Тема 2. Дисфункция желчного пузыря и желчевыводящих путей. Хронический холецистит.

(синоним: функциональное расстройство желчного пузыря и сфинктера Одди)

Введение.

Римским консенсусом III в 2006 году международными экспертами по изучению функциональных заболеваний ЖКТ дисфункция желчевыводящих путей (ДЖВП) определена, как первичные дискинезии, развившиеся в результате моторно–тонических нарушений желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и их сфинктеров, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в 12-перстную кишку при отсутствии органических препятствий.

Ведущим клиническим симптомом дисфункциональных расстройств билиарного тракта является симптом абдоминальной боли билиарного типа, проявления которого варьируют от постоянных ощущений дискомфорта до периодических приступообразных болей в правом подреберье на фоне отсутствия какой–либо органической причины таких приступов.

Эпидемиология. Среди функциональных расстройств ЖКТ, которые охватывают до 30% взрослого населения западных стран, более половины составляют ДЖВП, непосредственно являясь причиной клинических проявлений или сопровождая другие функциональные нарушения ЖКТ (в частности, функциональную диспепсию или синдром раздраженного кишечника). Кроме того, в последние годы на фоне участившихся случаев обращаемости пациентов с патологией ЖВП, отмечается увеличение доли функциональной патологии ЖП и сфинктера Одди (СфО) до 10-15% от всех заболеваний ЖВП. При этом пациенты с гипертонусом СфО составляют 0,7%. Преимущественно ДЖВП страдают женщины молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с выраженной эмоциональностью, лабильной нервной системой.

Этиология и патогенездисфункциональных расстройств билиарного тракта до конца не выяснены. Считается, что в их развитии имеют значение как первичные нарушения функции гладких мышц сфинктера, так и вторичные моторно–тонические расстройства ЖВП. Среди вторичных причин ДЖВП имеют место: функциональное состояние СфО после холецистэктомии (ХЭ), воспалительные и/или деструктивные изменения стенок ЖП другого характера, наличие конкрементов в полости ЖП, при гормональных нарушениях на фоне предменструального, климактерического синдромов, беременности, сахарного диабета, при заболеваниях печени – жировой дистрофии печени, гепатите, фиброзе/циррозе печени, при диэнцефальных расстройствах, при правостороннем нефроптозе, пептической язве желудка или ДПК.

Формированию функциональных нарушений ЖВП способствуют тесно связанные между собой причины: психоэмоциональное состояние самого пациента, окружающая его обстановка в семье и на работе, особенности воспитания и отношение к своему здоровью; нейрогуморальные нарушения регуляции моторной функции билиарной системы; изменения висцеро–висцеральных связей с повышением болевой чувствительности, так называемые гиперсенситивные состояния; нарушение тонуса 12-перстной кишки – кислый химус, дуоденит, язва желудка и 12-перстной кишки, дуоденальный папиллит, панкреатит, раздражение большого дуоденального сосочка, спазм СфО; внутрипротоковая и внутриполостная гипертензия – спазм гладкой мускулатуры стенок ЖКТ, синдром раздраженного кишечника, энтерит с моторными нарушениями; состояния после ХЭ (ДЖВП развивается у 80% больных); качество и количество пищи, режим питания.

В основе патогенеза ведущего клинического симптома билиарной боли лежат моторно–тонические нарушения гладкой мускулатуры основных структур билиарного тракта (стенок ЖП, желчных протоков и сфинктерного аппарата с ретроградным изменением тонуса и внутриполостного давления 12-перстной кишки и протоков ПЖ), что приводит к формированию порочного замкнутого круга нейрогуморального дисбаланса в регуляции сократительной деятельности гладкой мускулатуры ЖВП. Основное значение в системе нейрогуморальных факторов ЖВП имеют тонус блуждающего нерва, взаимодействие гастроинтестинальных пептидных гормонов и нейротрансмиттеров. Мышечный тонус, ответственный за развитие боли при ДЖВП, контролируется также симпатической и парасимпатической нервной системой. Расслаблению ЖП и СфО способствует адренергическая стимуляция, а их сокращение обусловлено активностью М–холинорецепторов и в большей степени М₃–холинорецепторов, локализованных в гладкомышечных клетках верхних отделов ЖКТ, билиарного тракта, протоках экзокринных желез.

Функциональным нарушениям более подвержены ЖП и СфО, так как именно эти элементы билиарного тракта играют главную роль в регуляции взаимосвязей и поддержании полноценной функциональной деятельности всех билиарных структур. Учитывая этот факт, экспертами по изучению функциональной патологии ЖКТ в Римском консенсусе III–2006 были предложены четкие диагностические критерии дисфункциональных нарушений ЖВП.

Классификация.

Независимо от этиологии билиарные дисфункции принято подразделять на два типа: дисфункцию ЖП и дисфункцию сфинктера Одди (СфО). Классификация III Римского консенсуса предусматривает следующее разделение:

Е. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди.

Е1. Функциональное расстройство (дисфункция) желчного пузыря.

Е2. Функциональное расстройство (дисфункция) сфинктера Одди билиарного типа.

Е3. Функциональное расстройство (дисфункция) сфинктера Одди панкреатического типа.

Наиболее удобной с клинической точки зрения является следующая классификация функциональных нарушений билиарного тракта:

По этиологии.А). Первичные.Б). Вторичные.

По функциональному состоянию.А). Гипофункция.Б). Гиперфункция.

Клиника. Дисфункция ЖП по гиперкинетическому типу. Возникает на фоне стрессовых ситуаций, хронических психоэмоциональных перегрузок, погрешностей в диете, а также у курильщиков табака. Боли кратковременные и возникают обычно сразу после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовой ситуации. Они носят коликоподобный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца, усиливаются при глубоком вдохе. По интенсивности боли менее выраженные и менее продолжительные по сравнению с желчной коликой, обусловленной холелитиазом.

При поверхностной пальпации на высоте приступа отмечается небольшая болезненность в правом подреберье, при глубокой пальпации – выраженная болезненность в проекции ЖП. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не увеличена. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Боли купируются самостоятельно или исчезают после приема спазмолитиков, седативных средств.

Дисфункция ЖП по гипокинетическому типу. Для этого типа дисфункции характерны тупые ноющие боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища вперед. Иногда отмечается иррадиация болей в спину, под правую лопатку. Боли усиливаются на фоне приема пищи и погрешности в диете (острая, жирная, жареная, мучная пища). Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота, запоры.

Чаще болеют лица женского пола с избыточной массой тела. Общее состояние обычно не страдает, температура тела нормальная.

При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции ЖП (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени), иногда пальпируется дно увеличенного ЖП.

Состояние улучшается после приема холецистокинетических средств, дуоденального зондирования, «слепых» тюбажей.

Дисфункция СфО может быть обусловлена только мышечной дискинезией сфинктера или сочетаться с его органическими изменениями в виде стенозирующего папиллита. Изолированно дисфункция СфО встречается редко, обычно она сочетается с гипокинетической дисфункцией ЖП. В клинической практике чаще встречается гипертонус СфО, в основе развития которого лежат, как правило, психогенные воздействия (эмоциональные перенапряжения, стрессы и т.д.), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва, в результате чего затрудняется отток желчи и панкреатического сока, нарушаются процессы пищеварения.

Дисфункция СфО является частым атрибутом так называемого постхолецистэктомического синдрома.

Заподозрить дисфункцию СфО можно при наличии болей в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку или в левое подреберье. Иногда боли носят опоясывающий характер с иррадиацией в спину. Боли обычно связаны с приемом пищи, однако могут появляться и ночью, сопровождаться тошнотой, рвотой. Подозрение становится более обоснованным, если исключаются другие причины, объясняющие имеющуюся клиническую симптоматику, в первую очередь наличие у больного идиопатического рецидивирующего панкреатита. Основным клиническим проявлением дисфункции СфО считаются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 мин, повторяющиеся на протяжении не менее 3 месяцев.

В зависимости от различий в клинической картине выделяют три типа дисфункций СфО: билиарный, панкреатический и смешанный. Клинические проявления дисфункции отчасти обусловлены развивающимися при гипертонусе СфО панкреатохоледохо-пузырным или холедохо-панкреатическим рефлюксами.

Для билиарного типа характерны боли в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку. Встречается чаше, чем панкреатический тип. В зависимости от того, характеризуется дисфункция СфО только болями или они сочетаются с другими изменениями, подтвержденными лабораторными или инструментальными методами исследования, в билиарном типе дисфункции выделяют три варианта:

• Вариант 1 – приступ болей в сочетании со следующими признаками:

– подъем аспартатаминотрансферазы (АСТ) и/или щелочной фосфатазы (ЩФ) в два и более раз при 2-кратном исследовании;

– замедленное выведение контрастного вещества при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии – ЭРХПГ (более 45 мин);

– расширение общего желчного протока более 12 мм.

• Вариант 2 – приступ болей в сочетании с одним или двумя выше перечисленными признаками.

• Вариант 3 – только приступ болей по билиарному типу.

При панкреатическом типе боли локализуются преимущественно в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне туловища вперед и мало отличаются от таковых при панкреатите. Отсутствие наиболее частых причин панкреатита (алкоголь, желчнокаменная болезнь), особенно при наличии повышенной активности панкреатических ферментов, обычно приводит в таких случаях к диагнозу идиопатического панкреатита.

В зависимости от сочетания болевого синдрома с другими изменениями, полученными с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования, выделяют три варианта этого типа дисфункции.

• Вариант 1 – приступ болей, сочетающихся со следующими признаками:

– повышение активности сывороточной амилазы и/или липазы в 1,5–2 раза выше нормы;

– расширение панкреатического протока по данным ЭРХПГ в головке поджелудочной железы свыше 6 мм, в теле – свыше 5 мм;

– время выведения контраста из протоковой системы поджелудочной железы в положении лежа на спине превышает 9 мин по сравнению с нормой.

• Вариант 2 – приступ болей в сочетании с одним или двумя выше перечисленными признаками.

• Вариант 3 – только приступ болей по панкреатическому типу.

При смешанном типе боли локализуются в основном в эпигастрии или носят опоясывающий характер и могут сочетаться с другими признаками, характерными для различных вариантов как билиарного, так и панкреатического типов дисфункции СфО.

Дисфункция СфО, развившаяся или усугубленная в связи с холецистэктомией, может сопровождаться и другими клиническими симптомами, обусловленными билиарной недостаточностью (недостаточное и хаотичное поступление желчи в 12-перстную кишку), уменьшением бактерицидности дуоденального содержимого и в связи с этим избыточным его микробным обсеменением. Следует также отметить, что преждевременная деконъюгация желчных кислот кишечной микрофлорой сопровождается повреждением слизистых оболочек тонкой и толстой кишки с последующим развитием дуоденита, еюнита, колита, а при наличии рефлюксных процессов – и билиарного рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита.

Диагностика

Диагностическими критериями дисфункции ЖП и СфО является наличие рецидивирующих с различными интервалами (не обязательно ежедневно) эпизодов абдоминальной боли в эпигастральной области и/или в правом подреберье длительностью более 30 минут с постоянным уровнем интенсивности во время приступа, способных нарушать ежедневную активность и заставлять пациентов обращаться в отделения неотложной помощи, а также не уменьшающихся после акта дефекации, при перемене положения тела, после приема антацидов, при отсутствии каких–либо органических заболеваний, которые могли бы объяснить такую симптоматику. Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков: связь с тошнотой или рвотой, иррадиация боли в спину и/или правую лопатку и нередко – возникновение в ночные часы.

При функциональных расстройствах ЖП учитываются все вышеуказанные признаки в сочетании с нормальными показателями активности печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.

Функциональное расстройство СфО билиарного типа характеризуется нормальными показателями амилазы/липазы в сыворотке крови и повышением активности сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина, связанным с не менее двумя эпизодами боли. Критерием, подтверждающим функциональное расстройство СфО панкреатического типа, является повышение уровня амилазы/липазы сыворотки крови. Функциональные расстройства СфО могут встречаться при отсутствии ЖП у пациентов после ХЭ.

ДиагнозДЖВП выставляется на основании характерных жалоб, анамнеза, результатов объективного обследования больного, лабораторных и инструментальных методов обследования, позволяющих исключить любые возможные признаки органической патологии. Более настороженно необходимо оценивать состояние при наличии симптомов «красных флагов» – анемия, потеря массы тела, повышение температуры тела выше субфебрильных цифр, повышение маркеров воспаления в анализе крови или мочи, ночные абдоминальные боли, возраст старше 50 лет, семейный анамнез (онкологические заболевания у ближайших родственников, целиакия, аутоиммунные заболевания и др.).

В зависимости от вида функциональных расстройств болевой синдром и сопровождающие его диспепсические явления (чаще всего тошнота, горечь во рту и рвота) имеют свои особенности, что в совокупности с данными анамнеза и осмотра дает возможность поставить предварительный диагноз при первой беседе с пациентом.

На этапе сбора анамнеза важна оценка болевого синдрома: характер боли (схваткообразная, ноющая, ощущение тяжести в правом подреберье), длительность болевого синдрома, наличие типичной иррадиации, провоцирующих факторов. Целесообразно уточнить, чем сопровождается боль, факторы усиления и ослабления боли, наличие психоэмоциональных нагрузок; возраст пациента (у лиц старшего возраста чаще возникают вторичные дискинезии); наличие в прошлом желчных колик. Для определения объективного статуса проводят оценку симптомов воспаления желчного пузыря (Ортнера, Мерфи, Кера и др). Комплексный подход к сбору анамнестических данных и результатов объективного обследования позволяет с большой долей вероятности исключить вторичный характер ДЖВП.

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта делят на 2 группы: скриннинговые и уточняющие. Первая группа методов позволяет заподозрить на основе исключения органическую патологию, объясняющую клинические симптомы. К ним относят определение биохимических показателей, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС с осмотром БДС. Вторая группа методов детализирует уровень функциональных нарушений и их характер. К уточняющим методикам ДЖВП, среди биохимических показателей относят уровень сывороточных трансаминаз, конъюгированного билирубина, амилазы/липазы, что дает возможность определить тип дисфункции СфО в соответствии с клиническими критериями.

Среди инструментальных методик наибольшими преимуществами обладает трансабдоминальное УЗИ – возможность проведения процедуры без предварительной подготовки больного, неинвазивность метода, отсутствие лучевой нагрузки, высокая информативность, а также невысокая стоимость. Метод позволяет исключить органическую патологию ЖВП и поджелудочной железы, выявить билирный сладж и конкременты небольших размеров. Перспективным представляется внедрение в широкую клиническую практику эндосонографии (эндоУЗИ) – метода с более высокой чувствительностью для определения микролитов, особенно в протоках, патологии БДС (стенозирующий папиллит, неопроцесс) и протоковой системы поджелудочной железы. В сложных клинических случаях возможно проведение магнитно–резонансной холангиопанкреатографии с контрастированием (МРХПГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), в том числе с анализом желчи и манометрией СфО.

При подозрении на дисфункцию СфО панкреатического типа целесообразно проведение диагностических мероприятий в такой последовательности:

1) исключение основной этиологии панкреатита (ЖКБ, алкоголь);

2) лабораторная диагностика (печеночные биохимические пробы, панкреатические ферменты);

3) инструментальная диагностика (УЗИ органов брюшной полости, эндосонограяия и/или МРХПГ).

Примеры диагноза.

1. Первичное функциональное расстройство желчного пузыря по гиперкинетическому типу.

2. Дисфункция сфинктера Одди билиарного типа

Лечение.

ДЖВП не представляет опасности для жизни, но ее клинические проявления существенно снижают качество жизни пациентов и имеют значительные социально–экономические последствия. Пациенты курируются амбулаторно. Однако для исключения органической патологии возможна госпитализация в стационар. Цели лечения: купирование боли, восстановление нормального пассажа желчи и профилактика развития осложнений. Задачи лечения: восстановление проходимости и сократительной способности ЖВП, нормализация химического состава желчи, моторики кишечника и состава его микрофлоры, а также процессов пищеварения. Основные направления в купировании билиарной боли: нормализация моторнотонических расстройств ЖВП, снижение висцеральной чувствительности и коррекция механизмов восприятия боли.

Общие рекомендации: рациональный режима труда и отдыха, дозированные физическиенагрузки.

Лечебное питание должно быть в объеме диеты П (5): частым, дробным. Из рациона следует исключить желчегонные блюда и приправы. Показаны пищевые волокна, для нормализации внутрибрюшного давления, что приводит к нормальному продвижению желчи в ДПК, что особенно важно при наличии осадка в ЖП. Кроме того, нормализуется вторичный обмен желчных кислот за счет восстановления популяции микроорганизмов, принимающих в нем участие.

Выбор медикаментозной терапии ДЖВП независимо от формы должен учитывать ведущий клинический симптом билиарной боли. Для его купирования принято использовать релаксанты гладкой мускулатуры (спазмолитики миотропного и нейротропного действия).

Препараты первого ряда: антихолинэргические средства - селективный М–холинолитик – гиосцина бутилбромид (Бускопан®) 10-20 мг 3 раза в день.

В группе блокаторов медленных кальциевых каналов также выделяют селективные блокаторы (пинаверия бромид 50 мг, отилония бромид 40 мг 3 раза в день). Данные препараты действуют главным образом на уровне толстой кишки. Лишь 10–15% препарата действует на уровне билиарного тракта и имеет опосредованные эффекты, связанные с уменьшением внутрипросветного давления, что облегчает пассаж желчи. Пинаверия бромид – спазмолитик миотропного действия.

К миотропным неселективным спазмолитикам относятся препараты, влияющие на активацию ферментов, ответственных за состояние гладкой мускулатуры в организме (фосфодиэстеразы, гуанилатциклазы) – дротаверин, нитраты.

Более широкое применение для лечения абдоминальной боли при ДЖВП получили селективные миотропные спазмолитики, особенно в схемах длительной курсовой терапии. Препаратами этой группы являются мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин 200 мг).

Вспомогательные лекарственные средства. Прокинетики (сульпирид 100 мг, метоклопрамид, домперидон 10 мг)

Желчегонные средства растительного происхождения и/или препараты, содержащие желчные кислоты (препараты урсодезоксихолевой кислоты 250 мг, настой кукурузных рылец).

При наличии сопутствующего синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике показано назначение кишечных антисептиков (рифаксимин 600 мг через 8 часов) и пре– и пробиотиков с содержанием бифидо– и лактобактерий.

Препараты, уменьшающие висцеральную гиперчувствительность: трициклические антидепрессанты (например, амитриптилина 50 мг).

При гипокинетических расстройствах ЖП наряду с прокинетиками, холеретиками и холекинетиками показано назначение полиферментных препаратов (Креон 10000 - 25000 ед).

При наличии синдрома избыточного бактериального роста - применять невсасывающиеся кишечные антибиотики (рифаксимин) или кишечные антисептики с одномоментным и/или последовательным применением пре– и пробиотиков (лактулозы, псиллиум и др.).

Хронический холецистит (синонимы: хронический бескаменный холецистит - ХБХ).

Хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, вызванное преимущественно бактериальной инфекцией, проникшей гематогенным, лимфогенным, кишечным восходящим или танслокационым путем при условии застоя в нем желчи, изменения ее химических свойств (литогенность), проявляющееся болевым, диспепсическим, общеинтоксикационным синдромами, желтухой и морфологическими признаками катарального, флегмонозного либо деструктивного воспаления, атрофией слизистой оболочки и склерозом стенки желчного органа.

Эпидемиология. Частота - 6 —7 на 1000 населения. Распространённость в общей популяции — около 10%. Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин. С возрастом вероятность развития заболевания возрастает.

Этиология. Основную роль в развитии ХБХ играет инфекция: кишечная палочка (у 40 % больных), стафилококки и энтерококки (по 15 %), стрептококки (у 10 % больных). У трети больных обнаруживается смешанная микрофлора. Очень редко (примерно в 2 % случаев) высеваются протей и дрожжевые грибы. В 10 % случаев причиной ХБХ является вирус болезни Боткина. Этиологическая роль лямблий сомнительна. Cчитают, что лямблиоз наслаивается на воспалительный процесс в желчном пузыре.

Для развития ХБХ недостаточно только инфицирования желчи. Предрасполагают к ХБХ застой желчи и повреждение стенок желчного пузыря.

Застою желчи способствуют:

1) нарушение режима питания (ритма, качества и количества употребляемой пищи);

2) психоэмоциональные факторы;

3) гиподинамия;

4) иннервационные нарушения различного генеза;

5) запоры;

6) беременность;

7) нарушения обмена, приводящие к изменению хронического состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.);

8) органические нарушения путей оттока желчи.

Повреждение стенок желчного пузыря возможно в результате:

1) раздражения слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами (билиарный сладж);

2) травматизации конкрементами (камни могут образоваться в желчном пузыре без предшествующего воспаления);

3) раздражения слизистой оболочки панкреатическими ферментами, затекающими в общий желчный проток;

4) травм желчного пузыря.

Патогенез. Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями: восходящим, гематогенным и лимфогенным.

Восходящим путем инфекция проникает из кишечника. Этому способствуют гипо- и ахлоргидрия, нарушение функции сфинктера Одди, экскреторная недостаточность поджелудочной железы.

Гематогенным путем инфекция может проникнуть в желчный пузырь из большого круга кровообращения по почечной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по воротной вене. Способствует этому нарушение барьерной функции печени.

Лимфогенным путем инфекция попадает в желчный пузырь при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.

Благоприятные условия для развития попавшей в желчный пузырь инфекции создает застой желчи, обусловленный воздействием перечисленных причин. Застой желчи изменяет холатохолестериновый индекс (снижение уровня желчных кислот и увеличение концентрации холестерина), что способствует образованию холестериновых камней.

В патогенезе ХБХ имеют значение также факторы, приводящие к повреждению стенок желчного пузыря с травматизацией его слизистой оболочки, нарушением кровообращения и развитием воспаления. У ряда больных ХБХ первично происходит повреждение слизистой оболочки желчного пузыря при нарушенном оттоке желчи, а инфекция присоединяется вторично.

Длительный воспалительный процесс, хронический очаг инфекции отрицательно влияют на иммунобиологическое состояние больных, снижают реактивность организма.

Больным ХБХ свойственны специфическая и неспецифическая сенсибилизация к различным факторам внешней и внутренней среды, развитие аллергических реакций. В результате создается порочный круг: воспаление в желчном пузыре способствует поступлению в кровь микробных антигенов, что приводит к сенсибилизации, а последняя поддерживает хроническое течение холецистита и способствует его рецидивированию.

Если морфологические изменения развиваются только в слизистой оболочке желчного пузыря и носят катаральный характер, то функция желчного пузыря долгое время остается достаточно сохранной. Если же воспалительный процесс захватывает всю стенку желчного пузыря, то происходят утолщение и склероз стенки, сморщивание пузыря, утрачиваются его функции и развивается перихолецистит. Воспалительный процесс из желчного пузыря может распространиться на желчные ходы и привести к холангиту.

Помимо катарального воспаления, при холецистите может возникать флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжелых случаях в стенке желчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления, которые могут вызвать перфорацию или развитие эмпиемы.

Длительный воспалительный процесс при нарушении оттока желчи, помимо образования камней, может привести к образованию воспалительных «пробок».

Эти «пробки», закупоривая пузырный проток, способствуют развитию водянки желчного пузыря и при бескаменной форме холецистита.

Таким образом, при ХБХ могут развиваться следующие осложнения:

1) перихолецистит;

2) холангит;

3) перфорация желчного пузыря;

4) водянка;

5) эмпиема желчного пузыря;

6) образование камней.

Вследствие чрезвычайно тесной анатомической и физиологической связи желчного пузыря с близлежащими органами у больных ХБХ поражаются печень (гепатит), поджелудочная железа (панкреатит), желудок и двенадцатиперстная кишка (гастрит, дуоденит).

Классификация. По этиологическому фактору: стафилококковый, стрептококковый, брюшнотифозный, протейный, шигеллезный, энтерококковый, вирусный, паразитарный. По наличию конкрементов: калькулезный и бескаменный. По морфологии: катаральный, флегмонозный.

По клиническому течению:1) латентный,2) рецидивирующий;3) персистирующий.

По фазе заболевания:1) обострение;2) ремиссия.

По степени тяжести: 1) легкая форма;2) средней тяжести;3) тяжелая форма.

По характеру моторно-эвакуаторных нарушений: с гипомоторной дискинезией желчного пузыря; с гипермоторной дискинезией желчного пузыря; без нарушения моторно-эвакуаторныой функции.

По наличию осложнений: 1) полипоз;2) абсцесс;3) перихолецистит;4) перфорация;5) обтурация пузврного протока.

Клиническая картина проявляется следующими синдромами: болевым; диспепсическим; общей интоксикации (при обострении); кишечным дискинетическим; клинико-лабораторным дислипидемическим; холестатическим (при холедохолитиазе); вовлечением других органов и систем.

Боли при ХБХ локализуются в правом подреберье, реже — в подложечной области; иррадиируют в правую лопатку, реже в правую половину грудной клетки, ключицу, поясницу; по характеру, как правило, тупые; могут беспокоить постоянно или возникают нечасто; продолжительность болей от нескольких минут и часов до нескольких дней; обусловлены нарушением диеты, волнением, охлаждением, инфекцией, физическим напряжением, возникают, как правило, после приема жирной жареной пищи, переедания. Боли, появляющиеся при физической нагрузке или после нее, при тряской езде, больше характерны для ЖКБ.

У больных вне обострения, легкого течения ХБХ болей может не быть. При обострении характер боли становится похожим на приступ острого холецистита, интенсивность резко выражена.

Диспепсический синдром проявляется тошнотой, пустой отрыжкой, чувством горечи во рту, рвотой, изменением аппетита, плохой переносимостью некоторых видов пищи (жиры; алкоголь; продукты, содержащие уксус, и пр.). Рвота - не приносит облегчения. Кроме того: а) сильные и стойкие боли в эпигастрии могут указывать на сопутствующую патологию в желудке; б) боли около пупка или в нижней части живота, сопровождающиеся поносами или запорами, говорят о хроническом колите; в) боли в левом подреберье или опоясывающие — о панкреатите.

Синдром общей интоксикации связан с воспалением желчного пузыря. Фебрильная температура с жалобами на кожный зуд даже при отсутствии желтухи характерна для холангита.

В анамнезе факторы развития заболевания или обострения (патология желчных путей в семье, нарушение режима питания и диеты, перенесенные болезнь Боткина, дизентерия, заболевания желудка, кишечника и пр.).

Определяют характер течения: монотонный, постоянный или волнообразный, рецидивирующий ХБХ.

Зоны кожной гиперестезии преимущественно в правом подреберье и под правой лопаткой (характерный симптом ХБХ). В тяжелых случаях она распространяется вверх и вниз. При дискинезии желчных путей гиперестезия выражена слабо или отсутствует.

При поверхностной пальпации живота выявляют степень напряжения мышц брюшной стенки в правом подреберье и там же область наибольшей болезненности.

При глубокой пальпации симптомом ХБХ является болезненность в области проекции желчного пузыря при вдохе (симптом Кера).

Болезненность при поколачивании по правому подреберью (симптом Лепене), по реберной дуге справа (симптом Грекова — Ортнера) и при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского — Мюсси, или френикус-симптом) также относятся к признакам, встречающимся чаще при ХБХ.

При неосложненном течении ХБХ желчный пузырь не пальпируется. Пальпирующийся желчный пузырь это признак осложнения (водянка, эмпиема). Увеличенный желчный пузырь может определяться при сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак головки железы) или же при воспалительных (опухолевых) изменениях фатерова (дуоденального) соска, также обусловливающих нарушение оттока по общему желчному протоку.

У больных можно обнаружить увеличение размеров, изменение консистенции печени, болезненность панкреатических зон и точек, желудка, толстой кишки.

Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецистокардиального синдрома.

При закупорке (сгустком желчи, камнем) холедоха наблюдается желтуха кожи и слизистых оболочек. Субиктеричность склер, небольшая желтушность выявляются при обострении ХБХ без закупорки.

Клиника легкой формы: нерезкий болевой синдром, редкие (1 — 2 раза в год), непродолжительные (2 — 3 недели) обострения. Боли локализованные, длятся 10 — 30 мин, проходят, как правило, самостоятельно. Диспепсические явления редки. Функция печени не нарушена. Обострения чаще обусловлены нарушением режима питания, перенапряжением, острой интеркуррентной инфекцией (грипп, дизентерия и пр.).

Для ХБХ средней тяжести характерен стойкий болевой синдром с характерной иррадиацией, связан с нерезким нарушением диеты, небольшим физическим и психическим переутомлением. Диспепсические явления выражены, часто - рвота. Обострения 5 — 6 раз в год, затяжные. Могут быть изменены печеночные пробы. Возможен холелитиаз.

При тяжелой форме резко выражены болевой и диспепсический синдромы. Частые (1 — 2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики. Лекарственная терапия малоэффективна. Функция печени нарушена. Часто осложнения.

При обострении, кроме боли и диспепсии, проявляются острофазовые показатели (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, СРБ) и биохимические изменения: прямая гипербилирубинемия гипераминотрансфераземия. Гепатомегалия.

В период ремиссии клинические симптомы исчезают или значительно уменьшаются, все признаки воспаления отсутствуют.

Хронический холецистит может протекать без осложнений. При длительном течении или тяжелой форме заболевания развиваются осложнения.

При рецидивирующем ХБХ период обострения сменяется полной или относительной ремиссией (все клинические симптомы полностью исчезают или значительно уменьшаются).

Для персистирующего течения заболевания характерно отсутствие ремиссий. Больные постоянно испытывают боль, тяжесть в правом подреберье или эпигастрии, диспепсические расстройства.

Диагноз ХБХ ставят на основании следующих признаков: характерный болевой синдром в сочетании с диспепсическими расстройствами; признаки вовлечения в процесс желчного пузыря (болевые точки, зоны кожной гиперестезии); данных лабораторных и инструментальных методов исследования, указывающие на патологию желчного пузыря и отсутствие камней.

На I этапе диагностического поиска выявляют: а) болевой синдром, и его характеристику; б) диспепсический синдром; в) симптомы вовлечения других органов и систем; г) факторы развития и обострения заболевания; д) характер течения.

На II этапе диагностики обнаруживают симптомы поражения желчного пузыря и вовлечения в процесс других органов.

На III этапе диагностического поиска: а) уточняют степень выраженности (активности) воспалительного процесса; б) выявляют нарушения липидного и пигментного обменов; в) уточняют степень вовлечения в патологический процесс печени, поджелудочной железы и других органов; г) выявляют функциональное состояние желчного пузыря (моторная, эвакуаторная, концентрационная функции); д) определяют наличие (или отсутствие) камней, развитие осложнений; е) ставят окончательный клинический диагноз.

Клинический анализ крови вне обострения патологии не выявляет; при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. В биохимии крови - повышение СРБ, фибриногена, гиперхолестерин-, триглицеридемия.

Признаки холестаза — повышение уровня холестерина, связанного билирубина, щелочной фосфатазы — характерны для обструкции общего желчного протока (сгустком желчи, камнем).

При вовлечении в патологический процесс печени незначительная гипераминотрансфераземия, при поражении поджелудочной железы выявляются стеато- и креаторея, в крови повышено содержание панкреатической амилазы, липазы.

При проведении УЗИ органов брюшной полости вне обострения выявляется утолщение и уплотнение стенки ЖП (склероз), при обострении - пристеночная негомогенность (воспаление слизистой оболочки, фибрин, детрита, удвоение контуров пузыря).

Фракционное дуоденальное зондирование, изотопное исследование и УЗИ позволяют выявить моторно-тонические нарушения со стороны ЖП и патологические изменения в составе желчи у больных холециститом. Порция В (пузырная желчь) мутная, с хлопьями и слизью. При микроскопии - обнаруживаются кристаллы холестерина, билирубината кальция (коллоидная нестабильность желчи, предрасположенность к холелитиазу на фоне застоя инфицированной желчи). Отсутствие порции В - нарушение сократительной функции ЖП. При застое в желчном пузыре – порция В - более 50 — 60 мл.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): при повышении давления в общем желчном протоке, связанного с ущемлением камня в ампуле фатерова сосочка, воспалением или его стенозом (рубцы, опухоль), наблюдается характерное выбухание проксимального отдела продольной складки 12-перстной кишки. При холангите часто возникает сопутствующее воспаление фатерова сосочка (папиллит). Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди (СфО) с помощью специального трехпросветного катетера, вводимого через дуоденоскоп в общий желчный или панкреатический проток, позволяет оценить функциональное состояние непосредственно самого сфинктера, точно определить длину его зоны. Признаком дисфункции сфинктера Одди является повышение базального давления в просвете сфинктеров (>40 мм рт. ст.). Это исследование проводят только при отсутствии камней в желчных протоках.

Дополнительные инструментальные исследования: внутривенная холангио-холецистография; динамическая холесцинтиграфия ЖП и желчевыводящих путей; компьютерная томография (КТ); магнитно-резонансная холангиопанкреатография; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; эндосонография.

При КТ к признакам ХБХ относят: неравномерное утолщение стенок ЖП, повышение денситометрических показателей, наличие в нем конкрементов. Пузырь сокращен, деформирован имеет перегибы. «Фарфоровый» ЖП –пристеночная кальцинацией слизистой оболочки или гладкой мускулатуры.

Динамическая холесцинтиграфия (после введения холецистокинетика) - дополнительная оценка функции печени и проходимость желчных протоков.

Дифференциальная диагностика.ХБХ необходимо дифференцировать от ЖКБ и дискинезий желчного пузыря и желчных путей.

Для ЖКБ характерны следующие признаки: особенности болей, приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики; чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых преобладаютженщины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, артрозы), отягощенный семейный анамнез; особенности дуоденального содержимого: большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, «песок», холатохолестериновый индекс (соотношение между желчными кислотами и холестерином в желчи) менее 10; выявление камней при ультразвуковом обследовании.

Для дискинезий желчного пузыря характерны следующие признаки:

связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой; болевые точки и зоны кожной гиперестезии, характерные для воспаления желчного пузыря, отсутствуют или выражены нерезко; при дуоденальном зондировании отмечается лабильность пузырного рефлекса; воспалительные элементы в желчи, как правило, отсутствуют; при УЗИ желчного пузыря признаки воспаления отсутствуют, могут быть признаки моторной дисфункции.

Дискинезия желчного пузыря (нарушение его моторики) может протекать по гипотоническому и гипертоническому типу.

Дифференциация различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей возможна на основании клинических признаков, данных дуоденального зондирования, результатов УЗИ.

При гипертоническом типе дискинезии боли схваткообразные, кратковременные, отмечается связь болей с нарушением диеты; периодически возникают приступы желчной колики; может быть преходящая желтуха; в промежутках между приступами болей, как правило, не бывает. Для гипотонического типа дискинезии характерны постоянные боли, которые сопровождаются чувством распирания в правом подреберье. Периодически все эти явления усиливаются; боли нарастают при надавливании на желчный пузырь; приступы желчной колики крайне редки.

Холецистография: при гипертонической дискинезии тень пузыря округлая; опорожнение замедлено («застойный гипертоническийжелчный пузырь») или ускорено («гиперкинетический желчныйпузырь»). Для гипокинетической дискинезии характерен увеличенный пузырь продолговатой формы с замедленным опорожнением,несмотря на неоднократный прием желтков.

Дискинезии желчного пузыря и желчных путей могут быть самостоятельной нозологической формой (так называемые первичные дискинезии), однако чаще они развиваются при хронических холециститах и желчнокаменной болезни (вторичные дискинезии).

Хронический холецистит редко остается изолированным заболеванием в течение длительного времени. Часто в патологический процесс вовлекаются остальные органы пищеварения (прежде всего печень). При формировании диагностической концепции необходимо уточнить характер их поражения.

Вместе с тем заболевания органов пищеварения нередко предшествуют развитию хронического холецистита, имеют сходные клинические синдромы и затрудняют раннюю диагностику ХБХ.

Примеры диагноза.

Хронический бескаменный холецистит, персистирующее течение, легкой степени тяжести, с гипомоторным нарушением эвакуаторной функции, фаза обострения.

Лечение. Цель - проведение антибактериальной, противовоспалительной, обезболивающей терапии, коррекция нарушений функции ЖП, сфинктерного аппарата билиарного тракта. Целесообразны также иммуномодулирующая терапия, витаминотерапия и физиотерапия.

При умеренной степени выраженности признаков обострения (незначительные боли в животе, субфебрильная температура, СОЭ не более 20 мм/ч) и при отсутствии осложнений заболевания (холангит, реактивный гепатит, панкреатит, перихолецистит и др.), а также на период долечивания допускается амбулаторное лечение больных ХБХ. При выраженном обострении заболевания, наличии осложнений показано лечение в условиях стационара.

В фазе обострения: уменьшить объем и калорийность пищи; дробное питание, исключить желчегонную пищу (жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, экстрактивные вещества мяса и рыбы). Постепенно в рацион вводятся нежирный творог, отварная рыба, отварное, вначале протертое, нежирное мясо (говядина, телятина, птица). После купирования воспаления - диета П (№5), дробное питание. Показано введение в рацион пищевых пшеничных отрубей (хлеб, или по 1 столовой ложке 3 раза в день в кефире, бифидо-кефире, йогурте и т.п.).

Купирование болевого синдрома (желчной колики), сопровождающегося типичным диспепсическим синдромом: введения спазмолитических и обезболивающих средств. Периферические М-холинолитики: 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или платифиллина гидротартрата. Аанальгетики: при интенсивных болях таламонал (2–4 мл внутримышечно); при умеренных - спазмолитики, как неселективные (М-холинолитики, дротаверин, папаверин), так и селективные (Дюспаталин).

Моторно-кинетические расстройства ЖП: купирование болевого синдрома и нормализация двигательной функции ЖКТ в целом и 12-перстной кишки в первую очередь. Релаксанты гладкой мускулатуры нескольких групп.

Антихолинергические средства. При гипермоторных и гипертонических нарушениях: М-холиноблокаторы селективные - Бускопан. Неселективные миотропные спазмолитики: дротаверин, отилония бромид и др.; применяются кратковременно и при острых спастических состояниях типа колик.

Селективные миотропные спазмолитики, избирательно релаксирующие гладкую мускулатуру органов ЖКТ, являются препаратами выбора для патогенетической терапии больных с заболеваниями билиарного тракта и ХБХ: мебеверина гидрохлорила (Дюспаталин). Лучше принимать за 20 мин до еды.) - релаксирующая селективность для СФО, в 20–40 раз превышающая эффект от папаверина, устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазмофилию, не вызывая при этом нежелательную гипотонию мускулатуры ЖП и 12-персной кишки. Возможно кратковременное применение комбинированных анальгетиков и неселективных спазмолитиков – Баралгин, Спазган, Спазмалгин, или нитратов (нитроглицерин под язык).

Рвота: показано введение Бимарала внутривенно, внутримышечно по 1 ампуле (10 мг), либо Церукала внутривенно, внутримышечно по 2 мл, или Мотилиума 20 мг внутрь или на язык (лингвальная форма), итоприда гидрохлорида (Ганатон) 50 мг 3 раза в день до еды за 20 мин.

Антибактериальная терапия. При наличии активного воспаления в ЖП показаны антибиотики (с учетом вида возбудителя в желчи), способные проникать в желчь.

Желчегонные холеретики: Хологол, Аллохол, Холензим, Хофитол, Гепабене - применяют в период затухающего обострения и в фазе ремиссии холецистита обычно в течение 3 недель (Хофитол по 2–3 капсулы 3 раза в день перед едой).

Холекинетики (ксилит, сорбит, магния сульфат, берберин, масла подсолнечное, оливковое, облепиховое) стимулируют желчевыделение из ЖП.

При гипомоторных нарушениях применяют прокинетики: домперидон, метоклопрамид по 10 мг перед едой до периода стабилизации моторики.

Сопутствующие нарушения пищеварения: показана заместительная терапия пищеварительными ферментами, не влияющими на функцию билиарной системы: микросферы, покрытые кислотозащитной (энтеросолюбильной) оболочкой (Креон 10 000 во время еды по 1–2 капсулы на длительный срок).

В период ремиссии для коррекции запора, дислипидемии и кишечного дисбиоза показана лактулоза (Дюфалак) по 20–30 мл 1 раз в день в течение 30 дней.

Хирургическое лечение. Абсолютные показания: подозрение на перфорацию; гангрена или флегмона ЖП; явные признаки раздражения брюшины; тяжелая интоксикация.

Хирургическое лечение показано больным с калькулезным холециститом.

В фазе ремиссии лечение включает соблюдение диеты, прием желчегонных препаратов, занятия ЛФК (утренняя гимнастика и дозированная ходьба), прием маломинерализованных щелочных вод, санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с минеральными водами.

Прогноз заболевания благоприятный при условии соблюдения больным диетических и лечебных рекомендаций.

Профилактика. С профилактической целью рекомендуются рациональное питание, активный образ жизни, физкультура. Необходимо своевременное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний пищеварительного тракта, очаговой инфекции, интоксикаций, аллергозов, невротических и обменных нарушений.

Особенности ведения больных в условиях общеврачебной практики (войсковой медицины).

1. Первичная профилактика хронического холецистита: выявление факторов риска (наследственная предрасположенность, нерегулярное, несбалансированное питание с преобладанием в рационе жиров животного происхождения и недостаточным потреблением продуктов, содержащих клетчатку, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, длительные психоэмоциональные перегрузки, злоупотребление алкоголем, многократные беременности и др.); проведение наиболее целесообразных диагностических мероприятий среди лиц группы риска с целью выявления доклинической стадии болезни (тщательный сбор жалоб и анамнеза, в том числе семейного, общеклиническое обследование, OAK, биохимическое исследование крови, УЗИ); коррекция факторов риска (рекомендации по питанию, снижение избыточной массы тела, активный образ жизни, отказ от злоупотребления алкоголем, периодические курсы желчегонных трав).

2. В случае необходимости врач общей практики консультирует больного с гастроэнтерологом, хирургом, психотерапевтом.

Динамическое диспансерное наблюдение. Больные с хроническими заболеваниями ЖП и ЖВП нуждаются в контрольных осмотрах врачом части 1 раз в 6 месяцев, терапевтом – 1 раз в год. Перечень контрольных обследований: анализы крови клинический, мочи общий и копрограмма 1 раз в год. Анализ крови биохимический: общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, альфа амилаза, амилаза панкреатическая, липаза, СРБ, а также УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, холецистография, ФГДС – по показаниям.

Военно-врачебная экспертиза. Под действие статьи 58б (негоден к военной службе в мирное время, ограниченно годен к военной службе в военное время) подпадают военнослужащие, больные хроническим калькулезным холециститом с частыми (более трех раз в год) обострениями, требующие лечения в стационарных условиях.

Под действие статьи 58в (годен с незначительными ограничениями – для военнослужащих по призыву или годен – для военнослужащих по контракту) подпадают военнослужащие, больные хроническим калькулезным холециститом с редкими обострениями.

Под действие статьи 58г (годен с незначительными ограничениями – для военнослужащих по призыву или годен – для военнослужащих по контракту) подпадают военнослужащие, больные хроническим холециститом с редкими обострениями, а так же с функциональными расстройствами желчного пузыря и желчевыводящих путей.