179 Острый и хронический парапроктиты

Парапроктит-нагноение параректальной клетчатки, распространяющееся из устьев анальных желез, кот. располагаются на дне заднепроходных морганиевых крипт. В результате воспалительного процесса в железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход возможен лимфогенным путем.

Классификация:

1Острый: а) по этиологическому признаку(обычный, анаэробный, специфический, травматический).

б) по локализации гнойников, инфильтратов, затеков(подслизистый, подкожный, ишиоректальный, польвиоректальный, ретроректальный).

2Хронический (свищи):а) по анатомическому признаку( полные, неполные, наружные, внутренние).

б) по расположению внутреннего отверстия(передний, задний, боковой). в)по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера(интрасфинктерный – свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера, транссфиктерный – часть канала проходит через сфинктер, часть – расположена в клетчатке, экстрасфинктерный – проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер ).

г) по степени сложности (простые, сложные).

Возникает в рез-те попадания микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк, Гр- и Гр+ палочки. При обычном парапроктите чаще всего выявляют полимикробную флору. Специфические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной.

Острый парапроктит характеризуется интенсивными болями, ↑t, ознобом, чувством недомогания, слабостью, головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита, гиперемей СО и кожи перианальной области, припухлостью. Обширная флегмона→интоксикация. Нередко наблюдается задержка стула, тенезмы, дизуретические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности. Прорыв иногда приводит к полному выздоровлению. Чаще образуется прямой свищ (хронический парапроктит). Причина перехода - наличие внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хр.парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет пр.кишки, наружное- на коже промежности. В свищ попадают газы, что постоянно поддерживает воспалительный процесс. Свищ может быть полным и неполным. Полный имеет два и более отверстий: внутреннее - на стенке прямой кишки и наружное - на коже промежности. Неполный имеет одно отверстие на стенке кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ).

Диагностика острого парапроктита - ректальное исследование ректороманоскопия при пельвиоректальном парапроктите. Хронического – пальцевое исследование, фистулография, острое зондирование свища, аноскопия и ректороманоскопия.

Лечение:

Острый – хирургическое вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация входных ворот инфекции.

Хронический:

1консерванивное – сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.

2Интрасфинктерные – иссечение свища в просвет прямой кишки. Лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Трассфинктерные – иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны(мышц сфинктера) или без него. Экстрасфинктерные – полное иссечение свищевого хода и ликвидация(ушивание) внутреннего отверстия свища. Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки.

180Полипы прямой кишки – доброкачественные образования, исходящие из эпителия, однако они склонны к малигнизации.

Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их размеры 0,5-2см, но изредка они достигают 3-5 см и более. Имеют ножку, свисая в просвет кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют:

Ювенильные - набюдаются преимущественно у детей. Макроскопически имеют вид «виноградной грозди», имеющей ножку, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной СО. Микроскопически выявляют характерные железисто-кистозные образования с преобладанием стромы над железистыми элементами. Как правило, не малигнизуются.

Гиперпластические – мелкие образования, чаще конусовидной формы. Сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки с правильным строением и ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются редко.

Аденоматозные(железистые) – наблюдаются наиболее часто. Имеет вид опухоли округлой формы на ножке или без нее, с гладкой поверхностью. Представляет собой участок гиперплазии СО, построен из разнообразных по форме ж-з, нередко кистозно расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием. Часто мал-ся.

Ворсинчатый(аденопапиллома) – покрыт тонкими нежными ворсинками. Одиночные иногда протекают бессимптомно или являются причиной жалоб на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, понос, кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявления их необходимо пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография. Биопсия необходима для определения гистологической структуры полипов, наличия или отсутствия малигнизации.

Железисто-ворсинчатые полипы имеют дольчатое строение, поверхность их бархатистая, покрыта множеством ворсин.

Ворсинчатая опухоль – дольчатое новообразование с бархатистой поверхностью, розовато-красного цвета, выступающее в просвет кишки, расположенное на широком основании(узловая форма). Одной из разновидностей является стелющаяся, ковровая форма, при кот опухолевого узла нет. Распространение процесса идет по поверхности СО, занимая большую площадь по всей окружности кишки и проявляясь ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями.

Склонность к малигнизации – 90%.

Проявляются выделением слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значительным и достигать 1-1,5л, сто приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин кровотечение возникает почти у всех больных. К другим симптомам относят боль в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.

Диффузный полипоз – бывает истинным(семейным ) и вторичным( как результат других поражений прямой кишки, напр колита). Частота малигнизации – 70-100% следовательно, он является облигатным предраком.

Диффузный истинный полипоз передается по наследству. Выявляют обычно у детей и людей молодого возраста. Частота малиг приближается к 100%. Характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи скалом, похудание, анемия.

Диагностика:

Наряду с клин симптомами и анамнестическими данными важное значение имеют ректо- и колоскопия, ирригография.

Лечение:

Выбор метода полипов и диффузного полиопза должен быть инливидуализирован.Одиночные плипы удаляют путем электрокоагуляции через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и при ворсинчатых опухолях с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации.

При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем кот определяется локализацией опухоли. При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки СО радикальной операцией является клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа. При диффузном семейном полипозе выполняют субтотальную колэктомию с наложением иелоректального или иелосигмоидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.