151.Тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей: этиопатогенез, клиника, лечение.

Тромбофлебит - это воспаление венозной стенки с образованием тромба. Этиологией тромбофлебита чаще всего является кокковая и реже другая флора, которая контаминирует венозную стенку из эндогенного или экзогенного источника инфекции.

Поражаются чаще всего варикозные вены и вены, которые использовались для введения лекарств или подверглись травме вследствие других причин. В подавляющем большинстве случаев данной патологией поражаются вены нижних конечностей, которая наблюдается преимущественно у женщин старших возрастных групп, у которых исходно имеются благоприятные условия для развития тромбофлебита, а именно изменения сосудистой стенки, гиперкоагуляция и замедление кровотока.

Спонтанные и мигрирующие тромбофлебиты поверхностных вен наблюдаются у молодых людей при болезни Бюргера, злокачественных новообразований, полиартрите и др.

В зависимости от того, какие вены вовлечены в воспалительный процесс и какого он характера различают поверхностный и глубокий, серозный и гнойный тромбофлебит. При остром поверхностном тромбофлебите больные жалуются на боли по ходу пораженной вены, усиливающиеся при ходьбе, наличие болезненных узлов в зоне тромбоза и умеренного отека конечности. Объективно определяется гиперемия кожи и болезненность при пальпации, наличие инфильтрата в зоне поражения и расширение вен дистальнее очага поражения. Общее состояние больных средней тяжести, признаки интоксикации умеренно выраженные.

При гнойном тромбофлебите поверхностных вен симптомы инфекционного токсикоза резко выраженные, отмечается гипертермия, гектическая лихорадка, лейкоцитоз. В очаге поражения определяются резко выраженные все местные признаки воспаления, обширные болезненные инфильтраты по ходу вен с размягчением в центре, регионарный лимфаденит.

Тромбофлебит глубоких вен имеет более тяжелую клиническую картину, проявляется тупыми болями распирающего характера, увеличением объема конечности, за счет отека ниже уровня поражения, усилением болей при ходьбе и сокращении соответствующих мышц, наличии соответствующей болезненности по ходу сосудисто-нервного пучка. Общее состояние больных более заметно страдает при глубоком тромбофлебите. Особенно тяжелое оно бывает при глубоком гнойном тромбофлебите и проявляется выраженным инфекционным токсикозом, наличием резко болезненного глубокого воспалительного инфильтрата. Особенно тяжелое состояние больных развивается при тромбозе подвздошных вен. Если тромбофлебит подвздошных вен сопровождается стойким спазмом артерий, то это состояние в клинике называется бледной флегмазией. Для нее характерно наличие интенсивных распирающих болей в конечности, постоянно нарастающих, конечность бледная с мраморным рисунком, холодная, пульс на стопных артериях отсутствует, может развиться ишемическая контрактура. Среди общих проявлений отмечаются выраженные нарушения центральной гемодинамики с падением АД, ЦВД, тахикардией, одышкой, явлениями печеночно-почечной недостаточности, олигурией или даже анурией.

При тромбозе подвздошных вен и нисходящем тромбозе всего венозного русла конечности развивается клиническое состояние, названное синей флегмозией. В результате этого происходит резкое расстройство гемодинамики, из-за полного прекращения оттока крови при сохраненном притоке, кровь депонируется в конечности, нарастает резкий ее отек, кожа синюшно-багрового цвета, со временем происходит сдавление и спазм артерий, их тромбоз с развитием некроза участков кожи, пальцев, мышц и появлением гнилостной флегмоны. Состояние больных крайне тяжелое из-за развития болевого, гемодинамического и интоксикационного шока.

Бледная и синяя флегмозия довольно часто ведет к гибели больного.

Лечение больного тромбофлебитом во многом зависит от характера воспаления, какие поражены сосуды: поверхностные или глубокие, уровня их поражения.

Простой поверхностный тромбофлебит, как правило, подлежит консервативному лечению в условиях хирургического стационара. Больному назначают постельный режим, возвышенное положение ноги (используют шину Белера), антибиотики, антикоагулянты непрямого действия, дезагреганты. Местно компрессы с гепариновой мазью, мазью Вишневского, полуспиртовые и др. Весьма эффективным способом лечения, который в последнее время, к сожалению, используется все реже, является использование пиявок (гиррудотерапия). В стадии стихания воспаления показаны физиопроцедуры (аппликации озокерита, парафин, ионофорез, УВЧ и др.).

По мере стихания воспаления частично или полностью восстанавливается проходимость вены, тромб рассасывается или организуется последующей петрификацией и образованием флеболитов, которые часто наблюдаются на обзорных снимках брюшной полости в проекции таза. В ряде случаев при тяжелом воспалительном процессе может наступить облитерация просвета вены.

Оперативное лечение показано при восходящем тромбофлебите по большой подкожной вене и угрозе перехода на глубокие сосуды (выполняется перевязка вены выше тромбоза без или с иссечением пораженной вены), наличии гнойного тромбофлебита (вскрытие, санация и дренирование флегмоны), при наличии варикозного расширения вен, частичном или полном стихании воспаления (выполняется флебэктомия).

При тромбофлебите глубоких вен лечение также начинается с консервативных мероприятий, которое заключается в строгом постельном режиме, назначении фибринолитических средств (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, целиаза и др.), особенно в случае илеофеморального тромбоза, антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарид и др.), а затем непрямого действия (фенилин, дикумарин, пелентан и др.), дезагреганты и препараты реологического действия (реополиглюкин, реоглюман, полифер, трентал, аспирин и др.), мочегонные (лазикс, фуросемид и др.), антибиотики и антисептики. При положительном эффекте лечения спустя 2 недели проводится реабилитационное лечение, преимущественно с использованием физиотерапевтических средств. Основная цель лечения - реканализация тромбированных глубоких вен и восстановление их проходимости. С целью увеличения кровотока по глубоким венам и профилактики вторичного варикоза поверхностных вен показано эластическое бинтование конечности или ношение эластического чулка. При неполном восстановлении проходимости глубоких вен развивается посттромбофлебитический синдром, проявляющийся индуративным отеком конечности, усиливающимся к вечеру, целлюлитом, гиперпигментацией и трофическими язвами.

Оперативное лечение глубокого тромбофлебита целесообразно на ранней стадии заболевания, в случае илеофеморального тромбоза, бледной и синей флегмазии и гнойном тромбофлебите. В первых 2-х случаях выполняется тромбэктомия, в последнем - вскрытие абсцесса. Учитывая высокий риск ретромбоза вен в ряде случаев отдается предпочтение фибринолитической терапии.