Свойства основных маркеров некроза миокарда

Биомаркер	Специфичность для сердечной мышцы?	Достоинства	Недостатки	Продолжительность повышения
Мио-глобин	Нет	Высокая чувствительность и диагностическая мощность отрицательного результата. Используется для ранней диагностики ИМ и реперфузии.	Низкая специфичность из-за наличия в скелетной мускулатуре. Быстрое снижение после некроза.	12-24 часа
сБСЖК	+	Ранняя диагностика ИМ	Низкая специфичность из-за наличия в скелетной мускулатуре и повышения при почечной недостаточности.	18-30 часов
МВ КФК, масса	+++	Возможность диагностировать реинфаркт. Широкое распространение. В прошлом – золотой стандарт диагностики ИМ.	Чувствительность снижается при наличии повреждения скелетных мышц.	24-36 часа
Изоформы MB КФК	+++	Ранняя диагностика ИМ.	Недостаточная доступность/распространенность теста.	18-30 часов
сТн Т	++++	Инструмент оценки риска. Диагностика ИМ до 2-х недель. Высокая специфичность.	Не является ранним маркером некроза. Для диагностики раннего реинфаркта необходимо серийное определение.	10-14 дней
сТн I	++++	Инструмент оценки риска. Диагностика ИМ до 7 дней. Высокая специфичность.	Не является ранним маркером некроза. Для диагностики раннего реинфаркта необходимо серийное определение. Нет аналитического стандартного метода определения.	4-7 дней

Время первого повышения биомаркеров – 1-3 часа для миоглобина, 3-4 часа - для MB КФК, 3-4 часа – для сТн Т, 4-6 часов для сТн I.

сБСЖК – сердечный белок, связывающий жирные кислоты.

Лейкоцитоз. Повышение числа лейкоцитов в крови связано со стрессовой реакций и некрозом. Отмечается с первых часов заболевания, достигает максимума на 2-4 сутки и приходит к норме на 6-7 день.

СОЭ. Повышается со 2-3 дня максимально на второй неделе заболевания, а затем постепенно нормализуется к 3-4 неделе.

Прочие лабораторные показатели. В крови повышается уровень альфа-2-глобулинов, гамма-глобулинов, СРП, фибрина. Эти показатели неспецифичны и могут лишь подтверждать заключение о некрозе миокарда, поставленном на основании других методов исследования. Использовать их для дифференциальной диагностики инфаркта миокарда практически невозможно.

Рентгенологические методы исследования в диагностике инфаркта миокарда

С помощью рентгеноскопии, рентгено- или вентрикулографии можно выявить зоны гипо- и акинезии, аневризмы левого желудочка. Однако эти методы в связи с наличием ультразвуковой аппаратуры практически не используются. Ангиография используется для уточнения локализации стеноза коронарных сосудов. Таким образом, эти методы позволяют уточнить наличие осложнений инфаркта миокарда.

Радионуклидные методы исследования

Метод исследования с пирофосфатом, изотопом технеция ⁹⁹mТс позволяет визуализировать некротизированную ткань. При использовании изотопа талия ²⁰¹Tl возможно увидеть непораженный миокард, а зоны некроза видны в виде дефектов наполнения.

Визуализационные методики и выявление инфаркта миокарда

При повышении биомаркеров визуализационные методики могут быть полезны при диагностике инфаркта миокарда из-за их способности выявить нарушения локальной сократимости. Если по некоторым причинам биомаркеры не измерены или их уровень нормализовался, выявление нового участка миокарда, утратившего жизнеспособность, при условии отсутствия не ишемической причины соответствует критериям диагностики инфаркта миокарда. Однако если биомаркеры были измерены в нужное время и их уровень нормальный, результат их определения превалирует над визуализационными критериями.

Эхокардиография и радионуклидные методики в сочетании нагрузочными и фармакологическими стресс-тестами могут выявить ишемию и оценить жизнеспособность миокарда. Неинвазивные визуализационные методики могут выявить, при отсутствии других причин, рубцующийся инфаркт или рубец путем оценки нарушений локальной сократимости, истончения или наличия рубца.

Критерии острого инфаркта миокарда *

• Термин инфаркт миокарда должен быть использован, когда есть свидетельства некроза миокарда в клинической ситуации, соответствующей ишемии миокарда. При этом условии наличие любого одного (хотя бы одного) из перечисленных ниже критериев достаточно для диагностики инфаркта миокарда:

• Выявление повышения и/или снижения сердечных биомаркеров (предпочтителен сердечный тропонин) с хотя бы одним значением, превышающим 99-й персентиль верхнего референсного уровня (ВРУ) в сочетании с хотя бы с одним из перечисленных свидетельств ишемии:

  • симптомы ишемии;

  • изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии (новые изменения ST-T или полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ);

  • появление (развитие – development) патологических зубцов Q на ЭКГ;

  • визуализационные свидетельства новой утраты участка жизнеспособного миокарда или новых нарушений локальной сократимости миокарда.

• Внезапная, неожиданная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто с симптомами, свидетельствующими об ишемии миокарда, и сопровождающаяся предположительно новыми подъемами сегмента ST или новой БЛНПГ и/или признаками свежего тромба при коронарной ангиографии и/или аутопсии, если она (смерть) наступила до того как могли быть взяты пробы крови или в то время, когда биомаркеры еще не могли появиться в крови.

• В случае выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с нормальным исходным уровнем тропонинов повышение сердечных биомаркеров, превышающее 99й перцентиль ВРУ, указывает на перипроцедурный (связанный с процедурой) некроз миокарда. По соглашению повышение биомаркеров, превышающее 3 х 99-й персентиль ВРУ (более чем в 3 раза превышающее 99-й персентиль ВРУ) обозначили как определение инфаркта миокарда, связанного с ЧКВ [критерием инфаркта миокарда после ЧКВ условились считать повышение биомаркеров более чем в 3 раза превышающее 99-й персентиль ВРУ]. Признан отдельный подтип, связанный с документированным тромбозом стента.

• В случае выполнения коронарного шунтирования (КШ) у пациентов с нормальными исходными величинами тропонинов повышение сердечных биомаркеров, превышающее 99-й перцентиль ВРУ указывает на перипроцедурный (связанный с процедурой) некроз миокарда. По соглашению повышение биомаркеров, превышающее 5 - 99-й персентиль ВРУ (более чем в 5 раз превышающее 99-й персентиль ВРУ) плюс или новые патологические зубцы Q, или новая БЛНП, или ангиографически документированная новая окклюзия шунта или коронарной артерии, или визуализационные свидетельства утраты жизнеспособного миокарда обозначено как определение инфаркта миокарда, связанного с КШ [критерием инфаркта миокарда cвязанного с КШ условились считать повышение биомаркеров более чем в 5 раз превышающее 99-й персентиль ВРУ].

• Признаки инфаркта миокарда при аутопсии.

Критерии перенесенного инфаркта миокарда

Один из перечисленных критериев считается достаточным для диагноза перенесенного инфаркта:

• Развитие новых патологических зубцов Q c симптомами или без них.

• Визуализационные свидетельства участка миокарда, утратившего жизнеспособность, т.е. истонченного и не сокращающегося, при отсутствии не ишемической причины.

• Обнаружение зажившего или заживающего (рубца или рубцующегося) инфаркта миокарда при патологическом исследовании инфаркта.