4Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж.

На брюшной стенке в типичных случаях для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки).

Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение внутрибрюшного давления (значительное физ напряжение, сильный кашель, натуживание). В анамнезе нет указаний на признаки ранее существовавших грыж: выпячиваний, болезненных ощущений в местах, типичных для локализации грыж.

Основной признак внезапного ущемления – появление острой боли в паховой области, в области бедренного канала, в пупке необходимо при обследовании определить при пальпации наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, что свидетельствует небольшим размерам пресуществовавшего грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.

Клинические проявления зависят от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основными симптомами являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно вправлявшейся.

Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое состояние. Местные признаки: грыжевое выпячивание резко болезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, «грыжевую воду». Перкуторный звук бывает тимпаничным, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.

Лечение: экстренная операция.

1 послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение до грыжевого мешка.

2 вскрытие грыжевого мешка. Удаление «грыжевой воды».

3 рассечение ущемленного кольца производят под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

4 определение жизнеспособности ущемленных органов.

Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором натрия хлорида.

Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки.

Признаки нежиспособности: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации кишки и перистальтики кишечника.

5 нежиспособную кишку надо удалять. Резекцию проводят при обнаружении странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

6 ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой обшей культи.

7 выбор метода пластики грыжевых ворот.

192 Тактика при насильственном и самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи.

Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным, наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление запрещено. При нем могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения, кот являются показанием к экстренной операции. Цель операции – ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, удаление источника перитонита, дренирование брюшной полости.

При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка. При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство.

Важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи, т.к. могут развиться явления непроходимости и перитонита. Типичный признак ущемления отсутствует, нет напряженного грыжевого выпячивания. Однако анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного.

Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления, после самопроизвольного вправления ущемленных грыж и развившееся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуется признаками хронической кишечной кишечной непроходимости( боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образования спаек кишечных петель между собой, с другими органами, с париетальной брюшиной и рубцовых структур, суживающих просвет кишки. Образование рубцовых структур происходит на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитием соединительной ткани и ее рубцеванием.

Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений органов между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие неправильности обусловлено травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептического воспаления возникают плотные сращения органов друг с другом и со стенкой грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную полость. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто невправимыми бывают многокамерными(пупочные, послеоперационные). Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной кишечной непроходимости в грыжевом мешке.

193 Перитонит – острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся местными и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функции важнейших органов и систем организмами. Под перитонитом чаще понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой.

Классификация:

1По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость: а) первичные – м/фл попадает гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы; б)вторичные – проникновение м/фл из воспалительно измененных органов(червеобразный отросток, желчный пузырь идр.), при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов, наложенных во время предшествующих операциях на органах брюшной стенки.

2По характеру клинического течения: а) острый; б) подострый; в) хронический

3 По этиологическому фактору: а) вызванные м/фл ЖКТ – кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами, протеем и др; б) м/фл, не имеющей отношения к ЖКТ – гонококками, туберкулезной палочкой, пневмококками и др.

Выделяют асептические перитониты (абактериальные) – вызванные попаданием в брюшную полость различных неинфицированных агентов, обладающих агрессивным действием на брюшину – крови, мочи, желчи, панкреатического сока и др.

4 По характеру выпота: а) серозный; б) фиброзный; в) фиброзно-гнойный; г) гнойный; д) геморрагический; е) гнилостный.

5 По распространенности процесса: а) отграниченные – четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фиброзными налетами, большим сальником и др. органами бр полости; б) диффузные – может поражать большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению. Диффузный перитонит, локализованный только в непосредственной близости от источника инфекции, занимающий только одну анатомическую область живота, может быть назван местным. Диффузный перитонит, занимающий несколько анатомических областей живота – распространенный. Поражение всей брюшины – общий перитонит.

В течение перитонита ориентировочно можно выделить стадии:

1 Реактивная – реакция организма на инфицирование брюшной полости. Попадание на брюшину микробных тел вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей с типичными признаками: гиперемией, повышением проницаемости капилляров, отеком, экссудацией.

2 Токсическая – реакция организма в ответ на поступление в общий кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями, продуктов белковой природы, образующихся при клеточном распаде(лизосомальных фериентов, протеаз, полипептидов и др.), токсических в-в, накапливающихся в тканях за счет нарушения нормальных процессов метаболизма.

3 Терминальная – реакция организма на разнообразные неблагоприятные факторы, свойственные терминальной стадии течения перитонита с преобладанием признаков септического шока.