Тема 18.Метаболический синдром
Введение
По данным ВОЗ ~ 30% жителей планеты страдают избыточным весом, из них 16,8% — женщины и 14,9% — мужчины. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%. У лиц с ожирением вероятность развития АГ на 50% выше, чем у лиц с нормальной МТ. Согласно Фремингемскому исследованию, на каждые лишние 4,5 кг веса САД повышается на 4,4 мм рт.ст. у мужчин и на 4,2 мм рт.ст. у женщин. В ряде работ была выявлена прямая пропорциональная зависимость между МТ и общей смертностью. Ожирение 1 ст. увеличивает риск развития СД-2 в 3 раза, II ст. — в 5 раз и III ст. — в 10 раз. Особую опасность представляет центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обменов, расстройств дыхания во время сна, АГ и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром — «метаболический».
Эпидемиология
Эксперты ВОЗ следующим образом оценили ситуацию по распространенности МС: «Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. Распространенность МС в 2 раза превышает распространенность СД, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%». За последние 15 лет выполнено более 20 эпидемиологических исследований, посвященных распространенности МС. Мета-анализ широкомасштабных исследований показал, что в популяции взрослого населения МС диагностируется от 10% в Китае до 24% в США. В большинстве исследований были определены общие закономерности, играющие важную роль в развитии МС, такие как возраст, пост-менопаузальный статус у женщин, поведенческие факторы — малоподвижный образ жизни и преобладание углеводной диеты, социально-экономический статус. Недавно были получены результаты I российского исследования, проведенного на случайной выборке взрослого населения (п=1800) в городе Чебоксары (Чувашская Республика, Приволжский федеральный округ). Оказалось, что 20,6% лиц в возрасте 30-69 лет имеют МС; у женщин он встречается в 2,4 раза чаще; с возрастом число больных увеличивается. В возрастном диапазоне 30-39 лет МС обнаружен у 1%, в 40-49 лет у 3,6%, в 50-59 лет у 9%, 60-69 лет у 7% респондентов. По данным KuopioIschaemicHeartDiseaseRisk Factors Study среди больных с МС риск развития ИБС оказался в 2,9-4,2 раза выше, смертность от ИБС — в 2,6-3,0 раза и от всех причин — в 1,9-2,1 раза больше по сравнению с пациентами без МС. В другом проспективном исследовании ARIC (AtherosclerosisRiskinCommunities) было показано, что у лиц с МС (23% популяции) случаи развития ишемического инсульта были в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой: у мужчин риск составил 1,9; у женщин — 1,52.
Результат метаанализа трех проспективных исследований: IRAS (InsulinResistanceAtherosclerosisStudy), MCDC и SAHS (SanAntonioHeartStudy), продолжительностью 5-7,5 лет, в которых отслеживались инциденты развития СД у различных групп с МН, показал, что у лиц с МС и НТГ риск развития СД в ближайшие 5 лет составляет 40%, что в 2,5 раза выше-, по сравнению с группой больных с НТГ без МС. У больных с МС и нормальной толерантностью к глюкозе риск развития СД был почти в 3 раза больше, по сравнению с практически здоровыми людьми. Выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку с одной стороны это состояние является обратимым; при соответствующем своевременном лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению таких болезней как СД-2 и атеросклероз — болезней, которые в настоящее время служат основными причинами повышенной смертности населения.
Определение и критерии
МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и ГИ, которые вызывают нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов и АГ.
Критерии диагностики МС
Основной признак ЦО (АО), при котором ОТ > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин.
Дополнительные критерии:
• АГ - АД > 140/90 мм рт.ст.
• повышение уровня ТГ > 1,7 ммоль/л
• снижение концентрации ХС ЛВП <1,0 ммоль/л у
мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин
• повышение содержания ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л
• гипергликемия натощак — глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л
• НТГ — глюкоза в плазме крови через 2 часа после
ТТГ в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л.
Наличие у пациента ЦО и 2 из дополнительных критериев служит основанием для диагностики МС.
Патогенез
Ведущими причинами развития МС рассматриваются инсулинорезистентность (ИР), абдоминальное ожирение и АГ. При этом каждая из этих причин может быть пусковым фактором. Нерешёнными остаются вопросы вклада наследственных и метаболических компонентов в развитие МС.
Схема патогенеза МС (представлена G.M.Reaven в 1996 г.) объединяет все эти механизмы (рис.1).
Рис. 1Патогенез метаболического синдрома (G.M. Reaveandal., 1996 )
ИР — по мнению большинства авторов, играет ведущую роль в патогенезе МС.
ИР — снижение действия инсулина, направленного на стимуляцию утилизации глюкозы тканями при нормальной концентрации инсулина. Нарушение действия инсулина на пострецепторном уровне в тканях-мишенях — печени, скелетных мышцах и жировой ткани, вызывает патофизические изменения, которые реализуются в развитии метаболического синдрома. Схема патофизиологических нарушений при ИР представлена на рис. 2.
Рис. 2. Патофизиологические нарушения
Гиперинсулинемия блокирует инсулиновые рецепторы, вследствие чего поступающие с пищей глюкоза и жиры депонируются жировой тканью, что усиливает ИР. С другой стороны, гиперинсулинемия подавляет распад жиров, что способствует перераспределению ожирения. Образуется порочный круг. Предполагается также, что абдоминальное ожирение сопровождается повышенным выделением биологически активных веществ. Адипоциты жировой ткани выделяют большое количество свободных жирных кислот, цитокины, резистин, адипонектин, лептин и др., которые в свою очередь приводят к развитию ИР.
Распределение населения по весу характеризует индексом массы тела (ИМТ) (вес в кг на рост в м2) (табл. 18.1).
Таблица 18.1.