152.Илеофеморальный флеботромбоз: клиника, диагностика, лечение.

Больных беспокоят боли по передне-внутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области, усиливающиеся в вертикальном положении. В течение первых суток от начала заболевания нарастают отек и цианоз конечности, распространяющиеся от стопы до паховой складки, иногда переходящие на ягодицу. В течение ближайших 2-3 суток отек становится настолько плотным, что после надавливания пальцем не остается характерной ямки. Иногда заболевание начинается внезапно, с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения. Уже с первых часов развивается отек конечности, вызывающий ощущение сильного распирания. Из-за усиления болей движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижается чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности. Эту форму венозного тромбоза называют псевдоэмболической, или белой болевой флегмазией. ББФ-это быстро нарастающий тромбоз подвздошной вены и ее коллатералей с блокадой венозного оттока. Возникает внезапно. Появляются сильная, интенсивная боль в бедре и быстро распространяющаяся на бедро и всю конечность отек. Кожные покровы приобретают бледную окраску, за счет натяжения вследствие нарастающего отека имеют определенный блеск. t↑ до 39, появляется озноб. При осмотре на фоне бледности по сравнению со здоровой стороной выражен венозный рисунок коллатеральных вен. При ощупывании –напряжение тканей в зоне отека, похолодание конечности, боль над лоном, по ходу подвздошной вены и в верхней трети бедра. В крови-↓Hb,↑коагуляционных свойств крови, ↑ фибриногена. Иногда течение приобретает быстропрогрессирующий х-р-гангрена за несколько дней. Голубая флегмазия-быстро нарастающий тромбоз подвздошной вены с полной блокадой коллатеральных путей оттока и спазмом артерий. Начало и симптомы почти сходны с ББФ,но ГФ имеет более бурные начало и течение, иногда имеет сплошь или очагами синюшную окраску; быстро нарастает отек н.конечности, ткани становятся напряженными, нет пульса на периферических артериях(спазм), раньше и чаще развивается очаговый или тотальный некроз конечности(гангрена).Все остальные симптомы БФ типичны и для голубой.

Ранняя диагностика необходима для того, чтобы применить адекватное интенсивное лечение и обеспечить больному не только выздоровление, но и предупредить ампутацию конечности или выход на инвалидность, связанные с развитием посттромбофлебитического синдрома. Основана на данных клинической картины заболевания+флебография, Rh-дефекты наполнения контрастного в-ва.

Лечение.Тромбэктомия(с помощью катетера Фогерти, которая позволяет восстановить кровоток в сосудах и сохранить их клапанный аппарат).

153.Посттромбофлебитический синдром(посттромботический синдром,хр.Венозная недостаточность, постфлебитический синдром): патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

-это стойкое нарушение венозного кровообращения в нижних конечностях, обусловленное анатомическими изменениями в магистральных венах после перенесенного тромбоза(травмы).

Патогенез. ПТФС начинается с застоя крови в магистральных венах вследствие препятствия кровотоку или повышения давления в венах в вертикальном положении(клапаны не функционируют). Венозный застой→расширение и переполнение коммуникантных вен→недостаточность клапанов→сброс крови из глубоких вен в поверхностные→их переполнение→застой крови в поверхностных и развитие их варикоза с недостаточностью клапанов→застой и изменения в периферических венах→нарушение обмена,гипоксия тканей,лимфостаз. В итоге-пигментная индурация тканей, появление язв,дерматит, тромбофлебит. В ответ на выраженный застой крови в н.конечности→спазм ее артерий→↓ приток артериальной крови.

Клиника.Субъективно-боли в ноге,тяжесть,зуд и снижение трудоспособности. Эти явления быстро нарастают во времени и проявляются в большой степени после длительного стояния, ходьбы и физической нагрузки.Объективно-↑ объема конечности, стойкий отек, пигментация(бурая/темно-коричневая), изъязвления, дерматит и варикозное расширение поверхностных вен. Пальпаторно ткани плотные за счет отека и лимфостаза, от давления пальцем не всегда появляется типичная ямка. По ходу расширенных вен обнаруживаются уплотнения-результат организации тромбов после тромбофлебита. Пальпаторно определяются дефекты апоневроза-места выхода коммуникантных вен. При наличии язвы(чаще одиночные,d=1-2см.) края последней плотные, грануляции тусклые, вялые. Окружность конечности увеличена(в зоне веностаза,отека,лимфостаза). В крови выявляется только↑ СОЭ.

Классификация. Клинические формы:

-отечная

-отечно-варикозная

-варикозно-язвенная

По нек. данным первые 2 формы явл. предшествующими последней. Несмотря на это, в течении каждой есть свои особенности

Диагностика. На основании клинической картины, функциональных проб и спец.методов(флебография Симптом Пайра=появление болей при пальпации икроножных мышц, при надавливании на внутренний край подошвы. Симптом Мейера=появление боли при сдавливании тканей между берцовыми костями.

Лечение. В ранней стадии тромбофлебита глубоких вен, когда острые явления разрешились, вена закрыта и неизвестно, чем закончится организация тромба(непроходимостью или реканализацией), показано комплексное медикаментозное лечение. Оно вкл. ограничение физ.нагрузки, тугое бинтование(компрессия), периодическое выполнение новокаиновых блокад с масляно-бальзамической повязкой(по Вишневскому).Назначают спазмолитики, инфузию реополиглюкина, трентала, антиагреганты, антигистаминные. +санация язвы(вакуумирование, лазерное облучение, рентгенотерапия) и лечение дерматита. Неплохие результаты дает ритмическая компрессионная терапия при помощи соответствующих чулок.

Операция при ПТФС по показаниям:

-реканализация вены

-недостаточность клапанов глубоких вен

-стойкая непроходимость

Применяются сл.виды операций:

-удаление поверхностных расширенных вен с обязательной перевязкой коммуникантных

-создание искусственных клапанов вен(аллогенные,аутогенные,эксравенозные спирали)

-флеболиз(высвобождение вены из рубцов, образовавшихся после перенесенного перифлебита)

-изменение кровотока(при непроходимости бедренной вены-соединение подколенной с подкожной веной бедра)

-↓артериального притока путем сужения бедренной артерии

-пластика фасции голени для улучшения работы мышечно-апоневротического насоса.