149.Клиника острых тромбозов и эмболий магистральных артерий, методы диагностики, принципы лечения.

Тромбоз-прижизненное образование сгустков крови в просвете сосудов. В 95% случаев-артерии н.конечностей.На его развитие влияют 3 фактора:

-изменение стенки сосуда(атеросклероз)

-замедление кровотока

-повышение коагуляционных св.крови.

Эмболия-механическая обтурация просвета артерии материальным субстратом,занесенным из др.отделов ССС.Материальный субстрат-жировые образования,атероматозные массы,воздушные пузырьки,кальцинозные образования,кусочки ткани,паразиты,инородные тела,тромботические массы. В 85% сучаев-аорта,артерии н.конечностей.

Клиника

Основные синдромы:

Продромальный. Чувство внутренней тревоги и страха, болевые ощущения в области сердца,сердцебиение,слабость,головная боль. Выраженность симптоматики различна в каждом случае,синдром может отсутствовать вообще.

Болевой.Внезапное появление.Боли носят очень сильный характер(ишемические),со временем нарастают по интенсивности, с преим.поражением в зоне ишемии,а не в месте непроходимости сосуда.Возможен болевой шок(бифкркация аорты).

Синдром прекращения артериального притока крови.Бледность кожных покровов. В поздней стадии чередование бледных и синюшных участков придает коже мраморный вид. Конечность наощупь-более холодная в сравнении с симметричной и непораженным участком.На бледном фоне кож.покровов видны заполненные кровью вены.Давление на вены опорожняет их и в связи с отсутствием притока крови оставляет незаполненными-«симптом канавки»→хар-но отсутсвие пульса на периферических сегментах артерий и усиление пульсации сосуда выше места препятствия(на границе иногда можно прощупать эмбол или тромб).

Синдром нарушения функций.Проявляется 3-мя «А»:акинезией,анестезией,арефлексией. Ишемические изменения мышечных групп приводят к обездвиживанию соотв.сегментов конечностей.По выраженности и распространенности потери болевой и тактильной чувтвительности м. определить границы ишемизированной зоны. Арефлексия –отражение ишемич.поражения мышц,нервных рецепторов,синапсов.

Гангрена.Черный цвет к.покровов,холодная конечность(t окруж.среды),отсутствие движений,появление изъязвлений ,ихорозный запах распадающихся тканей. Боли ↓ или отсутствуют.Необратимый х-р.

Синдром интоксикации.Развивается с появлением мраморной окраски,акинезии,анестезии,арефлексии и медленно прогессирует.Вначале она обусловлена промежуточными продуктами обмена ишемизированных тканей и недостаточным поступлением кислорода.После-продукты распада и разложения некротизированных тканей в зоне гангрены.

Эмболия артерий протекает очень бурно,типично острое начало,быстрая смена стадий процесса.

Тромбоз –медленнее,гангрена и необратимые изменения –похже.

Выделяют 4 стадии ишемии:

1ст.-ст. острой ишемии-сильная боль, бледность,t асимметрии нет,ф-ции сохранены(неск.мин.-часов)

2ст.-ст. коллатерального кровообращения(недост.приток компенсир.коллатеральным)-сильные боли,t асим.=2-3С,бледн.,ф-ции↓.

3ст.-ст.декомпенсированного кр.-некротич.измен.,боли↓,t асим=8-10С,мраморный рисунок,ф-ции отсутств.,признаки интоксикации.

4ст.-ст.гангрены

Диагностика

Данные анамнеза,детальное общеврачебное обследование + специальные методы

Реовазография(прямая линия в зоне ишемии без систолического подъема и диастолической части кривой)

Термометрия(↓t в зоне ишемии)

Артериография(Rh-контрастное исследование)-место окклюзии сосуда,протяженность обтурации,состояние коллатерального кровообращения и периферического русла.

Допплерография,изучение свертывающей системв крови

Лечение

Д.б. срочным,дифференцированным,радикальным.

Диф.лечение-при спазме(1ст.)-медикаментозное лечение,при тромбозе(2ст)-1→консервативное,неэффектино-операция.При эмболии-операция.При 3 ст.-хир.леч.,напрвленное на восстановление кровотока с целью спасти конечность или ↓ зону некроза.При 4 ст.-некрэктомия(ампутация).

Медикаментозное лечение:

-введение обезболивающих

-околопочечную или футлярную новокаиновую блокаду с повязкой по Вишневскому.

-спазмолитики

-тромболитическую терапию(стрептаза,стрептокиназа)

-реополюглюкин

-антикоагулянты

-антиагреганты

-покой конечности

-наблюдение за состоянием конечности

Оперативное лечение

-эмболэктомия и тробэктомия(наиб.щадящая и современная-с помощью катетера Фогарти,возможна-прямая эмболэктомия или ретроградная(отсасыванием))

-симпатэктомия(уд.узлов).После радикальных операций для снятия спазма.

-тромбинтимэктомия(уд.тромба вместе с измененной внутренней оболочкой сосуда)

-резекция сосуда с соединением концов циркул.швом(если изменения на небольшом участке)

-аутовенозноу шунтирование(искусств.протез)

-ампутация