Тема 27.Хроническая болезнь почек

Введение

В последние годы отмечается тенденция к снижению количества больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), причиной которой являются первичные заболевания почек, такие как гломерулонефрит. В то же время значительно возросло количество больных, у которых ХПН обусловлена артериальной гипертензией, сахарным диабетом. При этом диагностика почечной недостаточности зачастую осуществляется в далеко зашедших стадиях, когда уже необходимо проведение гемодиализа и прогноз у больного значительно хуже. За последние 15-20 лет количество больных получающих заместительную почечную терапию возросла в 4-5 раз. Так в Беларуси сегодня работает 38 отделений гемодиализа и потребность в этих отделениях возрастает. Отмечается неуклонный рост ХПН в мире.

Определение и критерии

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение функции почек в течение трех месяцев или более независимо от диагноза. Современные критерии ХБП приведены в таблице 27.1.

Таблица 27.1.

Критерии хбп (k/doqi, 2006)

1. Повреждение почек  3 месяцев, определяемое как структурные или функциональные нарушения почек с наличием или без снижения СКФ, которое проявляется одним или более из следующих признаков: изменения в анализах крови или мочи нарушение, выявленное при визуализационных исследованиях, нарушения, обнаруженные при биопсии почки. 2. СКФ <60 мл/мин/1,73 м2в течение >3 месяцев с наличием или без признаков повреждения почек.

Этиология

Выделяют факторы риска развития ХБП, которые делят на предрасполагающие, инициирующие повреждение почек и влияющие на скорость прогрессирования (таблица 27.2).

Таблица 27.2.

Основные факторы риска хбп (k/doqi, 2002, 2006)

Факторы	Примеры
Предрасполагающие	Пожилой возраст.
	Семейный анамнез.
Инициирующие	Диабет.
	Артериальная гипертензия.
	Иммунные заболевания.
	Системные инфекции.
	Инфекции мочевыводящих путей.
	Мочевые камни.
	Обструкция нижних мочевыводящих путей.
	Токсичные лекарства.
Прогрессирования	Артериальная гипертензия.
	Гипергликемия.
	Дислипидемия.
	Курение.
	Выраженная протеинурия.

Заболевания, приводящие к ХБП

• Заболевания клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический тублоинтерстициальный нефрит, в том числе пиелонефрит).

• Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит).

• Болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гиперокса-латурия).

• Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони).

• Первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных артерий.

• Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы.

• Лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные и другие препараты).

• Токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).

Результаты анализа мочевого осадка, визуализационные исследования почки и некоторые клинические симптомы позволяют обнаружить разные варианты ХБП, в том числе гломерулярные, сосудистые, тубулоинтерстициальные и кистозные. При этом считается, что все реципиенты с почечным трансплантатом, независимо от СКФ, наличия или отсутствия маркеров поражения почек имеют ХБП.

Перечень основных ХБП в зависимости от этиологического и патоморфологического факторов приведен в таблице 27.3.

Таблица 27.3.

Патоморфологическая характеристика	Причинное заболевание	Среди всех пациентов с ХБП
Диабетический гломерулосклероз	Сахарный диабет 1 и 2 типов	33%
Гломерулярные поражения	Аутоиммунные заболевания, системные инфекции, действие токсических веществ и лекарств, опухоли	19%
Сосудистые поражения	Патология крупных артерий, артериальная гипертензия, микроангиопатии	21%
Тубулоинтерстициальная патология	Инфекции мочевых путей, МКБ, обструкция мочевых путей, действие токсических веществ и лекарств, ПМР	4%
Кистозное поражение	Аутосомнодоминантный и аутосомнорецессивный поликистоз почек	6%
Поражение трансплантированной почки	Реакция отторжения, действие токсических веществ и лекарств, (циклоспорина, такролимуса), гломерулопатия трансплантата

Как следует из таблицы 3, самыми весомыми причинами ХБП (свыше 50%) во взрослом возрасте являются диабет и гипертензия. Потому чаще всего они могут быть обнаружены терапевтом, семейным врачом, эндокринологом или кардиологом. При наличии микроальбуминурии и при подозрении на ХБП пациенты должны быть направлены к нефрологу для консультации и коррекции лечения.

Патогенез

Большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования. В результате гибели части нефронов, обусловленной основным заболеванием (гломерулонефрит, сахарный диабет, сосудистый гломерулосклероз и пр.), в оставшихся непораженными нефронах развиваются компенсаторные структурные и функциональные изменения. Эти изменения представлены внутриклубочковой гипертензией, гиперфильтрацией, гипертрофией нефронов в результате активации внутрипочечной (тканевой) ренин - ангиотензиновой системы.

На ранних этапах формирования почечной недостаточности отмечается снижение функционального резерва почки, в частности, уменьшение способности к росту СКФ в ответ на белковую нагрузку. На этом этапе течение почечной дисфункции бессимптомно. Дальнейшая потеря функционирующих нефронов (до 30% от нормы) приводит к более выраженным нарушениям функции почек – повышению концентрации азотистых метаболитов (мочевины, креатинина), нарушению баланса электролитов, анемии и т.д.

Классификация

У пациентов с наличием заболеваний, вызывающих повреждение почек, или признаками повреждения почек оценивают СКФ и соответствующую стадию ХБП (таблица 27.4).

Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин/1,73 м² принят как нижняя граница нормы. Состояния со СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м² при отсутствии признаков повреждения почек классифицируют как «снижение СКФ», которое целесообразно отразить в диагнозе. Легкое снижение СКФ у пожилых лиц без инициирующих факторов риска ХБП расценивается как возрастная норма.

Когда в течение 3 и более месяцев СКФ не достигает 60 мл/мин/1,73 м² независимо от того, имеются ли при этом другие признаки нефропатии, следует диагностировать ХБП соответствующей стадии.

Таблица 27.4.