139.Возможные местные послеоперационные осложнения, их профилактика.

Местные осложнения - это осложнения, возникающие в послеоперацион­ной ране. К группе местных осложнений относятся: вторичные кровотечения из ран, гематомы, инфильтраты, нагноения ран, серомы, лигатурные свищи, расхождение швов послеоперационной раны и эвентрация.

Кровотечения могут быть:

1. наружу или внутрь образовавшейся в ране полости (из послеоперационных ран);

2. в гнойную полость и в кисты;

3. в полости организма (брюшную, грудную и т. д.);

4. в просвет полых органов (чаще ЖКТ).

Причинами таких кровотечений являются:

1. плохой гемостаз (технические ошибки до 83 %);

2. технические трудности (воспалительные процессы, спайки).

Возникновению кровотечений способствуют:

1. пониженная свертываемость крови (гемофилия, ДВС-синдром, на фоне приема антикоагулянтов и т. д.);

2. повышение АД во время операции и во время зашивания раны.

При незначительном кровотечении из раны проводится консервативное лечение (лед, гемостатическая губка, давящая повязка, адекватное дренирование раны), при сильных кровотечениях (могут быть опасны для жизни больного) — повторное оперативное вмешательство: снимают швы, разводят и ревизируют рану (коагуляция, прошивание сосуда, дренирование).

Внутренние кровотечения обычно требуют повторного оперативного вмешательства: ревизии раны, осушивания полости, прошивания сосуда, дренирования.

Воспалительные инфильтраты в послеоперационном периоде встречаются в 8–14 % случаев. К причинам их возникновения относятся:

1. выраженная подкожно-жировая клетчатка;

2. деструктивные гнойные процессы;

3. излишняя интраоперационная травматизация тканей;

4. применение шовных материалов с высокой реактивностью;

5. неадекватное дренирование раны.

Морфологически инфильтрат — это пропитывание тканей серозным или серозно-фибринозным транссудатом, т. е. затянувшаяся фаза гидратации. При этом уровень микробов недостаточен для нагноения (т. е. не достигает критического уровня).

Клинически осложнение проявляется к 3–6 сут после операции: боль, повышение температуры тела до 38,0С, кожа вокруг раны отечна, гиперемирована. Пальпаторно инфильтрат распространяется на 5–10 см от краев раны. В анализах крови: лейкоцитоз и лейкоцитарный сдвиг влево, повышение СОЭ.

При воспалительном инфильтрате в области раны проводится ревизия ее желобоватым зондом между швов или после снятия их с эвакуацией транссудата и дренированием. Для рассасывания инфильтрата назначают спиртовые компрессы, тепло, электрическое поле УВЧ, магнитотерапию.

Необнаруженный своевременно воспалительный инфильтрат может нагноиться.

Нагноение ран встречается в 2–4 % случаев, а при экстренных операциях — до 30 %, особенно при гнойных заболеваниях. Экзогенные причины: внутрибольничная инфекция (бациллоносительство среди больных и медперсонала, микробное загрязнение рук хирурга, операционного поля, инструментов, шовного материала). Эндогенные причины: попадание инфекции из тканей организма больного человека (кариес, тонзиллит, гнойные хирургические заболевания и т. д.), поэтому обязательна санация больного перед плановой операцией.

Факторы, способствующие нагноению ран:

1. операционная травматизация тканей;

2. гематомы;

3. неадекватное сопоставление краев раны;

4. наличие полостей и карманов в области раны;

5. все те же причины, что и при инфильтратах.

Возбудители: стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, ассоциации с грамотрицательной флорой. При достижении «критического уровня микробного числа» 105–106 в 1 г ткани происходит нагноение. Местно оно проявляется классическими симптомами воспаления. Общая реакция организма — это интоксикация и гектическая температура тела, которые с каждым днем нарастают.

Наиболее тяжело протекает гнилостная (анаэробная) инфекция — начинается резко, выраженная интоксикация вплоть до эндотоксического шока.

Лечение при нагноении только хирургическое с общим обезболиванием: адекватное вскрытие гнойника, промывание его антисептиками, дренирование, регулярные перевязки, антибиотикотерапия.

Послеоперационная эвентрация — это остро развившийся дефект брюшины и мышечно-апоневротического слоя и, как следствие — разгерметизация брюшной полости и выход внутренностей за ее пределы (т. е. специфическое осложнение при операциях на органах брюшной полости). Летальность при этом до 20–50 % случаев.

По выраженности эвентрация может быть 4-х степеней:

I степени — подкожная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоев брюшной стенки, кроме кожи;

II степени — частичная эвентрация — дном раны являются кишечник, желудок или сальник;

III степени — полная эвентрация — полное расхождение всех слоев брюшной стенки, рана заполнена внутренними органами;

IV степени — истинная эвентрация (эвисцерация) — выход внутренностей за пределы брюшной стенки.

Причины эвентрации:

1. снижение защитных и восстановительных возможностей организма у экстренных хирургических больных;

2. нарушение гомеостаза;

3. пожилой возраст — дегенеративные изменения в тканях;

4. нагноение ран;

5. оперативный доступ (в основном после срединных лапаротомий, что связано с распределением мышечной силы брюшной стенки на белую линию живота; тяга косых мышц живота в 2 и более раз превосходит мышечную силу прямых мышц живота);

6. технические хирургические погрешности.

Эвентрация чаще возникает на 7–10 сут, когда начинают прорезаться швы, а регенерация слабая. При технических погрешностях эвентрация развивается уже на 2–3 день после операции.

Клиника обусловлена степенью выраженности эвентрации. При I–II ст. клиническая картина стертая. На 3–4 день температура тела повышается до 38,0–39,0С, беспокоит боль в области раны. Часто больные говорят, что «что-то лопнуло», «что-то порвалось» и т. д. При осмотре область раны болезненна, пальпируется плотный инфильтрат, появляется геморрагическое или серозно-геморрагическое отделяемое мимо кожных швов из раны.

Эвентрация III–IV ст. для диагностики не представляет трудностей. Чаще всего она развивается на 5–9 сут. Кроме местных, появляются общие симптомы: кожа бледная, черты лица заострены, тахикардия 120–130 в мин, пульс слабого наполнения, напряжения, лейкоцитарный сдвиг влево.

Лечение — консервативное и оперативное, решается индивидуально в каждом конкретном случае. При I–II ст. — чаще лечение консервативное, но через 6 мес. необходимо повторное вмешательство уже по поводу послеоперационной грыжи. При III-–V ст. — оперативное. Швы после ушивания эвентрации снимаются не ранее 18–22 дня.

Частый исход нагноений и инфильтратов ран — лигатурные свищи из-за инфицирования шовного материала (шелк, капрон и т. д., т. е. крученые и плетеные нити, обладающие выраженными реактивными и фитильными свойствами). Такая нить поддерживает гнойную воспалительную реакцию в окружающих тканях, что приводит к образованию микроабсцессов вокруг лигатур, которые вскрываются, как правило, самостоятельно с образованием свища. Если свищи функционируют на протяжении 6 мес., то возникают послеоперационные грыжи.

Лигатуры из свища удаляются зажимами или специальными однозубыми крючками (но опасно повредить кишечник!). Если это не удается, тогда свищи иссекаются.