155. Гнойный плеврит. Клиника, лечение.

См. вопрос 165

155. Пиопневмоторакс: причины, формы, виды, клинические проявления, диагностика, лечение.

Пиопневмоторакс - скопление гноя и воздуха в плевральной полости с различной степенью коллапса легкого. Чаще всего заболевание имеет мета- и парапневмоническое происхождение и возникает в результате прорыва абсцесса легкого с образованием бронхоплеврального свища. Возможен травматический генез. В основе пиопневмоторакса всегда лежит инфекционное начало (стафило- и стрептококковая деструкция легких, синегнойная палочка, анаэробы, реже пневмококки).

Различают три формы пиопневмоторакса: острую, мягкую и стертую.

Острая форма бывает тогда, когда в плевральную полость вскрывается большой абсцесс, имеющий сообщение с крупным бронхом. При этом развивается шок, неред­ко вследствие образования клапанного механизма — напряженный пневмоторакс с типичной для него картиной. Наблюдается картина сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над бывшим притуплением, прогрессирующий пневмоторакс (иногда напряженный); не исключена клиника псевдоабдоминального синдрома.

Мягкая форма пиопневмоторакса возникает при прорыве небольшого абсцесса, не имеющего сообщения с крупным бронхом. Клиническая картина в этих случаях не сопровождается явления­ми шока и резкими расстройствами дыхания. Больного беспокоят усиление одышки и болей в груди. При объективном исследовании выявляют зону укорочения перкуторного звука с участком тимпани­та над ней. Умеренная боль в боку. Инверсия физикальных признаков, ухудшение состояния больного с той или иной формой деструкции легочной ткани (даже относительно гладко текущей пневмонией) всегда служат поводом к поиску возникшего пневмоторакса.

Стертая форма пиопневмоторакса наблюдается обычно у пожи­лых людей, перенесших ранее заболевания легких. Она обусловле­на вскрытием в ограниченный спайками отдел плевральной полости небольшого субплеврального абсцесса.

Лечение в хирургическом стационаре. При остром пиопневмотораксе показано неотложное дренирование плевральной полости, чаще в третьем - четвертом межреберье по среднеключичной линии с целью разрешения напряженного пневмоторакса, а уже потом - адекватное дренирование для эвакуации гноя.

См. вопрос №165

155. Хроническая эмпиема плевры: клиника, диагностика, лечение.

Эмпиему плевры считают хронической, когда длительность заболевания превышает 2 мес.

Клиника и диагностика: температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. При нарушении оттока гноя она становится гектической. Нередко больного беспо­коит кашель с отделением гнойной мокроты. Если оно становится особенно обильным при положении больного на здоровом боку, следует предположить наличие бронхоплеврального свища.

При осмотре обращают на себя внимание симптомы гнойной интоксикации: бледность больного, цианоз слизистых оболочек, иногда безбелковые отеки на ногах. Грудная клетка деформиро­вана — на стороне эмпиемы вследствие фиброза межреберья ока­зываются суженными. У детей развивается сколиоз позвоночника с выпуклостью в неповрежденную сторону.

Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем. При наличии бронхоплеврального свища над полостью можно отметить коробочный звук. При аускультации дыхательные шумы над полостью не выслушиваются, однако при бронхоплев-ральном свище иногда бывает амфорическое дыхание.

Уточнить наличие бронхоплеврального свища помогает вве­дение в эмпиематозную полость 0,3—0,5 мл эфира. Появление запаха эфира в выдыхаемом воздухе свидетельствует о наличии свища.

Для уточнения размеров эмпиематозной полости при хрони­ческой эмпиеме, помимо обычной рентгенограммы, необходимо про­извести плеврографию в положении больного лежа на спине, а за­тем на боку. Применяют любое водорастворимое контрастное вещество. При подозрении на наличие бронхоплеврального свища, бронхоэктазов или полости в ткани легкого необходимо выпол­нение бронхографии.

Лечение: при хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно попытаться провести тщательное дре­нирование плевральной полости с последующим ее промыванием антибиотиками и антисептиками и вакуум-аспирацией. Одновре­менно проводят дыхательную гинастику, направленную на расправ­ление легкого (раздувание резиновых баллонов и др.). Иногда эффект дает эндоскопическая тампонада бронха, имеющего де­фект, прижигание свища через торакоскоп. При неуспехе этих мероприятий ликвидация эмпиематозной полости может быть Достигнута путем использования торакопластики, мышечной тампо­нады или декортикации легких.

Торакопластика. Цель операции — резецировав ребра над по­лостью, сделать грудную стенку податливой, прижать к легкому и тем самым ликвидировать полость.

Наиболее часто применяют лестничную торакопластику по Лимбергу. Над гнойной полостью иссекают поднакостнично ребра ^и через их ложе проводят параллельно друг другу продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения ложа резецирован­ных ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. Тем самым ликвидиру­ется полость.

Мышечную тампонаду применяют при небольших полостях. Мобилизовав в виде лоскута на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2—3 ребра над полостью эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводят в нее мышцу, которую фиксируют швами. Засыпают рану антибиотиками и ушивают с оставлением дренажа, проведенного через контрапертуру.

Декортикация легкого. Операция заключается в иссечении всех шварт, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается.

При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хрони­ческий абсцесс, бронхоэктазы) показана декортикация легкого с одновременной резекцией пораженной его части. Эта операция травматична, требует тщательной оценки общего состояния боль­ного и хорошей предоперационной подготовки.