Тема 5. Цирроз печени

Определение. Хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени с поражением гепатоцитов, выраженными в различной степени признаками их функциональной недостаточности, фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно-аномальных регенераторных узлов и портальной гипертензии, а в ряде случаев — к развитию печеночной недостаточности, и являющееся конечной стадией многих типов поражений печени.

Распространенность. В экономически развитых странах цирроз печени (ЦП) входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35–60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100000 населения. В странах СНГ ЦП встречается у 1% населения. В популяции частота заболеваний трудноопределима из-за большого числа неучтенных случаев. В РБ отсутствует специальная отдельная регистрация случаев хронического гепатита и ЦП, в связи, с чем статистические данные о частоте этих заболеваний отсутствуют. Соотношение больных ЦП мужского и женского пола составляет в среднем 3:1. Заболевание отмечается во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.

Этиология и патогенез.Наиболее частыми причинами развития цирроза печени признаются хроническая интоксикация алкоголем (по разным данным, от 40–50% до 70–80%) и вирусные гепатиты В, С и D (30–40%). Важнейшие этапы в возникновении алкогольного цирроза печени – острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Особенно тяжелым течением отличаются алкогольно–вирусные ЦП с быстропрогрессирующей динамикой заболевания. Они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному. Существенно реже в развитии цирроза печени играют роль болезни желчных путей (внутри– и внепеченочных), застойная недостаточность сердца, различные химические и лекарственные интоксикации. Редкие формы цирроза печени связаны с генетическими факторами, приводящими к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность a1–антитрипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза печени. Приблизительно у 10–35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны.

Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. За это время меняется генетический аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот процесс в печени можно охарактеризовать, как иммуновоспалительный. Важнейший фактор в генезе алкогольного цирроза печени – повреждение (некроз) гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами. Сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма – важный фактор патогенеза и при циррозе, развивающемся у больных вирусными гепатитами В, С и D. Основной мишенью аутоиммунной реакции представляется здесь печеночный липопротеид. Доминирующий фактор патогенеза застойного цирроза печени – некроз гепатоцитов, связанный с гипоксией и венозным застоем.

Особенностью воспалительного процесса при ЦП является высокая фибропластическая активность, способствующая новообразованию коллагеновых волокон, узловой регенерации паренхимы. Важным следствием этих процессов является нарушение кровоснабжения печеночных клеток: формирующиеся соединительнотканные септы, соединяющие центральные вены с портальными трактами, содержат сосудистые анастомозы, по которым происходит сброс крови из центральных вен в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек. Кроме того, развивающаяся фиброзная ткань механически сдавливает венозные сосуды в ткани печени; такая перестройка сосудистого русла печени обусловливает развитие портальной гипертензии.

Процесс при циррозе считается диффузным в том смысле, что он вовлекает весь орган. Цирротический (регенераторный) узел - паренхима печени, состоящая из части одной дольки (монолобарный), либо из нескольких печёночных долек (мультилобарный), которые отделены от окружающей паренхимы соединительнотканными тяжами. Моноацинарные цирротические узлы содержат по одной терминали портального тракта, мультиацинарные — более чем по одному портальному тракту. Узлы формируются постепенно и не одновременно во всех участках печени. Точный момент их появления определить невозможно. Граница между прецирротическими поражениями и самим циррозом не всегда является чёткой.

Вышеописанные процессы, способствуя нарушению печеночной гемодинамики и развитию портальной гипертензии, приводят к повторным некрозам, замыкая порочный круг: некроз — воспаление — неофибриллогенез — нарушение кровоснабжения гепатоцитов — некроз. В развитии портальной гипертензии наибольшее значение имеет сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью.

Портальная гипертензия является причиной развития портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии.

Из коллатералей, развивающихся между бассейном воротной вены и системным венозным кровотоком (портокавальные анастомозы), наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в области кардиальной части желудка и пищевода, поскольку кровотечение из варикозно-расширенных вен этой области является одним из самых тяжелых осложнений портальной гипертензии, приводящих к летальному исходу.

В развитии асцита, помимо собственно портальной гипертензии, играют роль и другие факторы:

1) падение коллоидно-осмотического давления плазмы в результате снижения синтеза альбумина в печени;

2) гиперальдостеронизм, развивающийся как за счет пониженной инактивации альдостерона в печени, так и за счет повышенной его выработки в ответ на гиповолемию;

3) нарушение функции почек вследствие сниженного почечного кровотока;

4) повышенная лимфопродукция в печени;

5) повышенная секреция вазопрессина, артериальное давление в ответ на повышение внеклеточной осмолярности.

Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы (риск легочных ателектазов, пневмоний), гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно - расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому.

Спленомегалия также развивается вследствие портальной гипертензии. Помимо застойных явлений, увеличению селезенки способствуют разрастание соединительной ткани и гиперплазия ретикулогистиолимфоцитарных элементов. Спленомегалия на этом этапе сочетается с гиперспленизмом: анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией, обусловленными повышенным разрушением и частичным депонированием форменных элементов крови в селезенке.

Портальная гипертензия ведет также к значительному отеку слизистой оболочки желудка и кишечника (портальная гипертензивная гастропатия, нарушение всасывания и экссудативная энтеропатия).

Шунтирование в обход паренхимы печени приводит к частичному функциональному отключению ее и развитию бактериемии, эндотоксинемии, гиперантигенемии, недостаточной инактивации в печени ряда биологически активных веществ (в частности, гормонов альдостерона, эстрогенов, гистамина и др.), недостаточному поступлению в печень гепатотрофных веществ (глюкагон, инсулин и пр.).

Серьезным осложнением шунтирования является портокавальная «шунтовая» энцефалопатия, которая может закончиться развитием комы.

Помимо шунтовой (портокавальной или экзогенной) комы, при ЦП возможно развитие так называемой печеночно-клеточной (собственно печеночной или эндогенной) комы. Этот вид комы является проявлением гепатоцеллюлярной (печеночно-клеточной) недостаточности. При ЦП может развиться и смешанная кома вследствие обеих названных причин.

Ведущее место в происхождении первичного билиарного цирроза печени принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. К начальным изменениям относят деструкцию билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев и в более позднюю стадию болезни – их пролиферацию, что сопровождается нарушениями экскреции желчи, эпителий инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. В эволюции болезни прослеживаются 4 стадии: хронического негнойного деструктивного холангита, дуктулярной пролиферации с деструкцией желчных канальцев, рубцевания с уменьшением желчных канальцев и развития крупноузлового цирроза и холестазом.

Классификация.

В соответствии с последней классификацией (Лос–Анджелес, 1994) рекомендовано использовать классификацию, основанную на этиологическом и морфологическом принципах.

По этиологии различают циррозы:а) вирусный,б) алкогольный,в) лекарственный,г) токсический;д) вторичный билиарный;е) врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит ά1–антитрипсина и др.);ж) застойный (недостаточность кровообращения);з) болезнь и синдром Бадда–Киари;и) обменно–алиментарный (обходной тонкокишечный анастомоз, ожирение, тяжелый сахарный диабет);к) цирроз печени неясной этиологии (криптогенный, ПБЦ, индийский детский).

По морфологическим и отчасти клиническимпризнакам выделяют цирроз:а) микронодулярный;б) макронодулярный;в) смешанный;г) билиарный (первичный и вторичный).

Для микронодулярного цирроза характерны узлы регенерации преимущественно одинакового размера, диаметром менее 3 мм и перегородки (септы) одинаковой ширины. При макронодулярном циррозе узлы регенерации крупные, до 5 см, перегородки имеют неправильную форму и разную ширину.

По активности процесса (активность АЛТ) различают:а) минимальную (до 3- х норм),б) умеренную (3 - 10 норм),

в) высокую (более 10 норм).

По степени функциональных нарушений (в зависимости от выраженности печеночно–клеточной недостаточности)различают циррозы:а) компенсированные;б) субкомпенсированные;в) декомпенсированные.

Осложнения цирроза печени: кровотечение из варикозных вен пищевода (первичный эпизод, рецидив); асцит (умеренный, напряженный, рефрактерный); спонтанный бактериальный перитонит (СПБ впервые возникший, рецидив); порто-системная энцефалопатия (латентная, манифестная – острый эпизод или хроническая); гепаторенальный синдром; портальная гипертензивная гастропатия, колонопатия.

Ассоциированные с ЦП расстройства: нарушение питания, нарушения системной гемодинамики, расстройства системы органов дыхания (печеночный гидроторакс, ателектаз, гепатопульмональный синдром, легочная гипертензия), расстройства гемостаза, гепатоцеллюлярный рак.