155. Язвенный стеноз привратника: клиника, диагностика, лечение.

Пилородуоденальный стеноз развивается в 5-30% больных, страдающих язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Различают функциональное и органическое (пилороспазм) сужение выходного отдела желудка. Функциональный язвенный стеноз обусловлен отеком и спазмом пилородуоденальной зоны. Развивается он обычно в период обострения язвенной болезни и исчезает после проведенного консервативного лечения.

Органический пилородуоденальный стеноз развивается постепенно и является результатом разрастания соединительной ткани в зоне зарубцевавшейся язвы, что ведет за собой в той или иной степени к сужению выходного отверстия желудка и нарушению желудочной эвакуации. Степень сужения может быть различной.

По тяжести заболевания различают три стадии пилородуоденального стеноза:

1 стадия -компенсации

П стадия – субкомпенсации

Ш стадия – декомпенсации

Определить стадию стеноза можно только при сопоставлении клинических, эндоскопических и рентгенологических данных.

Степень сужения пилорического кольца при компенсированной и субкомпенсированной стадии составляет не менее 0,5 см , при декомпенсированной - меньше 0,5 см или полностью отсутствует проходимость. Слизистая оболочка гастродуоденальной области в начальных стадиях заболевания утолщена, складки ее грубые, мышечный слой гипертрофирован. С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторные способности, растягивается, увеличивается в размерах. В слизистой оболочке развивается атрофия, мышечный слой вначале утолщается, а затем атрофируется.

В основе патогенеза пилородуоденального стеноза лежит развивающиеся препятствие для перехода содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку вследствии сужения и извращенной сократительной деятельности привратника. Содержимое в желудке застаивается на длительное время, происходят процессы брожения и гниения. Появляется частая рвота, с которой теряется большое количество жидкости, электролитов и питательных веществ.

Развивается прогрессирующий метаболический алкалоз, гипопротеинемия, азотомия и гипокалиемия. У больных резко снижается масса тела.

При прогрессировании нарушения водно-электролитного баланса развивается выраженная гипохлоремия и гипокальциемия. В результате всего этого возникает гипохлоремическая кома с судорожным синдромом.

Клиническая картина. В анамнезе обычно имеется язвенная болезнь с длительным хроническим течением.

Клиническая картина при пилородуоденальном стенозе зависит от стадии заболевания.

В стадии компенсации имеется умеренное сужение выходного отдела желудка, но гипертрофия мышечного слоя и усиленная перистальтика проводят пищу из желудка в двенадцатиперстную кишку замедленно, но в обычнее сроки.

У больных после приема пищи возникает чувство переполнения в эпигастрии. Нередко бывает изжога, отрыжка кислым, рвота, которая больным приносит облегчение. При зондировании желудка удаляется 200-500 мл желудочного содержимого с неприятным запахом. Общее состояние больных не страдает.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести в эпигастральной области становится постоянным, усиливается после приема даже небольшого количества пищи. Ежедневно по несколько раз в день бывает обильная рвота, нередко больной сам вызывает ее. Рвота приносит облегчение. При осмотре в проекции желудка заметны перистальтические волны.

При пальпации верхнего отдела живота определяется шум плеска. Нижняя граница желудка находится ниже пупка. При зондировании желудка удаляется большое количество содержимого (несколько литров).

У больных развивается клиника эвакуаторно-моторной недостаточности желудка. Изо рта у больных постоянный неприятный запах.

В стадии декомпенсации развивается прогрессирующий желудочный стаз, желудок резко растягивается. Состояние больного ухудшается. Частая со зловонным запахом рвота, но она уже не приносит облегчение. Постоянная отрыжка тухлым. Наблюдается резкое обезвоживание. Кожные покровы сухие с землянистым оттенком.

Выраженная потеря массы тела вплоть до кахексии. Нарушены все обмены веществ. Часто развивается желудочная тетания.

Диагностика. Важное место в диагностике пилоростеноза и его стадии придается рентгеноконтрастному исследованию желудка с последующим изучением пассажа бария.

При компенсированном стенозе желудок обычно нормальных или

незначительно увеличенных размеров. Определяется глубокая усиленная перистальтика. Барий в желудке задерживается не более 6 часов.

В стадии субкомпенсации желудок увеличен в размерах, натощак содержится жидкость. Перистальтика желудка ослаблена. Эвакуация контрастной массы задерживается на 12-24 часа.

Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз рентгенологически характеризуется значительным расширением желудка, стенки его гипотоничны, перистальтика ослаблена, иногда видны антиперистальтические волны. Контрастная масса расположена на дне желудка, часто в тазу, образует чашу с горизонтальным уровнем.

Задержка контрастной массы в желудке более 24 часов, иногда несколько суток

ФГС на ранних стадиях выявляет рубцово-язвенную деформацию пилородуоденальной зоны с умеренным сужением выходного отверстия. Эндоскоп обычно удается провести в 12-перстную кишку.

Диаметр выходного отверстия желудка в норме равняется 2,5-3,0 см: при стенозе в стадии компенсации 1,5-2,0 см, субкомпенсации 0,5-1,0 см, декомпенсации 0 – 0,5 см.

В стадии декомпенсации определяется значительное увеличение размеров желудка, эндоскоп провести в 12-перстную кишку невозможно.

Лабораторная диагностика. В поздних стадиях заболевания наблюдается повышение гемоглобина и эритроцитов, снижение содержания белка и альбуминов, метаболический алкалоз, гипогликемия, снижение содержания хлоридов и повышение содержания в крови мочевины.

Лечение. В связи с тем, что при пилородуоденальном стенозе процесс рубцевания носит необратимый и прогрессирующий характер лечение данного осложнения должно быть только оперативным независимо от стадии заболевания.

В стадии компенсации вначале проводится консервативная противоязвенная терапия с применением современных схем

медикаментозного лечения. По сути дела это является предоперационной подготовкой больных к плановой операции.

В этой стадии для дифференциальной диагностики органического стеноза и пилороспазма следует использовать фармокологические тесты – в течении 3 дней назначаются спазмалитики (атропин, метацин и др.) При повторном рентгеноконтрастном исследовании в случае пилороспазма проходимость пилородуоденальной зоны

восстанавливается.

При язвенном пилоростенозе контуры выходного отверстия желудка ровные, слизистая оболочка гладкая. При сужениях опухолевого характера в области сужения имеется постоянная регидность, контуры его неровные с дефектами наполнения.

При стенозах в стадии субкомпенсации больные нуждаются в предоперационной подготовке. При метаболических нарушениях проводится коррекция последних путем внутривенного введения плазмы, белковых гидролизатов, полиионных растворов, содержащих хлориды натрия, калия, кальция.

Важное значение при этом придается восстановлению или улучшению моторной функции желудка. С этой целью регулярно проводится промывание желудка холодным слабой концентрации раствором хлористоводородной кислоты.

Для восстановления массы тела больным с целью энтерального питания эндоскопическим методом проводится зонд ниже области стеноза.

Больные с декомпенсированной стадией стеноза с целью интенсивной предоперационной подготовки сразу жолжны госпитализироваться в отделения интенсивной терапии.

Операцией выбора при гастродуоденальных стенозах является резекция 2/3 или ½ желудка в зависимости от состояния кислотной продукции желудка или ваготомии с пилоропластикой.