Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с нефрологическими заболеваниями (приказ мз рб № 920 от 22.09.2011 г.)

Острый гломерулонефрит (Острый нефритический синдром).

Обязательный объем обследования:

Физикальное обследование.

Общий анализ мочи; общий анализ крови; определение суточной потери белка с мочой; исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева; анализ мочи по Нечипоренко.

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка, калия, мочевины, креатинина, холестерина;

Профиль артериального давления.

УЗИ почек

Дополнительное:

• Определение титра антител класса IgG к гломерулярной базальной мембране в сыворотке крови;

Иммунологические исследования:

• определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и компонентов комплемента;

• определение титра антинуклеарных антител классов Ig М и G;

• определение титра антител классов Ig М и G или к белкам цитоплазмы (протеиназе-3 и миелопероксидазе) нейтрофилов в сыворотке крови;

• определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore) и вирусного гепатита С (anti-HCV);

• обнаружение антител к ВИЧ;

• определение титра сывороточных иммуноглобулинов классов Ig М и G, криоглобулинов.

Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ, белковых фракций крови. Антистрептолизин-О;

Липидограмма крови; Коагулограмма.

Нефробиопсия. Денситометрия. Консультация ЛОР-врача;

Лечение

Изолированный мочевой синдром:

• антиагреганты внутрь или в/в: дипиридамол 75 – 200 мг в сутки или пентоксифиллин 300 – 600 мг в сутки 21 день.

Нефропротекция:

• ингибиторы ангиотензин–превращающего фермента: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки, и/или

• антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: эпросартан 600 мг в сутки или лозартан 50 – 100 мг в сутки или валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40 -160 мг в сутки не менее 1 месяца независимо от уровня артериального давления.

Симптоматическая артериальная гипертензия:

• антагонисты кальциевых каналов внутрь: нифедипин 10 – 40 мг в сутки или амлодипин 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг в сутки, и/или

• β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки, и/или

• селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки

Тромботическая микроангиопатия и/или антифосфолипидный синдром:

• антикоагулянты в течение 10 – 14 дней: гепарин п/к до 20 тысЕД в сутки или средства низкомолекулярных гепаринов п/к

Отечный синдром:

• диуретики внутрь или парентерально: фуросемид 40 – 500 мг в сутки, и/или гидрохлортиазидид 25 – 200 мг в сутки, и/или спиронолактон 50 – 200 мг в сутки, и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки

Антигистаминные средства не менее 10 дней: 2% - 2 мл хлоропирамина в/в или в/м или 0,1% - 2 мл клемастин в/м или лоратадин внутрь 10 мг в сутки,

Нарушение липидного обмена: гиполипидемические средства

• статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 – 80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки;

гипертриглицеридемия - фибраты: фенофибрат 145мг в сутки

Высокая степень активности заболевания:

• глюкокортикоиды метилпреднизолон в/в 0,5 – 1 г в течение 3 дней с переходом на базисную терапию преднизолоном/метилпреднизолоном в дозе 0,5 мг/кг /0,4 мг/кг в сутки в течение 21 дня

• иммунодепрессанты: циклоспорин 3 – 5 мг/кг в сутки (под контролем концентрации уровня препарата в крови) или микофеноловая кислота внутрь до 2 г в сутки или моноклональные антитела в/в: ритуксимаб 375 мг/м² 1 раз в неделю до 4 инъекций

Профилактика стероидной язвы желудка:

• блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или

• антагонисты Н₂-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день

Профилактика стероидного остеопороза:

• комплексные препараты кальция и витамина Д в дозе 1500мг ионизированного кальция и витамина Д 400 – 800 МЕ в сутки и/или

• бисфосфанаты: алендроновая кислота внутрь в дозе 35 – 70 мг 1 раз в неделю или ибандроновая кислота внутрь 150 мг 1 раз в месяц

Коррекция электролитных нарушений и гиповолемии:

• раствор электролита Рингера, Ацесоль, 0,9% раствор натрия хлорид, 4 – 7,5% раствор калия хлорида, 5%-40% раствор глюкозы, 5%-20% раствор альбумина; 6-10% раствор гидроксиэтилкрахмала - 500 мл

Коррекция кислотно-щелочного равновесия:

• при ацидозе: натрия гидрокарбонат под контролем газового состава крови внутрь 0,5 – 1 г в сутки или парентерально 4% раствор 50 - 100,0

• при алкалозе: раствор электролита Рингера, Ацесоль, 0,9% раствор натрия хлорид, 4 – 7,5% раствор калия хлорид

Профилактика кровотечений посленефробиопсии:

• этамзилат 12,5% в/в или в/м в дозе 2 – 4 мл (0,25 – 0,5 г) за 1 час до манипуляции

Критерии эффективности терапии.

Клинические: полная нормализация артериального давления, устранение гипергидратации, дизурии, болей в пояснице (при их наличии), нормализация температуры тела.

Лабораторные: улучшение в течение 2 недель, а затем полная нормализация в течение 1 месяца мочевого осадка, нормализация азотистых оснований (при их повышении).

Критерии выздоровления могут быть правильно оценены лишь при диспансерном наблюдении в течение одного года при благоприятном течении и не менее двух лет при затянувшемся течении заболевания. Если в течение этого времени появляются или не исчезают изменения в моче, возникают внепочечные проявления (гипертония, отеки), это свидетельствует о переходе ОГН в хронический.

Осложнения

• Острая почечная недостаточность.

• Хроническая почечная недостаточность.

• Острая сердечная недостаточность.

• Почечная гипертензивная энцефалопатия (почечная эклампсия).

• Геморрагический инсульт.

В период отеков и повышения артериального давления может развиться ангиоспастическая энцефалопатия (почечная эклампсия – 1-2% случаев). Предвестниками являются мучительная головная боль, тошнота, рвота, возбуждение, повышение сухожильных рефлексов, положительный симптом Бабинского. Затем пациент внезапно теряет сознание, появляются эпилептоидные судороги, расширяются зрачки. Приступ продолжается 3—5 мин и может повторяться несколько раз в сутки. Почечная эклампсия обусловлена ангиоспазмом, отеком мозга и повышением внутричерепного давления. При исследовании глазного дна обнаруживается отек сетчатки и диска зрительного нерва.

Профилактика.

Первичная профилактика:

• укрепление организма (занятия физкультурой);

• закаливание;

• при заболеваниях ангиной, фарингитом, обострении хронического тонзиллита адекватное лечение, динамическое наблюдение после выздоровления;

• своевременное лечение очаговых стрептококковых инфекций (пиодермий);

• осторожное назначение лекарственных препаратов, обладающих нефротоксичным действием.

Вторичная профилактика:

• предупреждение рецидива ОГН и перехода его в хронический гломерулонефрит.

• диспансеризация больных, перенесших ОГН.

Прогноз

Продолжительность ОГН 1-4 месяца, но нередко больше. Выздоровление наступает в 70- 80% случаев и чаще при бурном начале заболевания.

Смертельный исход встречается редко (1-2% случаев), причиной смерти может быть острая недостаточность кровообращения, "почечная эклампсия", кровоизлияние в мозг.

Прогноз ОГН серьезный, но чаще благоприятный. Он отягощается у больных пожилого возраста. В трети случаев наблюдается переход заболевания в хроническую форму. В 15% случаев развивается ОПН. Прогноз во многом зависит от своевременной и адекватной терапии. При благоприятном течении заболевания трудоспособность больного восстанавливается через 2-3 месяца от начала заболевания.

Диспансерное динамическое наблюдение.

Диспансерное динамическое наблюдение больных ХГН осуществляется на основании Инструкции о порядке организации и проведения диспансеризации военнослужащих Вооруженных Сил Республики Беларусь.

Состояние после перенесенного острого гломерулонефрита.

Частота обязательных контрольных обследований врачом части - 1 раз в 2 месяца.

Длительность наблюдения - В течение одного года.

Периодичность консультаций специалистов: Терапевт или нефролог – 1 раз в 6 месяцев. Отоларинголог, стоматолог – 1-2 раза в год.

Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально

возможном объеме):

• При каждом осмотре – измерение АД, общий анализ мочи.

• Клинический анализ крови,

• Подсчет абсолютного количества эритроцитов в моче по Нечипоренко или Аддису-Каковскому – 1 раз в 6 месяцев.

• Холестерин и креатинин крови, ЭКГ – 1 раз в год. \

По показаниям:

• исследование функции почек,

• рентгенологическое исследование мочевыводящих путей,

• УЗИ почек, бактериологическое исследование мочи и другие исследования.

Основные лечебно-профилактические мероприятия

1. Раннее выявление и лечение очагов хронической инфекции.

2. В течение 3-6 месяцев избегать переохлаждений и чрезмерных физических нагрузок, работы в сырых и холодных помещениях, на открытом воздухе в условиях низких температур, повышенной инсоляции. По выписке из лечебного учреждения – проведение в течение 6 месяцев амбулаторного лечения по назначению врачей.

3. Рациональное питание (применительно к диетам N 5-10) с исключением консервированных продуктов, копченостей, пряностей.

4. Медикаментозная терапия – только по показаниям. Во избежание сенсибилизации организма – десенсибилизирующие средства, витамины и другие препараты.

5. Санаторно-курортное лечение – не ранее 2 месяцев после перенесенного заболевания – по показаниям.

Клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года

Выздоровление: отсутствие жалоб и нормальные объективные (лабораторные) данные в течение одного года.

Ухудшение:переход в хроническую форму.

Военно-врачебная экспертиза

Медицинское освидетельствование военнослужащих проводится на основании статьи 78 Расписания болезней.

Призывники, перенесшие острое гломерулярное или тубулоинтерстициальное (в том числе вызванное лекарственными средствами) заболевание почек, признаются временно негодными к военной службе сроком на 12 месяцев с последующим медицинским обследованием в стационарных условиях и медицинском освидетельствованием. При благоприятном течении острых заболеваний почек военнослужащим, проходящим военную службу по контракту, выносится заключение о нуждаемости во временном освобождении от исполнения служебных обязанностей и динамическом наблюдении врача-уролога.

Статья расписания болезней	Наименования болезней, степень нарушения функций	Категория годности к военной службе
		графа I	графа II	графа III
78	Временные функциональные расстройства мочеполовой системы, состояние после острого заболевания, обострения хронического заболевания, удаления камня, литотрипсии или другого хирургического лечения.	ВН	ВН	ВН

Военнослужащие срочной службы признаются негодными к военной службы в ССО и спецсооружениях.

Заключение о нуждаемости военнослужащих в отпуске по болезни выносится только после перенесенного острого гломерулонефрита (за исключением отечно-гипертензивной формы), тубулоинтерстициального нефрита с затяжным течением и длительностью лечения в стационарных условиях более 1 месяца.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит (ХГН) — иммунновоспалительное заболевание с первичным поражение клубочков почек с последующим вовлечением в патологический процесс и других структурных элементов почечной ткани и развитием почечной недостаточности.

По сравнению с острым, ХГН встречается в 2-4 раза чаще. На возраст 20-50 лет приходится от 79 до 90% случаев ХГН. У 10-20 % больных причиной заболевания является ОГН.

Этиология. Патогенез.

Причины возникновения ХГН полностью не установлены. ХГН часто является следствием неизлеченного, либо своевременно не диагностированного ОГН, поэтому причины его возникновения, в этих случаях те же, что и при ОГН. В развитии заболевания играют роль генетически детерминированные особенности иммунитета (например, дефект в системе комплемента или клеточного иммунитета). Возникновению заболевания способствуют врождённые почечные дисплазии.

В основе механизмов развития ХГН лежит комплекс иммунопатологических процессов (см. патогенез гломерулонефритов в разделе «Острый гломерулонефрит»).

После того как запускаются инициирующие повреждающие факторы, клетки воспалительного инфильтрата и клетки клубочка выделяют различные медиаторы воспаления. Происходит активация комплемента, продуцируются цитокины (фактор некроза опухоли а, интерлейкины 1 и 6, 7-интерферон), факторы роста (тромбоцитарный, трансформирующий), хемокины, освобождаются протеолитические ферменты и кислородные радикалы, активируется коагуляционный каскад, продуцируются провоспалительные простагландины.

Пролиферация и активация мезангиальных клеток играют ключевую роль в процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка.

Изменения гемодинамики занимают ведущее место среди неиммунных механизмов прогрессирования гломерулонефритов. На фоне высокого внутриклубочкового давления усиливается проницаемость клубочкового фильтра, что сопровождается отложением различных макромолекул плазмы крови в тканях нефрона. Под влиянием внугриклубочковой гипертензии активируется ренин-ангиотензиновая система. Ангиотензин II способствует синтезу трансформирующего фактора роста, а последний в свою очередь стимулирует продукцию внеклеточного матрикса. Это один из важных механизмов развития гломерулосклероза.

Продукты перекисного окисления липидов токсически действуют на клетки нефрона, вызывают пролиферацию мезангия, стимулируют синтез коллагена.

Среди неиммунных факторов большое значение придается протеинурии. Подвергшиеся избыточной фильтрации белки вызывают активацию и высвобождение канальцевыми клетками вазоактивных и воспалительных факторов, интерстициальную реакцию, выраженное накопление фибробластов и повышенную продукцию внеклеточного матрикса.

Патоморфология.

Процесс всегда двусторонний; почки уменьшены в размерах, вся поверхность покрыта рубчиками, почечная ткань плотная. На разрезе много соединительной ткани, которая замещает почечную. Функционирующих клубочков очень мало. Граница между корковым и мозговым слоем стерта.

Классификация хронического гломерулонефрита.

В мировой практике диагностика и лечение гломерулонефритов основано не только на клинико-лабораторной картине заболевания, но и на оценке результатов морфологического исследования нефробиоптата (световой микроскопии, иммуногистохимических методах исследования, электронной микроскопии).

Различают следующие морфологические варианты ХГН: