155. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, диагностика, оперативное лечение.

Перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки встречается по данным разных авторов от 3 до 30 % среди других осложнений гастродуоденальных язв.

Клиническая картина. В клиническом течении прободной язвы выделяют три периода

- первичного абдоминального шока (4-6 часов от момента перфорации);

- мнимого благополучия (6-12 часов от момента прободения);

- перитонита (после 12 часов от момента прободения).

Деление на периоды является условным, так как между ними нет четких ни клинических ни временных границ

Более чем у 90% случаев при прободной язве содержимое желудка поступает в брюшную полость. Для клинической картины у этих больных характерна внезапная жестокая боль, сравнимая с болью при ударе кинжалом. Боль в животе возникает в момент прободения язвы и поступления содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость. Больной при этом принимает вынужденное положение – лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями.

В первые часы боль локализуется в верхних отделах живота, а затем распространяется чаще по правому боковому каналу.

Важнейшим признаком перфорации является «доскообразное», выраженное напряжение брюшной стенки, вначале в верхнем этаже, а затем по всему животу. При осмотре живот ладьевидно втянут, не участвует в акте дыхания.

Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать у лиц пожилого возраста и не определяется у лиц с выраженным ожирением.

В первые часы после прободения может быть брадикардия, связанная с раздражением блуждающего нерва (симптом Джаналидзе), сухость языка. Рвота при прободной язве отмечается крайне редко, что связано с нарушением герметизма желудка и механизма раскрытия кардии вследствии снижения внутрижелудочного давления, а также быстрым развитием пареза желудочно-кишечного тракта.

Может определяться положительный френикус – симптом (Элекера) – иррадиация болей в правую ключицу и лопатку, что

объясняется раздражением ветвей диафрагмального и блуждающего нервов.

Симптом Жобера-Спижарского (тимпанит над областью печени) связан с попаданием воздуха из желудка в брюшную полость.

Кроме того может определяться притупление при перкуссии в отлогих местах живота (Симптом Де-Кервена), болезненность при ректальном исследовании Дугласова пространства (симптом Кулленкамфа).

Важнейшим симптомом прободения гастродуоденальных язв является определение при рентгенографии брюшной полости свободного газа в виде серповидной полоски под правым или левым куполом диафрагмы (встречается в 80% случаев). Исследование следует проводить в стоячем положении.

Период мнимого (ложного) благополучия развивается через несколько часов после прободения.

В этом периоде интенсивность болевого синдрома уменьшается, (что является следствием паралича нервных рецепторов. Может уменьшаться и защитное напряжение мышц живота, но симптом Щеткина-Блюмберга не исчезнет. Перистальтика кишечника отсутствует, появляется вздутие живота, учащается пульс, снижается артериальное давление, повышается температура тела. У больных нарастает эндогенная интоксикация, в крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Этот период продолжается около 6-12 часов.

В третьем периоде появляются все симптомы перитонита. Черты лица больного заострены (лицо Гиппократа), язык сухой, шершавый.

Пульс очень частый, слабого наполнения, отмечается артериальная гипотония, поверхностное частое дыхание, больной заторможен.

У больных развивается гнойный перитонит и полиорганная недостаточность.

К атипичным перфорациям (4-6%) относятся прободения, расположенные забрюшинно: прободение задней стенки двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка, на границе с пищеводом, задней стенки желудка в сальниковую сумку. В этих случаях содержимое желудка поступает не в брюшную полость, а в забрюшинное пространство в зависимости от места прободения или в сальниковую сумку.

Больные этой группы не отмечают бурного начала, жалуются на умеренную боль в животе без четкой локализации, напряжение мышц брюшной стенки не выражено, может отсутствовать симптом Щеткина-Блюмберга.

У больных с прободением кардиального отдела и задней стенки желудка может наблюдаться подкожная эмфизема на шее, туловище, животе; загрудинные боли с иррадиацией в спину, одышка, цианоз, одутловатость лица. Рентгенологически у этих больных можно обнаружить газ в средостении или забрюшинном пространстве. В дальнейшем формируются забрюшинные флегмоны.

При прикрытой гастродуоденальной язве прободное отверстие после истечения в брюшную полость некоторого количества желудочного содержимого прикрывается чаще сальником или другим прилежащим к язве органом. Встречаются они в 5-9% случаев прободения.

Прикрытию перфоративного отверстия способствуют: малый диаметр отверстия, пустой желудок во время перфорации, близость к отверстию органа, прикрывшего отверстие и хорошие пластические свойства брюшины.

В клинической картине прикрытого прободения выделяют три фазы: фазу прободения, фазу стихания клинических симптомов и фазу осложнений.

Фаза прободения напоминает клиническую картину при типичном прободении с внезапным началом и признаками болевого шока.

Фаза затихания – после прикрытия прободного отверстия боли уменьшаются, исчезают симптомы раздражения брюшины, улучшается общее самочувствие больного.

Для прикрытых прободений характерен симптом Ратнера-Викке – напряжение мышц в правом подреберье, которое сохраняется до 2-3 суток с момента прикрытия прободного отверстия.

Фаза осложнений характеризуется развитием развитого или ограниченного гнойного перитонита.

Установление диагноза прикрытой прободной язвы не дает хирургу повода для успокоения и требует неотложной операции.

Большую помощь в установлении диагноза гастродуоденальной прободной язвы оказывают рентгенологические признаки – наличие свободного газа под правым или левым куполом диафрагмы.

При отрицательной рентгенологической картине (20%) показана ФГС и после нее повторное рентгенологическое исследование. В сомнительных случаях для установления диагноза прибегают к лапароскопии.

Лечение. Установление диагноза прободной гастродуоденальной язвы является абсолютным показанием к срочной операции.

При поступлении больного в ранние сроки после прободения, устойчивой гемодинамике и отсутствии сопутствующих заболеваний в

стадии декомпенсации больной должен быть прооперирован как можно раньше.

При нестабильной гемодинамике и тяжелой эндогенной интоксикации необходимо провести краткосрочную интенсивную предоперационную подготовку, которая должна быть направлена на улучшение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, борьбу с шоком, уменьшение интоксикации и восстановление гомеостаза.

Операция обычно выполняется под эндотрахеальным наркозом в условиях искусственной вентиляции легких через верхнее-срединную лапаротомию.

В настоящее время в основном применяется два вида операции: ушивание прободного отверстия и резекция желудка.

Показания к ушиванию прободного отверстия язвы:

- возраст больных до 25-30 лет;

- острые язвы с отсутствием язвенного анамнеза;

- лицам пожилого и старческого возраста;

- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;

- поздние сроки госпитализации и наличие общего перитонита.

Ушивание прободного отверстия в настоящее время применяется чаще, чем резекция желудка. Главная цель при этом – спасти жизнь

больного, устранить источник перитонита и санировать брюшную полость.

Методы ушивания:

- ушивание язвы узловыми или П-образными швами через все стенки желудка в поперечном направлении с аппликацией на линию шва пряди сальника;

- при большом перфоративном отверстии: тампонада прободного отверстия прядью сальника по Оппелю-Поликарпову;

- иссечение язвы в продольном направлении и ушивание в поперечном направлении ((Гейнеке-Микулига) или ромбовидное иссечение язвы в пределах здоровых тканей с ушиванием в поперечном направлении (по Джеде).

Последний метод в нашей клинике применяется наиболее часто.

После ушивания язвы необходимо провести курс противоязвенного лечения.

Показания к резекции желудка:

- локализация язвы в желудке;

- каллезные края язвы;

- перфорация двух и более язв;

- сочетание перфорации с кровотечением или стенозом привратника;

- в сроки до 6 часов от начала прободения.

Как правило резекцию желудка выполняют по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера, в благоприятных случаях по Бильрот-I.

В последнее время в лечении перфоративных язв начали применяться эндовидеохирургические технологии. При лапароскопических операциях применяются: ушивание прободного отверстия, подшивание к язве сальника или круглой связки.

После операций по поводу прободных гастродуоденальных язв обязательным является адекватное дренирование брюшной полости, а при тяжелом перитоните - назогастроеюнальное дренирование.

Консервативный метод лечения прободной гастродуоденальной язвы в 1946 г. предложил Тейлор.

Он включает в себя: постоянную активную аспирацию желудочного содержимого через зонд, холод на эпигастральную область, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Метод этот не получил широкого распространения. Но он может быть использован при категорическом отказе больного от операции, а так же отсутствии условий для хирургического вмешательства.