Локализация и механизмы действия эндогенных и экзогенных диуретиков.
Место действия |
Вещества |
Механизм действия |
Проксимальный каналец |
Эндогенные дигиталис-подобные вещества: уабаин, маринобуфагенин. Этакриновая кислота.
Диакарб.
Осмотические диуретики (маннитол). |
Угнетение Nа, К-АТФазы
Угнетение транспорта натрия, калия, хлора. Угнетение карбоангидразы. Подавление реабсорбции бикарбоната натрия.
Гипотонизация по Nа первичной мочи |
Петля Генле, восходящее колено |
Фуросемид, торасемид (диувер), буметамид, этакриновая кислота. |
Угнетение котранспорта натрия, калия, хлора. |
Дистальный извитой каналец |
Тиазиды (гипотиазид, хлорталидон) Калий-сберегающие натрий уретики (амилорид, триамтерен). Верошпирон (калий-сберегающий натрийуретик) |
Угнетение котранспорта натрия/хлора. Угнетение Nа/К обмена.
Блокада рецепторов альдостерона |
Собирательные трубки |
Эндогенные натрийуретические пептиды Верошпирон (спиронолактон) |
Блокада Nа каналов Блокада рецепторов альдостерона. |
Общие принципы диуретического лечения.
Диуретическое лечение, цель которого дегидратация пациента - не следует форсировать.
Удаление избытка жидкости из организма должно занимать такой же отрезок времени, в течение которого она накапливалась.
Назначение ударных доз активных мочегонных препаратов приводит к активации компенсаторных систем и механизмов, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза.
Снижение концентрации натрия в нефроне активирует рецепторы «бледного пятна» приводящего сегмента петли Генле, вследствие чего стимулируется синтез ренина и запускается весь каскад ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (рикошетный эффект диуретического лечения).
Клинически это проявляется:
ослаблением действия диуретиков;
формированием рефрактерного к лечению отечного синдрома;
поддержанию патогенетических механизмов, которые лежат в основе самого отечного синдрома и/или основного заболевания.
Адекватное диуретическое лечение в фазу активной терапии отеков – диурез от +800 до + 1000 мл к общему объему жидкости, поступающей в организм (внутрь и парентерально).
Диурез с превышением количества мочи над поступающей жидкостью на 2.5 л и более в сутки приводит к рефрактерности диуретического лечения.
Адекватное диуретическое лечение в поддерживающую фазу лечения отеков – диурез не более чем на 200 мл превышает объем потребляемой жидкости, а масса тела пациента остается стабильной при условии адекватного питания.
Диуретический препарат выбирают по определенному правилу: назначают слабейший из эффективных препаратов в данной клинической ситуации, ориентируясь:
на степень выраженности отеков;
этиологию и патогенез отечного синдрома;
возраст пациента;
наличие сопутствующих заболеваний (АГ, сахарный диабет, системные заболевания).
Для достижения эффективности диуретиков необходимо соблюдать следующие условия:
Диуретики должны приниматься в дозах, необходимых для их проникновения в канальцы, которое достигается посредством секреции. При тяжелой патологии почек секреция может существенно снижаться, что потребует назначения больших доз.
Применение диуретиков оказывается успешным лишь в тех случаях, когда к месту их действия сохраняется достаточный приток жидкости.
Диуретические препараты
Диуретики, или мочегонные средства, представляют собой группу лекарственных препаратов, обладающих способностью увеличивать мочеотделение, усиливать выведение солей и воды почкой.
Основной механизм действия диуретиков связан с ингибированием реабсорбции натрия и воды клетками почечных канальцев.
В зависимости от места ингибирования реабсорбции натрия в нефроне различают диуретики, действующие в проксимальном канальце, области петли Генле, дистальном канальце и кортикальном отделе собирательных трубок (рис 5).
В
области проксимальных канальцев
действуют осмотические
диуретики
(мочевина, маннитол, глицерол, сорбитол),
а также ингибиторы
карбоангидразы
(диакарб).
Диуретическое действие ингибиторов карбоангидразы усиливается при метаболическом алкалозе, когда имеется переизбыток бикарбонатных ионов, в подобных случаях они становятся важным подспорьем в диуретическом лечении декомпенсированных больных.
Тиазидные диуретики:
Собственно тиазидные: гидрохлортиазид (гипотиазид);
Тиазидоподобные: хлорталидон (гигротон, оксодолин), клопамид (бринальдик), индапамид, ксипамид.
Тиазидные диуретики действуют на кортикальный сегмент петли Генле и в начальной области дистальных канальцев, блокируя активность натриево-хлорного транспортера.
И
Рис. 5. Точки приложения диуретиков
х действие на реабсорбцию натрия умеренное (до +30-50% от исходного и наблюдается лишь при сохраненной функции почек - клиренс креатинина более 30-50 мл/мин).Петлевые диуретики: фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит), буфетамид (буфенокс), торасемид – действуют на протяжении всего восходящего отдела петли Генле. Диуретическое действие этих препаратов наиболее сильное. При адекватной их дозе диурез увеличивается более чем в 2 раза даже при сниженной функции почек (при клиренсе креатинина не ниже 5 мл/мин).
Калийсберегающие диуретики, влияющие на дистальные канальцы, оказывают слабое увеличение диуреза (+20% к исходному), к ним относятся:
Конкурентный антагонист альдостерона – верошпирон;
Прямые блокаторы натриевых каналов дистальных почечных канальцев – триамтерен.
По клинической эффективности выделяют:
«Сильные» диуретики, вызывающие экскрецию 15-25% профильтрованного натрия: фуросемид (лазикс), буметанид (буфенокс), торасемид, этакриновая кислота (урегит), осмотические диуретики;
Диуретики средней силы, вызывающие экскрецию 5-10 % натрия: гидрохлортиазид, клопамид (бринальдикс), хлорталидон;
«Слабые» диуретики, экскреция до 5% натрия: ацетазоламид (диакарб), калийсберегающие диуретики.
Побочные действия диуретиков
Основные побочные эффекты диуретической терапии представлены в таблице 5.
Таблица 30.5