновидности- кровотечение в полости организма и в ткани.

В полости организма:

а) в брюшную полость- гемоперитонеум,чаще всего при повреждении

паренхиматозных органов;

б) в плевральную полость- гемоторакс, чаще при переломах ребер

или ножевых ранениях;

в) в полость суставов- гемартроз;

г) в полость сердечной сумки- гемоперикард- скопление значительного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление сердца-тампонаду сердца.

В ткани организма:

а) кровоизлияние- диффузное пропитывание тканей кровью;

б) гематома- скопление крови в тканях с образованием полости;

3. Скрытое- истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой

опосредованно.

а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь,варикозное

расширение вен пищевода,эрозивный гастрит, и др.), проявляется рвотой

"кофейной гущей" или дегтеобразным стулом,т.е."меленой".

б) легочное кровотечение- проявляется кровохарканьем;

в) кровотечение из мочевых путей- гематурия;

Н а р у ж н о е: кровь изливается непосредственно на поверхность тела человека через дефект его кожного покрова.

В н у т р е н н е е: истечение крови в полости организма, не связанные с внешней средой, а также в различные ткани. При этом различают скрытые кровотечения, при которых нет явных признаков кровотечения. Они могут быть выявлены специальными методами исследования. Скрытые кровотечения в ткани (внутритканевые, интестинальные, внутрикостные) или кровоизлияния могут пропитывать ткани (тогда говорят о геморрагической инфильтрации) или образовывать скопления излившейся крови в виде гематомы. Кровотечения в полости редко останавливаются самостоятельно. Это происходит потому, что, например, в полости плевры имеется отрицательное давление, а серозные оболочки полости обладают способностью задерживать свертывание крови.

V. По времени возникновения:

а) первичные- начинаются сразу после травмы, разрыва сосуда.

б) вторичные (ранние, поздние, рецидивирующие или повторные).

Р а н н и е в т о р и ч н ы е начинаются в первые часы и сутки (до развития инфекции в ране) и связаны с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда или расслаблением сосуда, который до этого был спазмирован.

Поздние в т о р и ч н ы е возникают в любой момент после развития инфекции в ране и вызваны гнойным расплавлением тромба, аррозией, расплавлением сосудистой стенки.

VI. По локализации: в зависимости от анатомо-топографической области, в которой имеется кровотечение.

VII. По клиническому проявлению: а) продолжающееся; б) остановившееся.

VIII. По клиническому проявлению и локализации: кровохарканье (haemaptoе), кровавая рвота (haemotemesis), маточное кровотечение (metrorrhagia), кровотечение в мочевыделительную полостную систему (haematuria), кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта - дегтеобразный стул (melena), носовое кровотечение (epistasis).

IX. По величине кровопотери:

а) легкое (кровопотеря до 20% объема циркулирующей крови);

б) средней тяжести (кровопотеря от 20% до 30% объема циркулирующей крови);

в) тяжелое (кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови). Она может быть компенсированной, декомпенсированной и необратимой.

Переход от компенсированной к декомпенсированной форме и, наконец, к необратимой кровопотере зависит от исходного состояния больного, объема кровопотери, интенсивности кровотечения.

При компенсированной кровопотере организм справляется с утраченным объемом крови за счет соответствующих изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, имеющих лишь функциональный характер. В ответ на кровотечение возникает периферическая вазоконстрикция, обусловленная выделением катехоламинов. Одновременно уменьшается венозный возврат и, следовательно, снижается центральное венозное давление.

При декомпенсированной кровопотере спазм периферических сосудов уже не компенсирует малый сердечный выброс, вследствие этого происходит снижение артериального давления. В свою очередь централизация кровообращения становится неэффективной для поддержания в должной степени органного кровотока, особенно в головном мозге, сердце, печени, почках, кишечнике. В результате снижения почечного кровотока и снижения гидростатического давления развивается олигурия. Во время диастолы камеры сердца остаются незаполненными. Резко снижается сократительная способность миокарда. За счет выраженной периферической вазоконстрикции происходит сброс артериальной крови в венозную через раскрытые артериовенозные шунты. Вследствие все нарастающей тканевой гипоксии развивается выраженный ацидоз.

При необратимой кровопотере, на фоне все углубляющихся патологических изменений, характерных для декомпенсированной кровопотери, наступает "кризис микроциркуляции", обусловленный прекращением функционирования микроциркуляторных русел. Кроме того, существенным признаком развития необратимости кровопотери являются понижение гематокрита, снижение объема плазмы, появление в плазме свободного гемоглобина.