Побочные действия диуретиков

Электролитные	Истощение запасов внеклеточной жидкости, артериальная гипотония, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз, гипомагнемия, гиперкальцемия, гиперурикемия.
Нарушения ЦНС	Головокружение, головная боль, слабость, парестезии.
Желудочно-кишечные	Анорексия, тошнота, рвота, колика, диарея, запоры, холецистит, панкреатит.
Сексуальные	Импотенция, снижение либидо.
Гематологические	Тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз.
Дерматологические	Кожная сыпь, фотосенсибилизация.
Прочие	Гипергликемия, повышение уровня общего холестерина, повышение уровня триглицеридов, повышение уровня липопротеидов низкой плотности.

При активном диуретическом лечении требуется клинический и лабораторный контроль (еженедельно):

• ЭКГ;

• Электролитный состав крови (калий, натрий, кальций, магний);

• Уровень белка и альбумина плазмы крови;

• Уровень азотемии (мочевина, креатинин);

На этапе поддерживающего диуретического лечения контролировать:

• Суточный диурез;

• Массу тела, которая должна быть стабильной при условии полноценного питания;

• Клинические признаки возможных электролитных нарушений (сухость во рту, жажда, тахикардия, аритмия, общая и мышечная слабость, судороги мышц), требующие лабораторного подтверждения и медикаментозного лечения.

Тема 31.Острый и хронический гломерулонефрит

Актуальность и распространенность

Гломерулонефрит является одним из наиболее тяжелых заболеваний почек, приводящих к развитию почечной недостаточности. Внедрение в клиническую практику пункционной биопсии и совершенствование морфологических методов исследования позволило значительно расширить представление о гломерулонефрите. Сегодня говорят не о гломерулонефрите, а о гломерулонефритах – группе морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, с вовлечением канальцев и интерстициальной ткани почек. Особенности морфологической картины во многом определяют клиническое течение заболевания и определяют тактику лечения пациента.

Основные клинические типы гломерулонефритов – острый (ОГН), хронический (ХГН) и быстропрогрессирующий (БПГН) – являются самостоятельными нозологическими формами, но могут наблюдаться и в рамках системных заболеваний (системная красная волчанка, геморрагический васкулит, инфекционный эндокардит и др.).

В группе заболеваний почек и мочевыводящих путей гломерулонефриты занимает 3-4 место, уступая по распространённости только пиелонефриту и мочекаменной болезни. Число больных с острым гломерулонефритом составляет 0,5-1 %. У взрослых данная патология наблюдается преимущественно в возрасте 20-40 лет (от 60 до 90 % всех случаев острого гломерулонефрита). Хронический гломерулонефрит встречается в 2-4 раза чаще острого и составляет 1-2% терапевтических больных.

В структуре терминальной почечной недостаточности больные гломерулонефритом составляют до 30%.

Классификация гломерулонефрита.

Классификация гломерулонефрита основана на особенностях морфологической картины.

Первую группу воспалительных поражений клубочка составляют пролиферативные гломерулонефриты:

• Острый диффузный пролиферативный ГН;

• Экстракапиллярный (ГН с «полулуниями» - скопления воспалительных клеток в полости капсулы Шумлянского-Боумена, получили свое название из-за внешнего вида, который они имеют на срезах почечного клубочка).

• Мезангиопролиферативный ГН (МПГН);

• IgА – нефропатия;

• Мезангиокапиллярный ГН;

Для этих заболеваний характерен в первую очередь нефритический синдром:

• «активный» мочевой осадок (эритроциты, эритроцитарные цилиндры, лейкоциты);

• Протеинурия (обычно не более 3 г/сутки);

• Почечная недостаточность, тяжесть которой зависит от активного (острого) процесса.

Непролиферативные ГН – поражаются слои клубочкового фильтра, образующие основной барьер для белков (подоциты и базальная мембрана):

• Мембранозный ГН;

• Болезнь минимальных изменений;

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС).

Проявляются главным образом развитием нефротического синдрома – высокой (свыше 3 г/сутки) протеинурией, ведущей к гипоальбуминемии, отекам и гиперлипидемии.

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит объединяет черты двух описанных выше групп. Морфологически характеризуется поражением базальных мембран с пролиферацией клеток клубочка. Клинически – сочетанием нефритического и нефротического синдромов.

Острый гломерулонефрит (ОГН).

Острый гломерулонефрит — острое двустороннее иммуновоспалительное пролиферативно-экссудативное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс почечных канальцев, а также интерстициальной ткани и сосудов, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами.

Этиология

Развитию ОГН в 90 % случаев предшествует инфекция. Чаще всего это ангина, обострение хронического тонзиллита, острое респираторное заболевание, грипп, отит и синусит, пневмония, гнойничковые поражения кожи, вирус гепатита В и С, ВИЧ-инфекция и др.

Среди инфекционных агентов ведущая роль принадлежит стрептококку.

Развитие гломерулонефрита связано с наличием особых «нефритогенных» штаммов стрептококка (b-гемолитического стрептококка группы А типов 12, 25, 4).

Реже ОГН развивается после вакцинации, контакта с токсическими веществами и приемом медикаментов (НПВП, D-пеницилламин, препараты золота); опухолей и других факторов экзогенного и эндогенного происхождения.

К числу этиологических факторов можно отнести охлаждение организма во влажной среде (“окопный” нефрит). Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций. Однако многие клиницисты рассматривают его скорее как фактор, способствующий обострению дремлющей очаговой инфекции. Приблизительно в 10 – 15% случаев этиологию острого гломерулонефрита установить не удается.

Патогенез

В развитии ОГН основную роль играют иммунный и неиммунный механизмы.

• Иммунный механизм:

а) образование антител к антигену стрептококка в крови, соединение этих антител со стрептококковым антигеном и комплементом с образованием иммунных комплексов и осаждение этих комплексов на базальных мембранах клубочковых капилляров либо в мезангии (иммунокомплексный вариант).

б) взаимодействие антител с антигенами, являющимися белковыми частицами самой почечной ткани, главным образом базальной мембраны стенки клубочковых капилляров (аутоиммунный вариант).

• Неиммунный механизм заключается в нарушении почечной гемодинамики, микроциркуляции; возникновении гиперкоагуляции и отложении фибрина на базальной мембране клубочка.

Поражение клубочков в 70 % случаев вызывается растворимым, циркулирующим в крови иммунным комплексом, состоящим из антигенов «нефритогенных» стрептококков и их антител. Эти комплексы, откладывающиеся вдоль наружной поверхности базальной мембраны капилляров клубочка, вызывают цепную реакцию, в которой принимают участие три биологические системы:комплемента, коагуляции и кининовая, а также два типа клеток —полинуклеары и тромбоциты.

Активированный иммунными комплексами комплемент, обладая хемотаксической активностью, привлекает в очаг поражения нейтрофилы. Освободившиеся из лизосом полинуклеаров энзимы повреждают эндотелиальный покров базальной мембраны клубочка, что приводит к разрывам ее, появлению в мочевом пространстве белков плазмы, эритроцитов, фрагментов мембраны.

Важную роль в повреждении клубочков играют феномены коагуляции.

Активированный иммунными комплексами комплемент способствует активации факторов Хагемана, агрегации тромбоцитов, что приводит к образованию в просвете капилляров клубочка тромбина, который переводит фибриноген в фибрин, откладывающийся в их стенке. Эти депо фибрина весьма агрессивны. Они вызывают быструю пролиферацию эндотелиальных и мезангиальных клеток.

В последние годы в патогенезе гломерулонефрита большое внимание уделяется реакциям клеточного иммунитета с участием В- и Т-лимфоцитов.

Патоморфология

Макроскопически почки при ОГН мало изменены; размеры их нормальные либо слегка увеличены.

На поверхности почек и на разрезе можно видеть картину «пестрой почки», а также красные полоски или мелкие полупрозрачные сероватые зерна по ходу пирамид. Консистенция их мягкая, волокнистая капсула снимается легко.

При пункционной биопсии почек у пациентов обнаруживают поражение 80—100 % клубочков: увеличение в размерах, сужение их просвета за счет пролиферации мезангиальных клеток, увеличение толщины мезангиального матрикса, обилие нейтрофильных лейкоцитов, сужение просвета капилляров клубочков. Вдоль базальных мембран капилляров клубочков и в мезангии находят гранулярные комковатые депозиты, состоящие из С3-комплемента и иммуноглобулина G.

Поражение канальцев неоднородно: наблюдается гиалиново-капельная, вакуольная или зернистая дистрофия. В просвете почечных канальцев видны цилиндры (эритроцитарные, гиалиновые, смешанные). Строма почки поражена незначительно.

Классификация острого гломерулонефрита