V. Морфологическое исследование с интерпретацией результатов гистологического исследования тонкой кишки в дифференциальной диагностике хронической диареи.

Принципы лечения заболеваний кишечника.

Максимально быстрое купирование острых атак болезни. Предупреждение и устранение осложнений. Купирование рецидивов и предупреждение их. Своевременное хирургическое лечение при отсутствии терапевтического эффекта, прогрессировании патологического процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений.

Диетотерапия.Специального лечебного стола нет.Назначают стол П, который модифицируют в зависимости от степени нарушения пищеварения. В период выраженной диареи назначают щадящую диету типа № 4а (белков 100 г, жиров 70 г, углеводов 250 г, энергетическая ценность 1800 ккал). Режим питания дробный, 5—6 раз в день. После прекращения профузного поноса больных переводят на диету типа № 4б (белков 135 г, жиров 115 г, углеводов 500 г, энергетическая ценность 3500 ккал). После стойкой нормализации стула и в период ремиссии болезни назначают диету П или № 4 (физиологически полноценная, с повышенным содержанием белка). Врожденные кишечные ферментопатии успешно купируют элиминационными диетами. При лактазной недостаточности - исключение молока. Для глютеновой энтеропатии - аглютеновая диета: исключение продуктов из зерен пшеницы, ржи, овса, ячменя. Ятрогенные энтериты купируют исключением провоцирующих факторов.

Энтеральное питание обеспечивает нутриентами в виде аминокислот, моносахаридов, короткоцепочечных триглицеридов, которые полностью всасываются в проксимальных отделах тонкой кишки (Нутризон, Пептамен, Нутрилан, Модулен и др.).

При обнаружении паразитарной инвазии показано лечение метронидазолом, мебендозолом и др. Наиболее широким спектром действия обладает албендазол, который назначают по 200 мг 2 раза или 400 мг однократно для лечения больных анкилостомидозами и трихоцефалезом, при аскаридозе и энтеробиозе при невысокой интенсивности инвазии достаточно 200 мг.

Антибактериальные средства — по результатам бактериологических исследований.Рифаксимин (альфа нормикс) – невсасывающийся антибиотик широкого спектра действия, группа рифампицина.Рекомендуемые дозы при лечении инфекционной диареи и диареи путешественников: 2 таблетки (2 раза по 200 мг) 2 раза в день (800 мг/сут) в течение 3 дней.При НЯК показана антибактериальная терапия при опасности развития сепсиса. При БК - наличие свищей, абсцессов. Метронидазол 1-2 г/сутки внутрь. Возможно сочетание с ципрофлоксацином.

Пробиотики(синоним эубиотики) — непатогенные для человека бактерии – антагонисты патогенных и условно патогенных микроорганизмов и обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры человека (молочнокислые лактобактерии, бифидобактерии). Натуральная микрофлора в кишечнике вытесняет патогенную, за счет чего защита организма усиливается многократно. Например, линекс, энтерожермина, энтерол, хилак – форте.

Пребиотики — невсасывающиеся вещества, которые оказывают положительный физиологический эффект на хозяина, селективно стимулируя необходимый рост или активность кишечной микрофлоры. Пребиотики помогают расти уже имеющимся полезным бактериям. Например, закофальк NMX - биологически активная добавка к пище в таблетках с высвобождением масляной кислоты и инулина непосредственно в толстой кишке. Лактофильтрум(Lactofiltrum)– лекарственное средство, содержит лигнин - природный энтеросорбент, и пребиотик лактулозу. которые применяются для дезинтоксикации и нормализации микрофлоры кишечника.

Синбиотики (симбиотики) — продукты (физиологически функциональные пищевые ингридиенты), содержащие комбинацию пробиотиков и пребиотиков, обеспечивающую взаимное усиление воздействия на физиологические функции и процессы обмена веществ в организме человека.

При лечении ишемического энтерита основная роль отводится ангиопротекторам и антиагрегантам (продектин, трентал, дицинон, изосорбита мононитрат, амлодипин и др.).

Для купирования боли используют миотропный спазмолитик мебеверин (дюспаталин) - модулирующее действие на сфинктеры, не только снятие спазма, но также предотвращение избыточной релаксации. Действие в течение 12-13 часов. Назначается внутрь за 20 минут до еды по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером).

Лечебная тактика предусматривает сочетание этиотропной терапии с патогенетической. Так, при упорной диарее назначают дополнительно вяжущие средства, сорбенты: смекту, висмут, полифепан.

При снижении концентрации белка в сыворотке крови показано переливание смесей чистых аминокислот ежедневно по 200—250 мл 10—15 дней, сухой плазмы 1 раз в неделю по 100—200 г. Одновременно вводят витамины группы В, ретаболил по 100 мг 1 раз в 2 нед внутримышечно, инсулин по 4—6 ЕД 1 раз в день после обеда в течение месяца.

Расстройства водно-электролитного обмена при мальабсорбции устраняют внутривенным введением 20 мл панангина и 10 мл 10% раствора глюконата кальция в 250 мл 5% раствора глюкозы ежедневно на протяжении 3 недель. При метаболическом ацидозе дополнительно вводят 200 мл 4% раствора бикарбоната натрия, 1,5 г сульфата магния в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. При метаболическом алкалозе вводят хлорид калия в дозе 2—4 г, хлорид кальция 3 г и сульфат магния 1—2 г в 500 мл физраствора. Одновременно назначают комплекс витаминов группы В, никотиновую кислоту и витамины A, D, К и Е.

Симптоматическое лечение. Противодиарейные средства: лоперамид (имодиум) по 1 капсуле после каждой дефекации. При спастических болях - спазмолитики: мебеверин 200 мг, дицетел 50 мг, дротаверин 0,04 – 3 раза в день

Дефицит кишечных ферментов (дипептидаз, дисахаридаз) вследствие воспаления и деструкции слизистой оболочки целесообразно восполнять назначением панкреатических ферментов (креон, панкреатин) во время еды.

При синдроме запора применяются средства, воздействующие на моторную функцию толстой кишки.

При гипомоторной дискинезии – прокинетики: домперидон, метоклопрамид по 10 мг за 30 мин. до еды.

При гипермоторной дискинезии используют релаксанты: (антихолинергические средства) бутилбромид (бускопан), миотропные спазмолитики: мебеверин (дюспаталин), дротаверин; блокаторы кальциевых каналов - пинавериум бромид (дицетел) 50 мг; эндогенные пептиды-энкефалины, действующие на опиоидные рецепторы и восстанавливающие физиологический контроль над моторикой - дебридат (тримебутил).

Слабительные средства.

1)Увеличивающие объем кишечного содержимого - мукофальк (10–15 мг/сут); форлакс (макроголь 4000) – по 2 пакетика 2 раза в день.

2) Осмотические слабительные – лактулоза (дюфалак) 30 мл в сутки. Действует на уровне тонкой кишки (через 1–3 ч после приема), поэтому назначаются в утренние часы.

3) Размягчающие фекалии – вазелиновое масло. Назначают по 15–45 г на ночь.

4) Стимулирующие функцию кишечника - антрагликозиды: ревень, крушина, сенна: гуталакс, бисакодил. Начинают действовать на уровне ободочной кишки (через 8–12 ч после приема). Гутталакс применяют в среднем по 10 капель. На все отделы кишечника действуют комбинированные слабительные препараты: кафиол, калифиг.

5) Травяные слабительные сборы в различных комбинациях:

а) плоды тмина (10,0), кора крушины 80,0, кожура апельсина 16,0;

б) цветы бузины черной, плоды жостера по 30,0 и другие сборы;

в) цветы ромашки, листья сенны, семена укропа, цветы бессмертника, корень валерьяны, листья маты — все поровну.

Воздействие на активность воспалительного процесса в кишечнике при ХВЗК.

Аминосалицилаты.Сульфасалазин – азосоединение сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты (5-АСА). Целесообразно применение сульфасалазина прежде всего при поражении именно толстой кишки. Показания: первичная и поддерживающая терапия при лёгкой и среднетяжелой формах ХВЗК. Выраженное побочное действие.

Месалазин (салофальк, месакол) – таблетка содержат 5-АСА в виде мономера (месалазин), покрыта оболочкой, обеспечивающей рН-зависимое высвобождение действующего вещества в терминальных отделах тонкой и в толстой кишке. Применяются в таблетках и (для ректального применения) выпускаются в виде клизм, свечей или пенки. Лечения составляет 8-16 недель с последующим переходом на поддерживающую дозу (как правило, 50% от начальной) не менее 1 года.

Об отсутствии эффекта препаратов 5-АСА можно говорить не ранее чем через 4-6 недель приёма препарата.

Кортикостероиды системного действия - наиболее эффективное средство купирования обострения, назначают только при тяжёлых обострениях ХВЗК и неэффективности препаратов 5-АСА. Обычно применяется преднизолон в дозе 40-60 мг/сутки. По мере уменьшения клинических проявлений доза снижается на 5-10 мг в неделю, а после достижения ремиссии - поддерживающее лечение препаратами 5-АСА.

Обычная продолжительность назначения стероидов составляет 2-3 месяца с постепенным снижением дозы. Ремиссия при БК отмечается у 60-70% больных.

Их использование ограничено побочными явлениями, а также стероидорезистентностью и стероидозависимостью.

Кортикостероиды местного действия (буденофальк), активным веществом которых является будесонид. Активное вещество высвобождается в терминальном отделе подвздошной и восходящем отделе ободочной кишки, всосавшись, будесонид на 90% разрушается при первом прохождении через печень, благодаря чему вероятность системных побочных реакций значительно снижается. Стандартная дозировка при пероральном приёме составляет 9 мг/сут (3 мг х 3 раза). Для применения при левостороннем колите выпускаются ректальные формы будесонида – клизмы и пенка.

Иммунодепрессантыявляются препаратами резерва (при отсутствии эффекта от первых двух групп).

Азатиоприн и его метаболит - 6-меркаптопурин показаны при стероидозависимых и резистентных формах ХВЗК. Механизм их действия: воздействие на естественные киллеры. Доза составляет 1-1,5 мг/кг/сут для 6-меркаптопурина и 2-2,5 мг/кг/сут для азатиоприна. Эффект через 3-6 месяцев. Длительность лечения 2 года.

Циклоспорин показан при тяжёлой атаке НЯК в случае неэффективности кортикостероидов как альтернатива хирургическому лечению. Механизм действия: угнетает продукцию цитотоксических лимфоцитов и ингибирует ИЛ-2, а также их рецепторы. Назначается в дозе 4 мг/кг/сут в/венно коротким курсом (5-7 дней).

Симптоматическая терапия включает в себя: купирование болевого синдрома; пищеварительные ферменты; энтеросорбция; коррекция обменных и дисбиотических нарушений.

Иммунокорригирующая терапия.Биологические агенты, селективно блокирующие ключевые звенья патогенеза:

1) супрессия эффектов провоспалительных цитокинов их ингибиторами или специфическими моноклональными антителами (инфликсимаб, адалимумаб);

2) использование моноклональных антител к другим сигнальным молекулам (интегринам, адгезинам, активированным субпопуляциям лимфоцитов);

3) применение цитокинов с противовоспалительным действием.

Физиотерапия. При неязвенном колите - электрофорез аналгезирующих смесей, хлорида кальция и сульфата цинка. Больным с гипомоторными вариантами колитов показаны диадинамические токи, амплипульс - терапия. Полезно легкое тепло (постоянное ношение согревающего пояса «Варитекс», «Медитрекс», а также согревающие компрессы).

Трудоспособность больных при средней тяжести и тяжелых формах хронических колитов, особенно сопровождающихся поносом, ограничена. Им не показаны виды работ, связанные с невозможностью соблюдать режим питания, частые командировки.

Санаторно-курортное лечение показано в специализированных бальнеологических санаториях (Боржоми, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Трускавец). Важную роль в терапии играют психотерапевтические методы лечения.

Основные положения протокола лечения ХВЗК.

При легкой степени тяжести. Диетотерапия: специального лечебного стола нет, ограничение молока. Энтеральное или зондовое питание. Физиотерапия противопоказана. Базовое медикаментозное лечение.

1-й уровень: сульфасалазин 4-6 г/сутки или месалазин 2-3 г/сутки - 4 недели внутрь и/или ректально (свечи).

2-й уровень (при неэффективности первого): + преднизолон в клизмах 30-60 мг/сутки в 1-2 приема - 2 недели.

3-й уровень (при неэффективности 2-го): рассматривать как средней тяжести

При средней степени тяжести (не назначать лоперамид, кодеин, препараты железа, седативные). Базовое медикаментозное лечение.

1-й уровень: сульфасалазин 4-6 г/сутки или месалазин 2-3 г/сутки - 4 недели внутрь и/или ректально (свечи)

2-й уровень (при неэффективности первого): + преднизолон в клизмах 30-60 мг/сутки в 1-2 приема - 2 недели.

3-й уровень (при неэффективности 2-го): рассматривать как средней тяжести

Возможное. Висмута трикалия дицитрат 300-600 мг/сутки - 4-6 недель.

При тяжелой степени (без угрозы токсической дилятации, не назначать лоперамид, кодеин, препараты железа, седативные). Базовое медикаментозное лечение.

1-й уровень: сульфасалазин 6-8 г/сутки или месалазин 4-6 г/сутки внутрь + преднизолон внутрь 40-60 мг/сутки + преднизолон в клизмах 60-100 мг/сутки + регидратация + частичное парентеральное питание - 1-2 недели.

2-й уровень (при неэффективности первого): + цефотаксим парентерально по 2-4 г/сутки 5-7 суток, при неэффективности - хирургическое лечение с продолжением терапии.

Резервный вариант. Сульфасалазин 6-8 г/сутки или мезалазин 4-6 г/сутки внутрь + преднизолон 40-60 мг/сутки парентерально + 100-200 мг/сутки в клизмах - 1-2 недели + метронидазол 1,0-2,0 г/сутки парентерально 7-10 суток.

Возможное. Азатиоприн 2 мг/кг/24 часа или меркаптопурин 1,5 мг/кг каждые 6/24 часа дополнительно к месалазину, особенно при противопоказаниях к преднизолону. Циклоспорин 4 мг/кг/24 часа непрерывно в течении 7 сут. в ожидании колэктомии.

3-й уровень (при неэффективности 2-го): решение о проведении колэктомии.

Примечание. Лечение обострения рекомендуется продолжать не менее 3 недель после нормализации стула. Физиотерапия противопоказана.

Как правило, не требуется специального лечения внекишечных проявлений болезни Крона, кроме местных препаратов при поражении глаз и кожи.

Хирургическое лечение. Более 50% больных болезнью Крона подвергаются хирургическому лечению. Показания: осложнения, неэффективность консервативной терапии. Методы: экономное резицирование патологических участков кишки, при стенозах небольшой протяжённости стриктуропластика и баллонная дилатация поражённых сегментов. Свищи, не поддающиеся консервативной терапии, иссекают; абсцессы вскрывают и дренируют.

Исход лечения: уменьшение степени выраженности симптомов и степени воспаления слизистой кишечника, отсутствие прогрессирования и формирования осложнений.

Динамическое диспансерное наблюдение. Больные с хроническими заболеваниями кишечника нуждаются в контрольных осмотрах врачом части 1 раз в 6 месяцев, терапевтом – по показаниям. Перечень контрольных обследований: анализы крови с определением уровня гемоглобина, СОЭ, лейкоцитов с формулой, тромбоцитов, общего белка и белковых фракций, СРБ 1 раз в год. Колоноскопия с морфологическим исследованием проводятся по показаниям.

Военно-врачебная экспертиза. Под действие статьи 58а (негоден к военной службе с исключением с воинского учета) подпадают военнослужащие, больные тяжелой формой болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

Под действие статьи 58б (негоден к военной службе в мирное время, ограниченно годен к военной службе в военное время) подпадают военнослужащие, больные болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, кроме указанных в пункте «а», а также другие неинфекционные энтериты и колиты, сопровождающиеся нарушением всасывания и статуса питания (ИМТ менее 18,5 кг/м²), требующие повторного лечения в стационарных условиях (не менее 2 месяцев в течение года).

Под действие статьи 58г (годен с незначительными ограничениями – для военнослужащих по призыву или годен – для военнослужащих по контракту) подпадают военнослужащие, больные с функциональными заболеваниями кишечника.