155. Острый гнойный плеврит: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Плеврит – воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата того или иного характера.

Классификация:

1. По характеру экссудата: а) гнойные, б) гнилостные

2. По характеру микрофлоры: а) специфические, б) неспецифические, в) смешанные

3. По происхождению: а) первичные, б) вторичные

4. По характеру сообщения с внешней средой: а) не сообщающиеся (собственно эмпиемы), б) сообщающиеся (пиопневмоторакс)

5. По распространённости процесса: а)свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые), б) ограниченные: пристеночные, базальные (между диафрагмой и поверхностью лёгкого), интерлобарные (в междолевой борозде), апикальные (над верхушкой лёгкого), медиастинальные (прилежащие к средостению) и многокамерные (гнойные скопления в плевральной полости разделены между собой спайками)

Клиника и диагностика: все формы острой эмпиемы плевры имеют общие черты—для них типичны интоксикация, кашель, нередко с выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры тела. Жалобы больного не всегда можно связать с началом воспалительного процесса в плевре. Они могут быть признаком заболевания, осложнением которого является эм­пиема плевры.

Боли при первичных эмпиемах обусловлены главным образом повреждением мягких тканей грудной клетки. При вторичных эмпиемах боли в пораженной половине грудной клетки носят постоянный характер, усиливаясь при дыхании, кашле, перемене положения тела.

Обычно больные отделяют небольшое количество мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило, свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. При этом особенно большое количе­ство мокроты больные отделяют в положении на здоровом боку.

Одышка обусловлена рядом факторов (см. «Патогенез»). Необходимо отметить, что она может быть резко выраженной и при малом количестве гноя в плевральной полости, как это бывает, например, при базальных плевритах, когда глубокое дыхание невозможно из-за резких болей.

При объективном исследовании обращает внимание положение больного. В первые дни заболевания до начала лечебных пункций плевры, если имеется тотальная эмпиема, больные из-за резких болей не могут лежать и принимают полусидячее положение. Нередко при этом можно отметить, что больной упирается руками о постель с целью фиксировать плечевой пояс и тем самым вклю­чить в акт дыхания вспомогательные мышцы. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее, больные не принимают вынужденного положения и чаще лежат на пораженной половине грудной клетки, что резко ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этим уменьшает боли. Несмотря на дачу кислорода, у большинства больных имеется одышка в покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельствующие о кислородном голодании и ацидозе. Иногда больной бледен, покрыт липким потом, что также является признаком ацидоза.

Пульс обычно учащен до 110—120 в минуту. Температура, как правило, высокая и иногда, особенно при гнилостных инфек­циях, имеет гектический характер. Отсутствие температурной ре­акции свидетельствует обычно об ареактивности организма, однако может быть и при развитии эмпиеми на фоне лечения пневмонии антибиотиками.

При исследовании грудной клетки отмечают отставание пора­женной ее половины при дыхании. Межреберные промежутки рас­ширены и сглажены вследствие давления экссудата и расслабле­ния межреберных мышц. Ощупывание позволяет дополнить дан­ные, полученные при осмотре. При сравнении двух складок кожи, взятых на симметричных местах обеих половин грудной клетки, можно отметить, что на пораженной стороне кожная складка не­сколько толще, а исследование более болезненно.

При empyema necessitatis и образовании субпекторальной флегмоны мягкие ткани грудной клетки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятся плотными, пальпация в этой области болезненна. Впоследствии появляется симптом флюк­туации.

Исследование голосового дрожания помогает провести диффе­ренциальный диагноз между ограниченными формами гнойного плеврита и пневмонией. Ослабление или отсутствие голосового дрожания всегда соответствует скоплению экссудата.

Перкуссией выпот в плевральной полости с полной уверен­ностью можно определить при содержании в ней не менее 250— 300 мл экссудата. Если содержимым плевральной полости являет­ся только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса — Дамуазо — Соколова. Очень большие скопления гноя в плевре приводят к смещению средостения в здоровую сторону. Поэтому внизу у позвоночника на непораженной стороне опре­деляется треугольной формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко — Раухфусса). По мере накопления в плевральной полости жидкость постепенно оттесняет кнаружи и вверх воздушное легкое, частично коллабируя его кортикальные отделы. Такое сдавление легкого выражается появлением над ли­нией Дамуазо при перкуссии тимпанического звука (феномен Шкода). При открывании рта этот звук усиливается и приобретает характерный звук разбитого горшка.

При небольших ограниченных эмпиемах скопления гноя пер-куторно установить иногда очень трудно. При пневмотораксе пер­куторные данные типичны — тупость с верхней горизонтальной границей и тимпанический звук над ней соответственно скоплению воздуха.

Аускультация выявляет ослабление или почти полное отсут­ствие дыхательных шумов в местах наибольшего скопления экссу­дата. У больных с эмпиемой плевры при наличии бронхоплевраль-ного свища, если полость хорошо дренируется через бронх, можно отметить усиленное бронхиальное дыхание типа амфорического, что обусловлено резонансом, который создается в большой полости при прохождении воздуха через бронхиальный свищ.

Изменения крови при эмпиеме плевры типичны для острого гнойного процесса; количество лейкоцитов обычно превышает 10 • 10⁹/л (10000), отмечаются резкий сдвиг лейкоцитарной форму лы влево, увеличение СОЭ. Нередко у больных имеет место анемия. Содержание белка в плазме уменьшается до 50—60 г/л (5—6 г%) главным образом за счет альбуминовой фракции; увеличивается количество а,- и а₂-глобулинов.

Нередко изменяется иммунореактивность. Понижение фагоци­тарной активности лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов, трансформированных в бласты, свидетельствуют о ее снижении, в то время как увеличение этих показателей является признаком достаточно активной мобилизации защитных сил организма.

Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдельные формы ее имеют свои особенности.

Основной метод диагностики – рентгенологическое исследование. Для полученияполной информации о локализации и распространении процесса оно должно быть выполнено минимум в двух проекциях в положении стоя, а также на латероскопе. При этом исследовании гомогенная тень, обусловлен­ная экссудатом, перемещается вниз и образует горизонтальный уровень, что помогает провести дифференциальный диагноз с пнев­монией.

В зависимости от локализации гноя и наличия воздуха рентге­нологическая картина грудной клетки при эмпиеме различна.

При свободной эмпиеме наличие экссудата в плевральной по­лости определяется в виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей. Большое скопление дает интенсивное, гомоген­ное затемнение, верхняя граница которого представляет почти прямую линию; тень средостения смещена в здоровую сторону, диафрагма оттеснена книзу и купол ее не дифференцируется.

При пристеночных ограниченных эмпиемах, которые чаще расположены в задних или наружных отделах грудной клетки, тень экссудата нередко имеет полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки, внутренний контур ее выпуклый и как бы вдавливается в легкое.

Ограниченные эмпиемы в других отделах плевральной полости могут давать тень различной формы (треугольную, полушаровид­ную и др.).

Как при ограниченном, так и при свободном пневмотораксе рентгенологическая картина характеризуется затемнением с гори­зонтальным верхним уровнем и просветлением над ним в резуль­тате скопления воздуха, это особенно хорошо выявляется в латеропозиции.

Рентгенологические методы исследования, особенно томография, а при подозрении на бронхоплевральный свищ бронхография помогают уточнить характер изменений в легких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора метода лечения.

Ценным методом, дополняющим рентгенологическое исследо­вание, является радиоизотопное сканирование легких, которое дает возможность определить степень нарушения кровообращения в легком.

Окончательно подтверждается диагноз пункцией плевры. Экссу­дат, полученный при пункции, должен быть исследован бактерио­логически (для определения вида флоры и ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологически (могут быть обнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве нагноившейся кисты и др.).

При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной линии в шестом — седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах — в месте наибольшего укорочения перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения.

Место пункции анестезируют 0,5% раствором новокаина и делают прокол стерильной иглой по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды, расположенные у нижнего края вышележащего ребра. При пункции иглой поль­зуются шприцем или надетой на иглу и зажатой резиновой трубкой, чтобы не впустить в плевральную полость воздух. Откачивание жидкости производят выкуум-отсосом или шприцем Жане.

Во избежание геморрагий ex vacuo не рекомендуется за один приём удалять более 1500 мл жидкости.

Лечение: независимо от этиологии и формы острой эмпие­мы плевры при лечении ее необходимо обеспечить следующие ус­ловия: 1) раннее полноценное удаление экссудата из плевральной полости пункцией или дренированием ее. Удаление экссудата быст­ро уменьшает интоксикацию, дает возможность легкому распра­виться и ликвидировать полость эмпиемы; 2) проведение мероприя­тий, направленных на скорейшее расправление легкого (вакуум-отсос, форсированное дыхание, лечебная физкультура), чем дости­гается соприкосновение висцерального и париетального листков плевры, их спаяние и ликвидация полости эмпиемы; 3) проведе­ние рациональной антибактериальной терапии, направленной как на подавление инфекции в плевральной полости (местно), так и на лечение воспалительного процесса (пневмония, абсцесс, остеомие­лит и др.), послужившего причиной развития эмпиемы; 4) прове­дение общеукрепляющей и поддерживающей терапии (рациональ­ное питание, переливание крови и кровезаменителей, возмещаю­щих потери белка; сердечные средства); 5) повышение защитных сил организма (лечебные сыворотки и др.).

Наиболее простым и доступным методом удаления экссудата из плевральной полости являются повторные пункции с отсасыва­нием максимально возможного количества экссудата и введением в полость антибиотика в соответствии с чувствительностью флоры. Если флора неизвестна, целесообразно при первых пункциях вво­дить канамицин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия или антисептики (диоксидин — до 100 мг в 100—150 мл раствора и др.).

С целью вызвать лизис сгустков гноя и повысить эффект действия антибиотика к раствору последнего добавляют один из протеолитических ферментов. Гной после этого становится более жидким и легче отсасывается. Пункции повторяют ежедневно до тех пор, пока не перестанет накапливаться экссудат и легкое полностью не расправится.

При наличии напряженного пиопневмоторакса, а также свер­нувшегося гемоторакса, фибринных тел, легочных секвестров в плевральной полости лечение пункциями неэффективно. В этих случаях применяют закрытое (без доступа атмосферного воздуха) дренирование плевральной полости. Дренаж проводят с помощью троакара, которым делают прокол грудной стенки в месте скопле­ния экссудата. Наилучшие результаты дает такое дренирование при одновременном использовании активной аспирации с помощью вакуум-отсоса.

Можно производить отсасывание гноя из плевры и с помощью сифона-дренажа по Бюлау. Для его введения в плевральную полость необходимо поднадкостнично резецировать на протяжении 5—6 см ребро (обычно VII или VIII) и рассечь на 1 —1,5 см заднюю стенку его ложа. После введения дренажной трубки в плевральную полость рану послойно герметично ушивают вокруг дренажа. До­статочно большой его диаметр обеспечивает хорошие условия для дренирования.

При свободных эмпиемах плевры получил распространение так­же метод постоянного промывания плевральной полости через две трубки, введенные в нее (плевральный лаваж). Через задненижнюю трубку (в седьмое — восьмое межреберье) антисептическую жидкость вводят, через верхнепереднюю (установленную во втором межреберье) отсасывают. После 2—3 дней обе трубки ставят на отсос и добиваются полного расправления легких. Применяя эту методику, часто удается быстро справиться с инфекцией в плевре, однако при наличии бронхиального свища метод противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.

Широкая торактомия с резекцией ребер, туалетом плевраль­ной полости и последующим дренированием показана только при наличии больших легочных секвестров и сгустков крови в плевраль­ной полости, а также при анаэробной эмпиеме.