49. Методы окончательной остановки кровотечений.

Окончательная остановка кровотечения производится врачом в лечеб­ном учреждении. Эти методы делятся на следующие группы:

1. механические;2) физические;3) химические;4) биологические;5) комбинированные.

Выбор каждого из них зависит от некоторых условий. Так, при наружном кровотечении применяются в основном механические методы, при внутренних, если не производится оперативное вмешательство, применяются физические, химические, биологические и комбинированные

Механические методы окончательной остановки кровотечения:

1. Перевязка сосуда в ране. Для этой цели на кровоточащий сосуд накладывают кровоостанавливающий зажим, после чего сосуд перевязывают. Чаще перевязку сосуда делают при хирургической обработке раны или во время операции. При повреждениях крупных сосудов необходимо перевязывать как центральный, так и периферический концы их. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд невозможно выделить и захватить кровоостанавливающим зажимом в ране и, следовательно, перевязать, прибегают к обшиванию его Z-образными швами.

2.Перевязка сосуда на протяжении (метод Гунтера). Применяется, если невозможно обна­ружить концы поврежденного сосуда в ране, а также при вторичных кровотечениях, когда аррозированный сосуд находится в воспалительном инфильтрате. Метод не гарантирует надежной остановки кровотечения, так как в данном случае кровь может поступать по коллатералям и кровотечение будет продолжаться из периферического неперевязанного конца. Кроме того, при перевязке на протяжении перевязывают более крупный артериальный ствол, возможно с выключением коллатералей, что грозит опасностью наступления некроза конечности. Одновременная перевязка сосуда на протяжении и в ране лучше обеспечивает остановку кровотечения и гарантирует от повторных кровотечений.

3.Обшивание кровоточащего сосуда.

4.Закручивание сосуда. Поврежденные сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями закрутить. Подобного рода манипуляция применяется редко, чаще при хирургической обработке ран и оперативном вмешательстве. При закручивании сосуда ликвидируется просвет его, разрушается интима, что в конечном счете способствует формированию прочного тромба и остановки кровотечения.

5.Тампонада раны марлевым тампоном, биологическими тканями. Применяется при кровотечении сосудов мелкого калибра. Марлевые тампоны применятся сухими или смоченными различными растворами. Типичным примером остановки кровотечения данным методом является передняя и задняя тампонада носа при кровотечении. В качестве тампонов могут использоваться биологические ткани : большой сальник мышцы и др.

6.Клипирование кровоточащего сосуда металлическими скобками применяется в тех случаях когда кровоточащий сосуд трудно или невозможно перевязать. Этот метод широко применяется в настоящее время при лапаро- и торакоскопических вмешательствах и в нейрохирургии.

7.Удаление части или всего органа(при полостных кровотечениях, когда не могут помочь другие методы окончательного гемостаза). Например, резекция 2/3 желудка при кровоточащей язве, спленэктомия при разрыве селезенки и т.д.

8.Искусственная эмболизация сосудов .Проводится с помощью лизирующихся (желатиновый, мышечный гомогенат и нелизирующихся (силикон, полистирол) средств.

9.Наложение сосудистого шва. Различают ручной и механический сосудистые швы. Идеальным является соединение сосудов конец в конец. Шов должен быть высоко герметичным и отвечать следующим требованиям:

а) не нарушать ток крови;

б) в просвете должно находиться как можно меньше шовного

материала.

После мобилизации сосуда и выключения проксимального и дистального его отделов с помощью эластических сосудистых зажимов края сосуда на обоих концах экономно иссекают острыми ножницами и орошают физиологическим раствором. Затем оба конца сосуда прошивают через все слои тремя швами -держалками, располагающимися на ровном расстоянии один от другого (рис. 12). При завязывании этих швов и растягивании за концы нитей просвет сопоставленных концов сосуда принимает треугольную форму. Стенки сосуда сшивают между направляющими швами непрерывным обвивным швом. При этом используются атравматические иглы и монолитная нить. Сначала снимают периферический зажим, затем освобождают проксимальный отдел сосуда. Механический шов накладывается аппаратами с использованием танталовых скрепок. Он достаточно совершенен и не суживает просвет сосуда. При краевых повреждениях сосудов накладывают боковой сосудистый шов, укрепляя его с помощью фасции или мышцы. При наличии травматического дефекта сосуда можно использовать аутовену (большая подкожная вена бедра или поверхностная вена предплечья) или применяют заплаты из фасции, апоневроза, стенки вены и т.д. С этой же целью используют сосудистые протезы из синтетических материалов (капрона, дакрона, перлона и др.) (рис. 13).

10. Пломбировка пастой (костная рана) - это метод гемостаза, который применяется при кровотечениях из сосудов губчатого вещества костей, например, при выполнении трепанации черепа, когда повреждаются и кровоточат диплоэтические вены в костях свода черепа. Пломбировку сосудов выполняют стерильной пастой, которую втирают в кровоточащую поверхность губчатого вещества кости. Паста состоит из 5 частей парафина, 5 частей воска и 1 части вазелина.

Физические методы окончательной остановки кровотечения:

1.Термические методы основаны на свойстве высоких температур коагулировать белки, ускорять образование тромбов и способности низких температур вызывать спазм сосудов. Большое значение эти методы приобретают при остановке кровотечений во время операции. При диффузном кровотечении из костной раны, паренхиматозного органа прикладывают салфетки, смоченные горячим изотоническим раствором

2. Прикладывание к зоне кровотечения или кровоизлияния пузыря со льдом. Глотание кусочков льда при желудочно-кишечном кровотечении.

3. Диатермокоагуляция- основной метод термической остановки кровотечения, который применяется при кровотечениях из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов головного мозга, паренхиматозных органов и т.д. Метод основан на использовании токов ультравысокой частоты, вызывающих коагуляцию белков крови и стенки сосуда. Вследствие разной проводимости тканей тепловой эффект возникает прежде всего в крови, а затем уже в стенке сосуда. Диатермокоагуляцию нельзя применять вблизи от крупных сосудов и нервов, а также металлических инородных тел. Сосуды и нервы могут быть повреждены от воздействия сильного тепла, а металлическое инородное тело, нагреваясь, может вызвать ожог окружающих тканей

4. Лазерная и плазменная коагуляция кровоточащих сосудов.

5. Криокоагуляция кровоточащих сосудов. Криохирургия или же местное применение низкой температуры используется при операциях на богато васкулизированных органах (мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей. Метод основан на локальном замораживании тканей, что способствует гемостазу.

Химические и биологические методы окончательной остановки кровоте­чения.

Химические методы остановки кровотечения основаны на применении сосудосуживающих и повышающих свертываемость крови средств.

В качестве сосудосуживающих средств применяют местно адреналин в растворе 1:1000, экстракт спорыньи по 25 капель 2-3 раза в день внутрь, экстракт калины обыкновенной жидкий по 20-40 капель 2-3 раза в день внутрь, экстракт водяного перца жидкий по 30-40 капель внутрь. Последних два препарата обычно применяют при маточных кровотечениях.

К средствам, повышающим свертываемость крови, относится хлорид кальция, который вводится медленно внутривенно по 10 мл 10% раствора. Можно применять 10% раствор хлорида кальция внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день, однако эффективность его при этом ниже. Ионы кальция, являясь одним из компонентов свертывающей системы, стимулируют тромбообразование. Кроме того, препарат понижает проницаемость сосудистой стенки и повышает тонус периферических сосудов, что усиливает сосудистый компонент гемостаза. Аналогичным действием обладает глюконат кальция, который применяют внутривенно в виде 10% раствора по 10 мл или внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Как внутривенно, так и внутрь в клинической практике широко используют ингибитор фибринолиза - эпсилон-аминокапроновую кислоту. Применение ее показано при кровотечениях, связанных с повышением фибринолитической активности крови, которые наблюдаются при операциях на легких, сердце, предстательной железе, при циррозе печени, септических состояниях, при переливании больших доз крови.

Местно с гемостатической целью применяют раствор нитрата серебра 1:200, 3% раствор перекиси водорода.

Биологические методы.

Они делятся на методы резорбтивного и местного действия. Резорбтивное действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное — при непосредственном контакте с кровоточащими тканями. Вещества резорбтивного действия широко используются при внутренних кровотечениях. Хороший эффект дает переливание свежецитратной консервированной крови, нативной плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы, протромбинового комплекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата. Синтетический водорастворимый аналог витамина К - викасол - также оказывает кровоостанавливающее действие, так как принимает участие в образовании печенью протромбина. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки применяют витамин Р (рутин) и витамин С (аскорбиновую кислоту). Для снижения фибринолитической активности крови используют биологические антифибринолитические препараты - трасилол, контрикал, инипрол.

При капиллярных и паренхиматозных кровотечениях используют гемостатические препараты местного действия:

Тромбин - препарат, получаемый из донорской крови, способствует переходу фибриногена в фибрин. Раствором тромбина пропитывают марлевые салфетки, которые накладывают на кровоточащую поверхность.

Фибринную пленку, изготовленную из фибриногена и тромбина, наносят на кровоточащую поверхность.

Фибринная губка, полученная из фибрина и пропитанная раствором тромбина, хорошо прилегает к кровоточащей поверхности и создает надежный гемостаз.

Гемостатическая губка готовится из плазмы крови человека с добавлением хлорида кальция и аминокапроновой кислоты. Она может быть использована в виде порошка или отдельных кусков. Для борьбы с кровотечением из инфицированных ран применяется антисептическая гемостатическая губка, которая насыщена антибиотиками.

Желатиновая губка изготавливается из специально обработанной желатины и содержит антисептики. Приложенная на кровоточащий участок, она вызывает гемостаз преимущественно механическим путем. Для усиления гемостатического эффекта губку можно смочить раствором тромбина.

Биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови с добавлением желатины, гемостатических и антибактериальных препаратов. БАТ хорошо обеспечивает гемостаз, может с успехом применятся при лечении капиллярных и паренхиматозных кровотечений из инфицированных и загрязненных ран. В последнее время широко используется тахокомб, который представляет собой коллагеновую пластинку, покрытую компонентами фибринового клея (тромбин, фибриноген, апротинин). Он эффективен при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.

Для остановки кровотечения можно применять сухую плазму (сыворотку), приготовленную лиофильным методом. Она имеет вид порошка, которым присыпают кровоточащую раневую поверхность.

При выполнении хирургических вмешательств и хирургической обработки ран широко применяют тампонаду биологическими тканями, богатыми тромбокиназой: мышцы, сальник и др.

Хирургическая тактика при кровотечении

Она складывается из последовательного выполнения трех групп мероприятий:

1. Предварительная (временная) остановка наружного кровотечения, после которой становится возможной доставка пострадавшего в хирургическое ле­чебное учреждение, что является первым необходимым условием лечения по­страдавших с повреждениями магистральных сосудов. Значительно сложнее принять меры для остановки внутреннего кровотечения. На начальном этапе лечения может быть использовано местное применение холода, введение сер­дечных и дыхательных аналептиков, щадящая транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение. Временная остановка внутреннего кровотечения позво­ляет произвести дополнительное обследование и уточнить характер патологи­ческого процесса, ставшего причиной кровотечения, а также в ряде случаев вы­явить источник кровотечения. Именно эти мероприятия определяют выбор не­обходимого хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.

2. Хирургическое вмешательство по поводу заболеваний внутренних орга­нов, осложнившихся кровотечением; экстренные хирургические операции по поводу травматических повреждений кровеносных сосудов имеют целью лик­видировать патологический очаг или восстановить магистральный кровоток. Все эти мероприятия могут быть определены как обеспечение окончательной остановки кровотечения.

3. Радикальные хирургические вмешательства достигают полного и быст­рого эффекта только при условии борьбы с острой постгеморрагической анеми­ей. Поэтому эффективное лечение острой анемии и профилактика последствий кровопотери определяют исходы кровотечений любой этиологии.