Критерии диагностики инфекции мочевых путей

Описание	Клинические признаки	Лабораторные признаки
Острая неосложненная ИМП у женщин Острый неосложненный цистит у женщин	Дизурия, внезапная частая надлобковая боль, отсутствие симптомов в течение 4 недель до этого эпизода	>10 лейкоцитов/мм3>103 КОЕ/мл
Острый неосложненный пиелонефрит	Лихорадка, озноб, фланковая боль, исключение других заболеваний	>10 лейкоцитов/мм3 >104 КОЕ/мл
Осложненные ИМП	Любая комбинация симптомов 1 и 2-й категории, один или более факторов, ассоциирующихся с осложненной ИМП	>10 лейкоцитов/мм3 >105 КОЕ/мл для женщин, >105 КОЕ/мл для мужчин
Бессимптомная бактериурия	Бессимптомно	>10 лейкоцитов/мм3 >105 КОЕ/мл для женщин, >105 КОЕ/мл для мужчин
Рецидивирующая ИМП (антимикробная профилактика)	Как минимум три эпизода неосложненной инфекции, документированной микробиологически в течение последних 12 месяцев: только женщины, без структурных/функциональных изменений	<103 КОЕ/мл

Помимо качественного анализа лейкоцитов мочевого осадка иногда применяется также выявление клеток Штернгеймера-Мальбина. Их еще называют активными лейкоцитами. Они представляют собой крупные сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генцианвиолетом в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный. При этом обычные неактивные лейкоциты имеют бледно-розовую протоплазму, заполненную темными гранулами, и пурпурно-красное ядро. Считалось, что появление активных лейкоцитов характерно для острого воспалительного процесса в мочевой системе, в частности, для пиелонефрита. В настоящее время появление таких клеток связывают с гипоосмолярностью мочи, а потому им не придают специфического клинического значения. Однако обнаружение клеток Штернгеймера-Мальбина в значительном количестве (более 10–15%) при отсутствии гипоосмии мочи дает основание рассматривать их как признак воспалительного процесса в мочевой системе.

Поскольку воспалительный процесс в органах мочеполового аппарата является одной из наиболее частых причин лейкоцитурии, дифференциальная диагностика симптома строится нередко относительно исключения инфекций мочевых и половых путей. Поскольку инфекции мочевых путей часто сопровождаются явлениями дизурии, болевым синдромом, лихорадкой, наличие или отсутствие симптоматики со стороны мочеполового аппарата служит демаркационной диагностической зоной.

Кристаллурия- выделение с мочой оксалатов, уратов, трипельфосфатов из-за выпадения солей в осадок при канальцевых дисфункциях (вследствие избыточного подкисления или ощелачивания мочи) или экстраренальных заболеваниях.

Цилиндрурия - это экскреция с мочой цилиндров, представляющих собой белковые слепки канальцев. В моче здорового человека цилиндры отсутствуют. Гиалиновые цилиндры состоят преимущественно из белка Тамма–Хорсфалла канальцевого происхождения, они могут встречаться в патологически неизменённой моче, в повышенном количестве их обнаруживают при гломерулонефритах. Зернистые цилиндры - свернувшийся белок с фрагментами клеток эпителия и лейкоцитов на белковой основе выявляется у пациентов с пиелонефритами. Восковидные цилиндры состоят из сывороточного белка с большим содержанием липидов и обнаруживаются при нефротическом синдроме с гиперлипидемией и липидурией, эритроцитарные цилиндры - при гематурии, лейкоцитарные - при лейкоцитурии.

Протеинурия - выделение с мочой белка в количестве более 50 мг/сутки у взрослых или более 40 мг/сутки у детей.

Классификация протеинурии:

• по механизму развития - функциональная и органическая. Функциональная протеинурия выявляется у здоровых людей. В моче определяются преимущественно альбумины. Функциональная протеинурия может быть ортостатическая, лордотическая, физического напряжения, лихорадочная, стрессовая, холодовая, протеинурия ожирения (при массе тела >100 кг), при этом выделение белка с мочой не превышает 50 мг/сутки, или 20 мкг/минуту, у беременных - не более 200 мг/сутки. Органическую протеинурию выявляют при заболеваниях почек.

• в зависимости от источника: клубочковая - при заболеваниях с преимущественным или основным поражением клубочков (гломерулонефриты, амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, гипертоническая нефропатия и др.), канальцевая - при заболеваниях с преимущественным или основным поражением канальцев (пиелонефрит, интерстициальный нефрит, мочекаменная болезнь, подагрическая нефропатия, калийпеническая почка, острый канальцевый некроз, хроническое отторжение почечного трансплантата, синдром Фанкони и др.). При сочетанном характере протеинурии (тромбоз почечных сосудов, застойная нефропатия и др.) источник обычно не указывается.

• особые формы: протеинурия Бенс-Джонса (с мочой выделяются моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов - миеломная нефропатия, макроглобулинемия Вальденстрема, АL-амилоидоз), миоглобинурия (синдром длительного сдавления), лизоцимурия (лейкозы), гемоглобинурия (внутрисосудистый гемолиз).

• по составу белка или селективности клубочкового фильтра: селективная - представлена белком с молекулярной массой менее 70 кДа, в основном альбумином, или белком молекулярной массы определённого диапазона (белком Бенс-Джонса при миеломной нефропатии); неселективная - в моче обнаруживают средне- и высокомолекулярные белки.

• по степени тяжести протеинурии: микроальбуминурия - 30–300 мг/сутки, минимальная - до 1 г/сутки; умеренная - 1–3 г/сутки; массивная (нефротическая) - более 3,5 г/сутки (ведущий признак нефротического синдрома).

Диагностический алгоритм.

Протеинурия - один из наиболее частых и достоверных признаков повреждения почечной ткани. При этом степень выраженности протеинурии нередко свидетельствует об активности/тяжести поражения почек. Поэтому в настоящее время для эффективной профилактики хронической болезни почек проводят скрининговое исследование мочи на микроальбуминурию при сахарном диабете, эссенциальной артериальной гипертензии и ряде других заболеваний, сопровождаемых генерализованной эндотелиальной дисфункцией. Значимость определения альбуминурии не ограничена ролью последней в ранней диагностике поражения почек, но также определяется тем, что её считают предиктором высокого риска прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. Альбуминурия — выделение с мочой минимальных количеств альбумина [30–300 мг/сутки (20–200 мкг/минуту)], обнаруживаемых только с помощью специальных методов исследования и не диагностируемых обычными биохимическими способами оценки протеинурии.

После обнаружения протеинурии и уточнения её степени (исследование белка в суточной моче), характера по протеинограмме мочи и специальными методами (на белок Бенс-Джонса, β₂-микроглобулин, миоглобин и др.) изучают анамнез и проводят клиническое обследование в целях диагностирования заболеваний почек и общих и/или системных заболеваний при подозрении на вторичное поражение почек.

Анамнез. Поскольку сама протеинурия протекает бессимптомно, жалобы зависят от имеющегося у пациента заболевания почек. Возможны жалобы на отёки, снижение (клубочковые заболевания) или увеличение (канальцевые заболевания) отделения мочи, головную боль, боль в пояснице и т.д. Уточняют наличие у пациента системных заболеваний или их проявлений. При функциональной протеинурии пациенты указывают на физическую нагрузку, лихорадку, стресс, переохлаждение перед исследованием мочи. Кроме того, необходимо обращать внимание на наличие у пациента клинических признаков ожирения, лордоза, отеков (хроническая сердечная недостаточность, нефротический и нефритический синдромы, нефропатия беременных). В анамнезе могут быть указания на наличие шума при аускультации над магистральными сосудами при васкулитах (аортоартериит), атеросклерозе, тромбозах и эмболиях. Приходящая незначительная протеинурия возможна также при лихорадке. АД часто повышено, но может быть нормальным и сниженным (при нефротическом синдроме).

Протеинурия - признак активности гломерулонефритов: увеличивается при обострении и уменьшается в период ремиссии, свидетельствуя об эффективности иммуносупрессивной терапии. При неиммунных заболеваниях почек (амилоидоз, диабетическая, миеломная нефропатия) протеинурия нарастает постепенно в течение нескольких лет.

При физикальном исследовании оценивают изменения кожи и костно-суставной системы. Могут выявляться следующие изменения: отёки (хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, нефритический синдром), геморрагическая сыпь (васкулиты, заболевания крови), узелки (подагра, узелковый полиартериит), узловая эритема (ревматоидный артрит), уплотнения кожи (системная склеродермия). Кроме того, можно обнаружить деформации, покраснение и отёк кожи вокруг суставов и нарушения функции суставов; болезненность мышц, увеличение лимфатических узлов. Обязательно проводят аускультацию сердца, магистральных сосудов (шумы при васкулитах, стенозах, эмболиях и тромбозах), измерение АД (повышено, понижено при нефротическом синдроме, шоке, нормальное). Пальпация и перкуссия поясничной области и живота необходимы для выявления болезненности (острый пиелонефрит, тромбоз почечных вен, ОПН) и оценки размеров внутренних органов (системные заболевания, болезни крови).

Лабораторные исследования.

Общий анализ мочи: выявление протеинурии изолированной или в сочетании с гематурией, лейкоцитурией.

Суточная протеинурия: клубочковая (может быть уровня - от минимальной до массивной), канальцевая - чаще не более 2–3 г/сутки.

Исследование мочи на миоглобинурию, протеинурию Бенс-Джонса, бактериологический посев мочи.

При канальцевой протеинурии возможно сочетание с парциальными канальцевыми расстройствами (гипостенурия, повышение рН мочи, нарушения клиренса электролитов и др.) или полным синдромом Фанкони, а также повышение содержания в моче β₂-микроглобулина; при клубочковых заболеваниях и клубочковой протеинурии можно наблюдать повышение содержания в крови β₂-микроглобулина.

Для исключения функциональной протеинурии(≤50 мг/сутки) проводят исследование на протеинурию до и после пробы с физической нагрузкой, тесты на ортостатическую и лордотическую протеинурию (переразгибание позвоночника - руки за голову или палка за спиной). У лихорадящих пациентов после нормализации температуры тела необходимо повторное исследование на протеинурию, а также исследование после устранения стресса или холодового фактора при подозрении на соответствующий характер протеинурии. Тест на функциональную протеинурию считается положительным, если реакция на белок в моче до пробы отрицательная, после пробы – положительная. При органическом характере протеинурия сохраняется до и после нагрузки. Функциональнаяпротеинурия, выявленная в период лихорадки, исчезает после нормализации температуры. Функциональная протеинурия - изолированная, органическая протеинурия может быть как изолированной, так и сочетаться с эритроцитурией и/или лейкоцитурией.

Общий анализ крови: повышение СОЭ и анемия могут выявляться при системных заболеваниях, моноклональных гаммапатиях, миеломной болезни; гипергликемия - при сахарном диабете.

Биохимический анализ крови: липидограмма (гиперхолестеринемия при ожирении, ХБП, нефротическом синдроме, подагрической и псориатической нефропатии), общий белок и протеинограмма (гиперпротеинемия и диспротеинемия при миеломной болезни, парапротеинозах); гиперурикемия (при подагрической нефропатии, метаболическом синдроме, ожирении, ХПН); диспротеинемия и гипер-γ-глобулинемия (при миеломной болезни, парапротеинозах, вторичных гломерулонефритах, при системных заболеваниях соединительной ткани).

Специальные исследования (по показаниям): коагулограмма (гиперкоагуляция при тромбозах, нефротическом синдроме), LЕ-клетки и антинуклеарные антитела (СКВ), РФ и анти-ЦЦП (ревматоидный артрит), антитела к ДНК (болезнь Гудпасчера), электролиты крови (гиперкалиемия, гипер-, гипонатриемия, гипокальциемия при ОПН, ХПН), бактериальный посев крови и мочи (сепсис, пиелонефрит). Функция почек нарушена при ОПН или ХПН, при этом повышен уровень креатинина в крови, снижена СКФ.

Инструментальные методы исследований.

УЗИ почек: обнаружение признаков мочекаменной болезни, туберкулёза, опухоли; повышение эхогенности ткани почек при хронической болезни почек и особенно при болезнях отложения - амилоидозе почек, подагрической нефропатии, при ХПН; увеличение размеров почек при амилоидозе, тромбозе почечных вен, застойной нефропатии, ОПН, остром пиелонефрите, уменьшение - при сморщенной почке.

Обзорная урография: изменение размеров почек, выявление рентгенопозитивных конкрементов; радиоизотопная рено- и сцинтиграфия -исследование функции почек; экскреторная урография - оценка уродинамики и изменений мочевыводящих путей; ангиография - заболевания сосудов, ишемическая болезнь почек .

Специальные исследования проводят при подозрении на системные заболевания: сцинтиграфию костей (миеломная болезнь), рентгеногрфию пораженных суставов (подагра, ревматоидный артрит), рентгенографию плоских костей и стернальную пункцию (миеломная нефропатия, болезни крови).

Биопсия почек необходима при невозможности уточнения причины протеинурии другими методами. Изолированная протеинурия после исключения функционального характера - показание для нефробиопсии, поскольку при многих хронических заболеваниях почек, таких как амилоидоз почек, диабетическая нефропатия, миеломная нефропатия, подагрическая нефропатия, на начальных стадиях клинические проявления могут отсутствовать и выявляется только протеинурия.

Гематурия — выделение тёмной или красного цвета мочи за счёт примеси крови или наличие более 2 эритроцитов в поле зрения микроскопа в общем анализе мочи.

Классификация гематурии:

по этиологии:

• урологические заболевания (рак, туберкулёз, мочекаменная болезнь, травмы, папилломы, некротический папиллит, эндометриоз, аневризмы, варикозное расширение вен, форникальное кровотечение);

• заболевания почек и мочевых путей (геморрагичекая лихорадка с почечным синдромом, гломерулонефрит, пиелонефрит, тромбоз почечных вен, поликистоз почек, тромбоэмболия почечной артерии, амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, геморрагический васкулит, застойная почка, ОПН, геморрагический цистит);

• экстраренальные заболевания (гемофилия, гипофибриногенемия, передозировка антикоагулянтов);

• эссенциальная гематурия — состояние, при котором клинико-рентгенологические и морфологические исследования не позволяют точно указать причину кровотечения.

по степени:

• микрогематурия - выделение мочи неизменённого цвета, при микроскопическом исследовании осадка которой обнаруживают более 2 эритроцитов в поле зрения;

• макрогематурия — выделение мочи красного цвета, цвета «кофе» или вида «мясных помоев».

по отношению к мочеиспусканию:

• инициальная (начальная) — кровь в первой порции мочи;

• терминальная (конечная) — кровь в последней порции мочи;

• тотальная — кровь во всех порциях мочи.

по периодичности проявлений:

• эпизодическая — редкие эпизоды гематурии;

• рецидивирующая — повторяющаяся;

• персистирующая — постоянная.

Диагностический алгоритм.

В первую очередь необходимо уточнение и исключение других причин покраснения мочи (при микроскопии осадка мочи, использовании диагностических тестов) - оксалурии, гемоглобинурии (цвет мочи не меняется даже при длительном её стоянии), миоглобинурии, билирубинурии, употребления лекарств, продуктов питания. Покраснение мочи, не сопровождающееся эритроцитурией и/или гемоглобинурией, называется псевдогематурией. Псевдогематурия может быть обусловлена приемом ряда медикаментов, пищевых продуктов, химических веществ, окрашивающих ее в красный цвет (табл. 29.2).

Таблица 29.2.