187Обтурация общего желчного протока – холедохолитиаз.

Одно из самых частых осложнений желчнокаменной болезни.

Камни в общий желчный проток попадают у больщинства больных из желчного пузыря. Миграция камней возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или гартмановского кармана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. Миграция камней способствует нарушению моторной деятельности желчного пузыря.

Может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных камнях гепатикохоледоха нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает камни, находящиеся в просвете внепеченочных желчных путей, и если нет препятствия в терминальном отделе холедоха свободно поступает в двенадцатиперстную кишку.

Основной симптом – желтуха.

Диагностика: простым методом диагностики является трансиллюминация(во время операции) – под печеночно-двенадцатиперстную связку помещают источник света и пределяют на общем красноватом фоне темные пятна камней.

Холангиография – через культю пузырного протока в общий желчный проток вводят специальную иглу или полиэтиленовый катетер, через кот и вводят контрастное в-во. Затем выполняют снимок. Обнаруживают расширение просвета, округлые или полигональные дефекты наполнения контрастного в-ва.

Холангиоскопия – прохождение контрастного в-ва по желчным путям контролируют на ренгенотелевизионном экране переносного рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. Позволяет определить даже мелкие камни.

Фиброхоледохоскопия – через холедохотомическое отверстие вводят специальный гибкий оптический прибор – фиброхоледоскоп и осматривают просвет желчевыводящих путей на фоне введения в их просвет стерильного изотонического раствора NaCl.

Камни внепеченочных желчных путей также могут быть обнаружены с помощью специальных металлических зондов, соединенных с фоноиндикатором. при соприкосновении с камнем раздается звуковой сигнал.

Лечение: Холедохотомия

Показания: 1механическая желтуха в момент операции; 2определяемые пальпаторно или на интраоперационной холангиограмме камни в общем желчном протоке; 3диаметр общего желчного протока более 1,5см.

Производят в супрадуоденальной части холедоха рассечением его стенки на протяжении 1-1,5см.

Супрадуоденальная холедохотомия – удаление камней специальными щипцами, окончатыми зажимами, зондом Фогарти. После удаления камней необходимо убедиться в адекватности проведения процедуры: все ли имеющиеся камни удалены. Хир вмешательство завершается «глухим» швом общего желчного протока. Однако такая тактика возможна далеко не всегда, если будет иметь место подтекание желчи между швами. Предпосылкой к желчеиссечению является желчная гипертензия, неизбежно возникающая после манипуляции на общем желчном протоке. Вот почему операцию целесообразно завершить временным наружним дренированием протока через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие.

+↑↓

188Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря – одно из самых частых осложнений калькулезного холецистита.

Причины:1 наличие м/фл в просвете пузыря; 2 нарушение оттока желчи.

Клинические формы:

Катаральный – интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи. Частая рвота желудочным содержимым, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. t тела ↑ до субфибрильной. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается некоторое отставание правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или оно выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь.

В отличие от колики приступ более продолжительный(до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса( гиперемия, лейкоцитоз,↑СОЭ.

Флегмонозный - более выраженная симптоматика. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура достигает фебрильной, тахикардия до 110-120 в мин. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкая болезненность в правом подреберье, выраженная мышечная защита, нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верхнем квадрате живота. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского.

Гангренозный – бурная клин картина, обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микробной флорой. На первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого гнойного перитонита(что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря). Наблюдается чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными и регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной аорты и ее ветвей, и имеет стертое течение. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое, они вялые, заторможены. Температура фебрильная. Язык сухой. Выраженная тахикардия(до120в мин и более). Учащенное поверхностное дыхание(больной щадит диафрагму при дыхании). Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в дыхании, перистальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствуют. Выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перкуторно можно определить иногда притупление звука над правым каналом живота.

Диагностика:

1холецистография: а) пероральная – за 10-14 ч до исследования больной принимает 6-12 таблеток йодсодержащего рентгеноконтрастого в-ва, кот легко всасывается их ЖКТ в кровь, активно поглощается гепатоцитами и выделяется с желчью. Утром натощак проводят серию рентгеновских снимков области желчного пузыря до и после приема желчегонного завтрака( 2 яичных желтка). Прямым рентгеновским признаком является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря. При обтурации камней шейки желчного пузыря или пузырного протока в случае, если просвет пузыря заполнен множественными камнями, контрастное в-во не проникает в желчный пузырь, и не выявляется при сохраненной тени внепеченочных желчных протоков.

б)внутревенное введение

в) ифузионная - 60-80 мл котрастного в-ва с 200мл 5% раствора глюкозы вводят в/в капельно в течение 20-25 мин, после чего производят серию рент снимков. Для провокации спазма сфинктера и временного затруднения выделения желчи в кишку вводят раствор морфина.

2ультразвук – позволяет обнаружить мельчайшие камни в желчном пузыре и желчных путях(1-2мм), определить толщину стенки желчного пузыря, ширину желчных протоков, размеры поджелудочной железы. Высокоэффективен.

3ретроградная панкреатохолангиография – при мех желтухе, холедохолитиазе, стенозе большого дуоденального сосочка, новообразованиях желчевыводящих путей и поджел ж-зы. Больному выполняют гастродуоденографию, находят большой сосочек, в просвет кот через биопсийный канал эндоскопа вводят тонкий гибкий катетер. Под контролем рентгенотелевизионного экрана вводят контрастное в-во.

4чрезкожная чрезпеченочная холангиография – производят чрезкожную пункцию правой доли печени. Продвигая иглу по направлению к воротам печени, пунктируют расширенный внутрипеченочный желчный проток, эвакуируют желчь и вводят 100-120 мл конрастного в-ва, после чего делают рентгеновский снимок. +↑

Лечение: все больные должны находиться в стационаре под постоянным наблидением хирурга. При наличии симптомов разлитого перитонита показана экстренная операция. У остальных – медикаментозная терапия.

- ограничение приема пищи, только щелочное питье(т.к. кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы).

- для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики(промедол, морфин, фентанил)

- для подавления активности микробной флоры назначают АБ

Если на фоне проводимого лечения в течение 42-72ч состояние не улучшается, показано срочное хир вмешательство. Под контролем лапароскопии производят пункцию желчного пузыря, эвакуируют его инфицированное содержимое (желчь, гной), в просвет пузыря вводят растворы АБ, стероидных гормонов.

При механической желтухе производят срочную папиллотомию. Через биопсийный канал дуоденоскопа вводят тонкую канюлю в большой дуоденальный сосочек, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. Камни из прохода выходят самостоятельно или их удаляют специальными инструментами. Впоследующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.

Холецистэктомия – основное хир вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными восп изменениями, в связи с чем прибегают к ряду специальных приемов – удалению желчного пузыря от дна, удалению после предварительного вскрытия его просвета.

Холецистотомия с удаленим камней и инфицированного содержимого показана в редких случаях в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии больного и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возрвста. Эта операция паллиативная и позволяет ликвидировать острые восп изменения в стенке желчного пузыря.

189Острый панкреатит – острое заболевание поджелудочной железы, в основе кот лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее ферментами.

Этопатогенез: это полиэтиологическое заболевание.

Чаще встречается как вторичное заболевание, возникающее на фоне заболеваний др. органов, с кот железа имеет тесные функциональные и анатомические связи. Вторичный панкреотит возникает при общих инфекциях и восп заболеваниях соседних органов(брюшной и сыпной тиф, паротит, гепатит). Проникновение инф возможно гемат, лимфог, восходящем «дуктогенном» путем и в рез непосредственного проникновения.

Травматический, помимо открытых и закрытых повреждениях, нередко возникает после операций на органах верхнего этажа бр. полости.

Предрасполагающие заболевания: 1нарушение оттока секрета поджелудочной железы; 2 метаболические нарушения: расстройство кровотока при сосудистых заболеваниях, аутоиммунные процессы, аллергии, гормональные нарушения во время беременности, длительная стероидная терапия и др.

Производящие факторы: нейрогенная или гуморальная стимуляция секреции(обильная еда, прием алкоголя, диагностическая стимуляция секретином).

В норме активация ферментов прежде всего протеаз происходит в просвете двенадцатиперстной кишки. При остром панкреатите – в самой железе.

Трипсин является активатором проэнзимов, химотрипсина, эластазы, коллагеназы и фосфолипазы А. последняя освобождает из фосфолипидов и клеточных мембран лизолецитин и лизокефалин, кот обладают сильным цитотоксическим действием.

Активные протеазы выделяют из кининогена тканей и крови полипептиды и кинины. Последние обусловливают боли и генерализованную вазодилятацию, явл одной из причин гиповолемического шока. Активные липазы, расщепляя клеточные жиры на глицерин и ЖК, приводят к развитию тяжелых дистрофических изменений в тк, способствуют образованию участков жировых некрозов непосредственно в тк железы, в окружающей железу клетчатке, в брыжейках тонкой и толстой кишки, в большом и малом сальниках и др органах.

Важную роль в патогенезе заболевания играет калликреин-кининовая система, обеспечивающая соотв реологическому состоянию крови тонус сосудов. Трипсин и акт кинины вызывают резкое повышение проницаемости капилляров, стаз, «микроциркуляторный блок» с полным прекращением перфузии по капиллярам, ишемию, гипоксию, ацидоз, нарушение гемокоагуляции(трипсин актив ф Хагемана – XII) с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и последующей коагулопатией потребления.

Клиника: ведущий симптом – внезапная очень интенсивная, тупая, постоянная, реже схваткообразная боль. Локализация различна и зависит от вовлечения в патологический процесс той или иной части поджел ж-зы. Могут локализоваться в правом и левом подреберьях, в левом реберно-подвздошном углу, нередко носят опоясывающий характер и иррадиируют в спину, надплечья, за грудину, что может стимулировать ИМ.

Тошнота и рвота носят рефлекторный характер. Рвота часто бывает повторной, неукротимой, не приносящим облегчения.

Положение тела вынужденное – полусогнутое. Температура нормальная или субнормальная. Окраска кожи и СО бледная, с цианотичным оттенком, что объясняется тяжелой интоксикацией. Нередко наблюдается желтуха.

При деструктивных формах ферменты железы и компоненты кининовой с-мы поступают в забрюшинную клетчатку и далее под кожу, приводят к развитию гемморагических имбибиций клетчатки сплоть до экхимозов.

Язык обложен налетом, сухой. Живот вздут. В начале пальпации живот мягкий, что отличает о. панкреатит от большинства о.заболеваний брюшной полости. Вместе с тем у некоторых больных при пальпации можно отличить легкое напряжение мышц в эпигастральной области и болезненность по ходу поджелудочной железы. Положительный симптом Воскресенского(исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области). Перистальтика кишечника ослаблена с первых часов заболевания. В начале заболевания может быть брадикардия, кот быстро сменяется тахикардией. Для тяжелых форм характерен частый нитевидный пульс. АД↓. Расстройство дыхания – одышка, цианоз, бывают при тяжелых формах. В паренхиматозных органах развиваются дистрофические изменения, нарушается функциональное состояние. В основе этих изменений лежат гиперэнзимемия, микроциркуляторные нарушения и интоксикация. Особенно нарушается функция почек. Гипергликемия и глюкозурия свидетельствует о вовлечении в патол процесс островкового аппарата железы.

Диагностика: для постановки диагноза основанием служат данные анамнеза( прием большого количества пищи и алкоголя, травма и др.), характерны интенсивные боли в верхнем отделе живота, нередко принимающие опоясывающий характер; сопровождающиеся тахикардией и ↓АД.

Рентгенологическое исследование – расширение желудка, наличие в нем жидкости. Петля двенадцатиперстной кишки расширена, с состоянии пареза. В левой плевральной полости нередко определяют выпот.

КТ и УЗ – увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность структуры.

Лапароскопия – в брюшной полости характерный геморрагический выпот, при исследовании которого находят высокое содержание ферментов поджел ж-зы., наличие «стеариновых» пятен жирового некроза, увеличенный растянутый желчный пузырь.

Необходимо дифференцировать с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, о.мех кишечной непроходимостью, тромбозом и эмболией брыжеечных артерии, о. аппендицитом, о.холециститом и приступами желчной колики.

Лечение: 1 снятие болей – анальгетики и спазмолитики(но-шпа, папаверин).

2ферментная интоксикация – угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором(соляная к-та желуд сока явл стимулятором панкреатической секреции), введение атропина. Обеспечение нормальной эвакуации выработанных ферментов введением спазмолитиков. Эмульгирование попавших в кровеносное русло или брюшную полость ферментов; дрепонирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией, стимуляция диуреза; дренирование брюшной полости. Инактивация ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, циалол и др).Ингибиторы эффективны только в первые часы заболевания при введении больших доз.

3регуляция водно-эликтролитного баланса, нормализация сердечной деятельности, снижение токсикоза(глюкоза, полиионные растворы, плазма, полиглюкин, сердечные гликозиды). Для улучшения реологических свойств крови и профилактики диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяют реополиглюкин и гепарин. С целью профилактики и лечения возможных вторичных воспалительных изменений назначают АБ широкого спектра действия.

Хирургическое лечение показано при: сочетании о.панкреотита с деструктивными формами о.холецистита; безуспешном консервативном лечении в течение 38-48ч; панкреатогенном перитоните при невозможности выполения лапароскопического дренирования брюшной полости; осложнениях о.панкреатита: абсцессе сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки.

Дренирование сальниковой сумки – применяют при деструктивных формах, осложненных перитонитом. Основная цель – освобождение организма от токсических в-в и активных элементов, находящихся в перитонеальном экссудате; обеспечение условий для адекватного оттока активного панкреатического сока, экссудата, отторжения некротических масс.

В качестве доступа применяют срединную лапаротомию и подход к железе путем широкого рассечения желудочно-ободочной связки. После обнажения железы инфильтрируют окружающую клетчатку раствором новокаина с АБ широкого спектра действия и ингибиторами протеаз. Секвестры и явно некротизированные участки поджелудочной железы необходимо удалить. Промывание брюшной полости раствором антисептика. Некоторые хирурги производят биологическую тампонаду сальниковой сумки большим сальником. Наиболее эффективно дренирование сальниковой сумки путем проведения дренажа кзади через контрапертуры в левой поясничной области. При наличии сопутствующих заболеваний желчного пузыря(камни, воспаление) и изменений в желчевыводящих путях оперативное пособие дополняется холецистотомией или холецистэктомией.

Резекция хвоста и тела поджелудочной железы.

Панкреатэктомия.

190 Грыжи живота – выхождение внутренностей через естественные или патологические отверстия из полости, нормально занимаемой ими, под покровы тела или в другую полость.

Классификация : 1наружные – выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

2внутренние – образуются внутри полости брюшины при проникновении внутренностей в карманы брюшины.

В отличие от наружной грыжи живота при эвентрации происходит выхождение внутренних органов без париет брюшины через поврежденную брюшную стенку под кожу(подкожная эвентрация) или наружу(наружная). Выпадением внутренностей называют выхождение органа наружу через естественное отверстие (например, выпадение прямой кишки, матки).

Клиника: основной симптом заболевания – боль в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении, исчезает или уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления.

Боль возникает после физ нагрузке, ходьбе, резких движениях, при изменениях барометрического давления. Нередко появляется тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры.

Развитие происходит, как правило, медленно. В начале в месте формирующейся грыжи возникает покалывающая боль при физической нагрузке, ходьбе, беге, подъеме тяжести. Через некоторое время появляется выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении и снова возникает при физической нагрузке. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При грыжах, остро возникающих в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и кровоизлияния в окружающие ткани.

Диагностика:

Осмотр больного в положении стоя и в горизонтальном положении. Осмотр в положении стоя дает возможность определить незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии выслушивается тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке кишки, содержащей газ, и притупление, когда содержимым является большой сальник или орган, не содержащий газ.

При пальпации определяют консистенцию(ощущение упругоэластичной консистенции дает кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции имеет большой сальник).

В горизонтальном положении определяют вправимость содержимого. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание в кишечнике.

Специальные методы:

Определение грыжевых ворот и симптома кашлевого толчка. После вправления содержимого грыжи пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежещих органов.

При больших грыжах для определения содержимого проводят рентгенологическое исследование ЖКТ, мочевого пузыря.

Лечение: хирургическое.

Операцию неосложненных грыж производят по этапам: рассечение ткани над грыжевым мешком, рассечение грыжевых ворот, выделение грыжевого мешка, его вскрытие, вправление содержимого в брюшную полость, прошивание и перевязывание грыжевого мешка в области шейки, отсечение грыжевого мешка и укрепление брюшной стенки в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболеванием. Консервативное лечение проводят у детей при пупочных грыжах. Применение повязок с пелотом, которые препятствуют выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают при противопоказаниях к операции. Цель – препятствие выхождению внутренних органов в грыжевой мешок. Бандаж способствует закрытию ворот. Ношение возможно только при вправимых грыжах. Длительное ношение способствует атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т.е. ведет к развитию невправимости грыжи.