Характер плеврального выпота при различных заболеваниях.

Транссудат	Экссудат
	Заболевания	Внешние воздействия
Застойная сердечная недостаточность. Заболевания перикарда. Цирроз печени. Нефротический синдром. Перитонеальный диализ. Уриноторакс. Микседема. Операция Фонтана. Посттравматическая церебро-васкулярная болезнь. Гипоальбуминемия. ТЭЛА. Обструкция верхней полой вены. Пересадка костного мозга. Ятрогенные причины	Злокачественные новообра-зования: метастазы; первичные злокачественные опухоли плевры. Инфекционные заболевания: пиогенные бактериальные инфекции; туберкулёз; актиномикоз и нокардиоз; грибковые инфекции; вирусные инфекции; паразитарные инфекции. ТЭЛА. Желудочно-кишечные заболевания: перфорация пищевода; заболевания поджелудочной железы; абсцессы брюшной полости; диафрагмальные грыжи; состояние после абдоминальных операций. СЗСТ: плеврит при ревматоидном артрите;	Плевральный выпот, индуцированный лекарственными препаратами. Лучевая терапия. Электрические ожоги. Ятрогенные повреждения. Прочие травмы
	СКВ; волчанка, индуцированная лекарственными препаратами; иммунобластная лимфа-денопатия; синдром Шёгрена; синдром Черджа–Стросс; гранулематоз Вегенера. Синдром после повреждения сердца (Дресслера). Синдром после аорто-коронарного шунтирования. Асбестоз. Саркоидоз. Уремия. Синдром Мейгса. Синдром гиперстимуляции яичников. Синдром жёлтых ногтей. Фиксированное лёгкое. Гемоторакс. Хилоторакс

Диагностический торакоцентез.

Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного, если при рентгенологическом исследовании, проведённом при положении пациента лёжа на боку, толщина свободной жидкости превышает 10 мм. У больного с явной сердечной недостаточностью следует провести её лечение и временно отложить процедуру. Однако, если у такого больного наблюдается фебрильная гипертермия, и/или имеется боль в грудной клетке, и/или выпот с одной стороны значительно больше, чем с другой, то торакоцентез должен быть выполнен без промедления. Даже при наличии коагулопатии, тромбоцитопении, механической вентиляции с положительным давлением торакоцентез может быть без особого риска выполнен тонкой иглой.

Необходимо избегать введения иглы медиальнее срединно-ключичной линии. Лучших результатов можно достичь при определении точки пункции под рентгенологическим и УЗИ-контролем, особенно если выпот отграничен. Предпочтительное положение больного - сидя, слегка наклонившись, опершись на столик перед собой. Для инфильтрации тканей грудной стенки, включая париетальную плевру, используется длинная тонкая игла. Вкол в кожу производится ниже межреберья для создания непрямого канала и исключения связи плевральной полости с внешней средой после извлечения иглы.

После проникновения в плевральную полость пробно аспирируется немного плевральной жидкости для контроля. После уверенности в достижении иглой экссудата тонкая игла удаляется и на её место аналогичным образом вводится более толстая для проведения аспирации. Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при отсутствии эмпиемы и фибринозных наложений) из-за риска развития отёка лёгкого на фоне его расправления. Осложнения торакоцентеза - пневмоторакс (4-5%) и гемоторакс (1%). Риск выше у больных после лучевой терапии и предшествующих множественных торакоцентезов.

Исследование плеврального выпота.

Выпот исследуют на лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и белок, лейкоциты и лейкоцитарную формулу, цитологию и, при подозрении на экссудат, на амилазу, сахар, микрофлору и т.д. Плевральный выпот может быть разделён на экссудат и транссудат в зависимости от концентрации белка, ЛДГ и клеточных компонентов.

Общепринятыми считаются критерии Лайта:

1) отношение белка в плевральном выпоте к белку в плазме более 0,5;

2) отношение ЛДГ в выпоте к ЛДГ в плазме более 0,6;

3) ЛДГ в выпоте более чем 2/3 от верхней границы нормы ЛДГ в крови.

При использовании классических критериев Лайта транссудат может быть ошибочно принят за экссудат, как максимум, у 25% больных. У больных с клиническими признаками транссудата, но показателями жидкости, относящими её к экссудату, показано определение разницы между белком сыворотки и плевральной жидкости. Если эта разница превышает 31 г/л, у больного наиболее вероятен транссудат. Другие показатели, такие, как концентрация холестерина в выпоте и отношение концентрации билирубина в выпоте к билирубину крови, не подтвердили своего преимущества над критериями Лайта. При подозрении на пневмонию, злокачественную опухоль, ТЭЛА показано определение ЛДГ, белка, глюкозы, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, pH, а также цитологии, микробиологии выпота.

Плевральная жидкость в норме имеет следующие параметры: общий объём 0,1-0,2 мл/кг; количество клеток в 1 мл - 1000-5000, мезотелиальных клеток - 3-70%, моноцитов - 30-75%, лимфоцитов - 2-30%, гранулоцитов -10%; белок - 10-20 г/л, альбумин - 50-70%; уровень глюкозы соответствует таковому в плазме, ЛДГ менее 50% от уровня в плазме; pH не ниже уровня в плазме. Исследование плеврального выпота имеет большое значение для определения его характера и генеза. По показателям клинико-лабораторного, биохимического, цитологического исследований возможно получение ответа о генезе процесса (табл. 2).

Таблица 14.2.