Тема 32.Хронический пиелонефрит

Актуальность

Среди всех заболеваний человека по частоте пиелонефрит занимает второе место после острых респираторных заболеваний и первое место среди болезней почек. Несмотря на возросшие диагностические возможности распознать заболевание достаточно трудно, что приводит к большой частоте ошибок в диагностике пиелонефрита, особенно в поликлинических условиях (от 30 до 50%).

Определение

Хронический пи́елонефри́т (греч. πύέλός — корыто, лохань; νεφρός — почка) – вялотекущее, периодически обостряющееся неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек (или одной почки) преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почки (в основном её интерстициальной ткани ), с распространением воспалительного процесса на кровеносные сосуды и клубочки с последующим склерозом и сморщиванием почки.

Выявляют три основных варианта течения заболевания:

• острый;

• хронический;

• хронический с обострением.

О хроническом пиелонефрите говорят в тех случаях, когда в течение 2-3 месяцев не наступает выздоровление после острого пиелонефрита. Выделяют также первично-хронический пиелонефрит, т.е. без указаний в анамнезе на перенесенный острый пиелонефрит.

Наиболее важные причины (факторы риска) перехода острого инфекционно-воспалительного процесса в почке в хронический следующие:

• Своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушений оттока мочи (мочекаменная болезнь, стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз и др.).

• Неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита, а также отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит.

• Образование L-форм бактерий и протопластов при пиелонефрите, которые способны длительное время находиться в межуточной ткани почки в неактивном состоянии, а при снижении защитных иммунных сил организма переходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания.

• Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.), ослабляющие организм и являющиеся постоянным источником инфицирования почек.

• Иммунодефицитные состояния.

Распространённость

Пиелонефрит — наиболее частое заболевание почек во всех возрастных группах. Заболеваемость пиелонефритом имеет три возрастных пика, связанных с полом. Первый пик приходится на раннее детство (до 3 лет). Отмечается значительное преобладание девочек над мальчиками; второй пик заболеваемости пиелонефритом приходится на наиболее активный репродуктивный возраст (18–30 лет), сохраняется также преобладание женщин. Большая часть заболеваний пиелонефритом женщин этой популяции связана с беременностью и родами. Третий пик приходится на пожилой и старческий возраст и характеризуется прогрессирующим увеличением заболеваемости мужчин.

Соотношение частоты пиелонефрита у женщин и у мужчин 30:1. В старших возрастных группах эта разница сглаживается.

На основании данных вскрытий пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12 умершего, будучи в значительном проценте случаев не распознанным при жизни.

Классификация

В клинической практике по характеру течения принято разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный.

Классификация хронического пиелонефрита (Н. А. Лопаткин и соавт., 2004 г).

1. По наличию предшествующих органических причин:

1.1. Пиелонефрит первично-хронический — нет органических причин для нарушения уродинамики, воспалительный процесс развивается на здоровых почках и, как правило, носит двусторонний характер.

1.2. Пиелонефрит вторичный — развивается на фоне предшествующего поражения мочевыводящих путей.

2. По месту возникновения

2.1. Внебольничный (амбулаторный) пиелонефрит.

2.2. Внутрибольничный (нозокомиальный) пиелонефрит. Диагноз ставится, если воспалительный процесс развился не менее чем через 48 часов после пребывания в стационаре. Выяснение места возникновения важно, т.к. госпитальные штаммы бактерий отличаются наличием высокого уровня резистентности ко многим антибиотикам.

3. По локализации

3.1. Пиелонефрит односторонний (редко).

3.2. Пиелонефрит двусторонний (чаще).

4. По фазам воспалительного процесса

4.1. Фаза активного воспаления: клинические симптомы пиелонефрита + лабораторные отклонения.

4.2. Фаза латентного воспаления: реагируют только некоторые лабораторные тесты, симптомы пиелонефрита отсутствуют.

4.3. Фаза ремиссии. Если в течение 5-ти лет хронический пиелонефрит не имел обострений, то можно говорить о выздоровлении.

5. По тяжести

5.1. Неосложнённый пиелонефрит (обычно первично-хронический пиелонефрит у амбулаторных больных).

5.2. Осложнённый пиелонефрит. К осложнённому пиелонефриту относятся нозокомиальная инфекция; вторичный хронический пиелонефрит, хронический пиелонефрит, развившийся после урологических манипуляций (катетеры, дренажи); на фоне метаболических или гормональных нарушений (сахарный диабет, ХПН); на фоне иммунодефицитных состояний (нейтропения, ВИЧ-инфекция) и др.

6. Клинические формы

6.1. Гипертоническая.

6.2. Нефротическая.

6.3. Септическая.

6.4.Гематурическая.

6.5. Анемическая.

6.5. Латентная (малосимптомная).

6.6. Рецидивирующая.

7. По степени нарушения функции почек (стадия хронической почечной недостаточности).

Критерии активности воспалительного процесса в почке.