155. Какие манипуляции нельзя выполнять и назначать при подозрении на острый аппендицит?

При подозрении на острый аппендицит нельзя выполнять и назначать:

1. Физиотерапию (УФО, УВЧ и тд.)

2. Обезболивание (впоследствии – стёртая клиническая картина)

155. Врожденные пороки развития прямой кишки: клиника, диагностика, лечение.

Встречаются в виде пол­ной атрезии или атрезии со свищами. При полных атрезиях выхода для содержи­мого кишечника нет. Выде­ляют: атрезию заднего про­хода, атрезию прямой кишки, атрезию заднего прохода и прямой кишки.

При атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко можно вдавить внутрь пальцем. При атрезии прямой кишки на ее месте находится соединительная ткань. Заднепроход­ное отверстие при этом может отсутствовать, но может и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной 1—3 см.

Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соеди­няющими кишку с одним из органов таза: прямокишечно-влага­лищная атрезия, прямокишечно-пузырная атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия.

Клиника: полная атрезия заднего прохода или прямой кишки проявляется симптомами кишечной непроходимости с первых дней после рождения ребенка: вздутие живота, неотхождение газов и кала, икота, отрыжка, рвота. Осмотр промежности позволяет поста­вить правильный диагноз.

При атрезии со свищами отхождение кала происходит в необыч­ном месте (через влагалище, уретру). При прямокишечно-пузырной атрезии моча мутная, перемешана с калом.

Лечение: полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие виды полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических вмешательств. При атрезии со свищом операцию вы­полняют в плановом порядке; она направлена на ликвидацию атре­зии и свища.

177 Геморрой

Г.- патологические изменения кавернозных подслизистых сплетений прямой кишки, имеющих артерио-кавернозные анастомозы.

Чаще всего внутр.и нар.геморроидальные узлы формируются на 3,7 и 11ч.по условному циферблату при положении больного на спине-соответственно трём терминальнвым ветвям деления верхнепрямокишечной артерии.

Классификация:

По локализации узлов: - внутренние; - наружные; - комбинированные.

Клинические формы: - хронический; - острый (о.геморроидальный тромбоз).

Теории патогенеза:

1Механическая: гемор. узлы образуются из-за дистального смещения анальных кавернозных валиков, кот играют важную роль в удерживании содержимого прямой кишки.

Смещение анальных валиков обусловлено фрагментацией фиксирующих их соед-тк волокон, что может быть вызвано механическим воздействием твёрдого кала при запорах, постоянном присутствии кала в ампуле прямой кишки, натуживании и др. (ослаблением тонуса м-ц тазового дна при длительном сидячем положении).

2Гемодинамическая: из-за эффекта обратного оттока и застоя венозной крови, что обуславливается повышением внутрибрюшного давления при беременности, подъёме тяжестей, длительном кашле,запорами и функциональными нарушениями(отсутствием расслабления внутреннего сфинктера прямой кишки во время дефекации)

Клиника хронического геморроя

1 Предвестники (зуд, жжение)

2 Кровотечения во время дефекации алой кровью

3 Выпадение гем.узлов + возможны осложнения(ущемление,тромбоз)

Стадии:

1Кровотечения, гем. узлы не выпадают

2Кровотечения,выпадение узлов при натуживании, кот.вправляются самостоятельно

3Гем.узлы кровят, выпадают и вправляются только вручную, причём выпадают сначала узлы только во время дефекации, а затем и при любом ↑ внутрибрюшного давления.

4Кровотечения, выпадают при мин.нагрузках, не вправляются или снова выпадают после вправления, часто – их тромбоз, боль в обл-ти заднего прохода.

Клиника острого геморроя:

Боль и появление плотного объёмного образования в области ануса ( застой →тромб, в кот. есть лейкоциты, ПГ→диффундируют из плазмы в окружающую клетчатку→воспалительный синдром перифокальной ткани.

Резкая болезненность→ан.обл.одна из самых хор.иннервируемых областей.

↑давления→сдавление даже артериол→некроз тк: 1образуется язва,тромб вываливается→самовыздоровление 2формирование гнойного процесса(абсцедирование)

Степени тяжести о.гем:

1Гем.узлы не большие, болезненны при пальпации, кожа слегка гиперемированна, чувства жжения, зуд.

2Выраженный отек, гиперемия, сильные боли, особенно при ходьбе или в положении сидя.

3Вся окружность заднего прохода вовлечена в восп.инфильтрат, пальпация резко болезненна, в области заднего прохода-багровые/синюшно-багровые внутренние узлы, покрытые налетами фибрина. При отсутствии лечения-некроз узлов→СО/кожа, их покрывающая, изъязвляется.

Диагностика:

Характерные жалобы и наличие гем.узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осмотр больного- в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием , аноскопией и ректоскопией.

Дифф-ть следует с полипом и раком прямой кишки, трещиной заднего прохода, выпадением слизистой оболочки прямой кишки. Для диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.

Лечение:

1Консервативные м-ды

2Малоинвазивные:а)склеротерапия б)лигирование узлов латексными кольцами в)инфракрасная фотокоагуляция г)криодеструкция д)монополярная и биополярная коагуляция е)лазерная коагуляция

3Оперативные :Антонио Лонго→новый подход в лечении хр.геморроя(аппарат вводился на 20-25см,СО в него вытягивается вместе с подслизистой,отсекается и сразу накладывается анастомоз,т.е.вырезается сектор с сосудами, кроваснабжающий гем.узел)

Консервативное лечение:

1Ликвидация воспаления

2Восстановление кровообращения

3Регуляция стула

Показания:-начальная стадия хр.геморроя

-острое течение заболевания с характерным болевым синдромом

Общее лечение:-флеботропные препараты(венорутон,детролекс,троксевизин,анавенол);-дезагреганты(аспирин,курантил);-аналгетики.

Местное:-обезболивание;-противозудные;-вяжущие;-ранозаживляющие(свечи,мази,микроклизмы,сидячие ванночки с отварами трав и антисептиков)

При кровотечении свечи с адреналином,в/в или в/м-этамзилат,аминокапроновая к-та.Местно гемостатические препараты на основе фибриногена и тромбина(андроксол,берипласт,тахикомб,спонгостан)

Профилактика:

1Регуляция консистенции стула,лечение запоров и поносов,нормализация деятельности ЖКТ,регуляция и правильное питание.

2Ограничение потребления спиртных напитков,острой,соленой,пряной пищи.

3Гигиена анальной области.

4Замена тяжелого физ.труда на более легкий.

5Борьба с гиподинамией.

6Избегание переохлаждений.

7Своевременное лечение бронхолегочной патологии.

8Рекомендации беременным гимнастики для улучшения микроциркуляции в малом тазу.

178Анальная трещина – дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы,1-2 см длиной и шириной 2-3мм. Располагается несколько выше линии Хилтона, вблизи переходной складки, доходит до гребешков линии или заходит за неё.

Острая трещина- щелевидной формы, с гладкими и ровными краями. Дно- мышечная тк. сфинктера заднего прохода. С течением времени дно и края покрываются грануляциями с фиброзным налётом, уплотняются и рубцуются. Раздражение нервных окончаний при длительном существовании трещины приводят к резкой боли и спазму сфинктера. Тонический спазм мышц после дефекации может длится долго, вплоть до следующей. Т.о. возникает порочный круг: спазм сфинктера→препятствие заживлению→ишемия тканей.

Клиника: боли и незначительное кровотечение при дефекации. Кровь обычно не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда в виде нескольких капель появляется в конце дефекации. При хр.- крови нет. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, интенсивность может быть очень значительной.

Хроническая трещина:- скудное отделяемое; - боль во время или после дефекации(может иррад-ть в крестец и промежность); - спазм сфинктера;

Возникает в результате повреждения СО заднепроходного канала при запорах, поносах и из-за травмы. Изредка из-за грубых манипуляций при аноскопии и ректороманоскопии.

Предрасполагающие заболевания-колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой.

Диагностика: основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра, при котором трещина хорошо видна. Длительно незаживающая трещина приводит к замещению мыш.элементов сфинктера соединительной тк.,всл.чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход(пектеноз). Дифф-ть следует с раком, туберкулёзной и сифилитической язвами.

Лечение:

1)консервативное:

Разрыв порочного круга- очистительные клизмы, слабительные, введение вазелинового масла, диета.После дефекации→тёплые сидячие ванночки с отваром ромашки, использованием мазей и свечей с противовоспалительными, обезболивающими и АБ средствами.

2)При длительном сохранении трещины и выраженном болевом синдроме- субфиссуральная блокада анального сфинктера лидокаином и спиртом(под основание сфинктера), насильственное расширение сфинктера(с целью вызвать временный парез сфинктера и снять патологический спазм). Производится пальцевое исследование и аноскопия , если показана операция, то производят иссечение трещины под местным обезболиванием с последующим гистологическим исследованием удаленных тк. для искл-я рака.