Вероятные причины изменения плевральной жидкости.

Показатели	Значения	Наиболее вероятные причины
Соотношение гематокрита в выпоте к крови	>50%	Гемоторакс
	1–50%	Злокачественная опухоль, ТЭЛА, травма
Эритроциты	>100 000/мм3	Злокачественная опухоль, травма, ТЭЛА
Лейкоциты	>10 000/мм3	Эмпиема, парапневмонический экссудат, панкреатит, ТЭЛА, СЗСТ, редко — злокачественная опухоль, туберкулёз
	<1000/мм3	Транссудат
Нейтрофилы	>50%	Острый плеврит
Лимфоциты	>90%	Туберкулёз, злокачественная опухоль
Эозинофилы	>10%	Асбестоз, пневмоторакс, разрешающаяся инфекция
Мезотелиальные клетки	Отсутствуют	Туберкулёз
	Имеют признаки злокачественности	Мезотелиома
Соотношение концентрации в выпоте к концентрации в плазме
Белок	>0,5	Критерий экссудата
ЛДГ	>0,6	Критерий экссудата
ЛДГ в выпоте	>200 МЕ	Критерий экссудата
ЛДГ в выпоте к верхней границе нормы в крови	>2/3	Критерий экссудата
Глюкоза в выпоте	<3,33 ммоль/л	Парапневмонический экссудат, туберкулёз, ревматоидный артрит, гемоторакс, парагонимоз, cиндром Черджа–Стросс
	>4,44 ммоль/л	Системная красная волчанка
Белок в выпоте	>50 г/л	Туберкулёз
	<5 г/л	Уриноторакс, перитонеальный диализ
рН в выпоте	<7,20	Осложнённый парапневмонический выпот (эмпиема), повреждение пищевода, туберкулёз, злокачественное новообразование, ревматоидный артрит, гемоторакс, системный ацидоз, парагонимоз, СКВ, уриноторакс
Амилаза в выпоте по отношению к концентрации в плазме	>1	Панкреатит
	Более верхней границы нормы концентрации в плазме	Повреждение пищевода, болезни поджелудочной железы, злокачественные опухоли

У некоторых пациентов, учитывая предполагаемую причину, целесо-образно определять уровень антиядерных антител, ревматоидного фактора, аденозиндезаминазы, липидов и т.д.

Внешний вид жидкости. Зловонный запах свидетельствует о бактериальной инфекции, возможно, анаэробного характера, запах мочи — об уринотораксе. Супернатант плевральной жидкости исследуют на липиды, если он мутный, молочного цвета или кровянистый, осадок — на кристаллы холестерина.

Цитология выпота. Первое же исследование плеврального выпота выявляет опухолевые клетки у 60% больных со злокачественными опухолями. При анализе трёх отдельных образцов выявление опухолевых клеток достигает 90%. Результат зависит от вида опухоли, например, при лимфогранулематозе он положителен лишь у 25%, при аденокарциноме — у большинства больных.

Среди других диагностических тестов на злокачественную опухоль следует отметить:

•флюоресцентную in situ гибридизацию с хромосомо-специфическими пробами;

•определение потери гетерозиготности;

•сравнительную геномную гибридизацию;

•определение опухолевых маркёров;

•иммуногистохимические и другие исследования.

Наиболее часто для дифференцировки аденокарциномы от мезотелиомы применяют следующие маркёры:

•эпителиальные — B72/3, Ber-EP4, Leu-M1;

•мезотелиомные — калретинин, мезотелин, цитокератин 5/6.

Бактериологические исследования. Культуральные исследования на аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии, грибки. Окраска по Грамму. Бактериоскопия. Определение бактериальных антигенов путём иммуноэлектрофореза, латекс-агглютинации, или бактериальной ДНК с помощью ПЦР.

Другие диагностические тесты плевральной жидкости. Тесты на СЗСТ: антиядерные антитела для СКВ; ревматоидный фактор для ревматоидного артрита. Аденозиндезаминаза повышена при туберкулёзе, сохраняет своё диагностическое значение при инфекции вирусом иммунодефицита человека. Может быть повышена при эмпиеме, лимфомах, лейкозах. Интерферон-γ повышен при туберкулёзе.

Молекулярные методы для диагностики туберкулёза: ПЦР; исследования нуклеиновых кислот для идентификации организма в культуре и т.д.

Визуализация плевритов.

Рентгенологические исследования.При вертикальном положении больного жидкость накапливается в первую очередь между задней поверхностью нижней доли и диафрагмой (рис. 2). Если объём жидкости менее 75 мл, она не будет видна даже в синусе. Присутствие клинически значимого количества жидкости в плевральной полости может быть исключено, если оба задних рёберно-диафрагмальных угла свободны. Возможно выявление отграничения плеврита на одной из зон плевры (рис. 3).

Рис. 2. Левосторонний экссудативный плеврит (прямая рентгено-грамма органов грудной полости).	Рис. 3. Правосторонний медиастинальный плеврит (прямая рентгенограмма органов грудной полости).

При подозрении на наличие жидкости в плевральной полости необходимо провести рентгенографию в латеропозиции или УЗИ. Такое рентгенологическое исследование позволяет выявить минимальное количество жидкости в плевральной полости в объёме 5 мл. При отграниченном плевральном выпоте показаны УЗИ и КТ.

УЗИособенно показано при отграниченном плевральном выпоте.

КТв настоящее время считается лучшим методом для визуализации плеврального пространства и дифференциальной диагностики лёгочной патологии от плевральной, в том числе абсцесса лёгкого от эмпиемы плевры (рис. 4). При распространённом заболевании плевры КТ позволит дифференцировать доброкачественную патологию от злокачественной. Возможна биопсия под контролем КТ.

МРТв настоящее время менее удовлетворяет потребности в диагностике плевральной жидкости, чем УЗИ и КТ.

Д

Рис. 4. Левосторонний экссудативный плеврит (КТ).

ругие методы визуализации. При ТЭЛА - допплеровское УЗИ сосудов ног, вентиляционно-перфузионное сканирование. Спиральная КТ высокочувствительна и специфична для эмболов в проксимальных сегментарных лёгочных артериях. Если результаты всех методов сомнительны, показана лёгочная ангиография.

Инвазивные исследования у пациентов с неуточненным диагнозом синдрома плеврального выпота.

Их несколько: пункционная биопсия плевры с помощью иглы, бронхоскопия, торакоскопия, открытая биопсия

плевры.

Есть три причины, побуждающие к инвазивным исследованиям:

1) увеличение симптоматики и ухудшение клинического течения заболевания;

2) повышение уровня ЛДГ в выпоте с течением времени;

3) тревожность больного, желание узнать о своём заболевании.

Пункционная биопсия плевры с помощью иглы. Обычно используют иглы Cope и Abrams. Пункционную биопсию плевры назначают при подозрении на туберкулёз и злокачественную опухоль. При злокачественных опухолях применяют в случае отрицательного результата цитологии выпота. При туберкулёзе позволяет выявить гранулёмы у 50-80% больных, кроме того, даёт возможность получить микобактерии и оценить их чувствительность к препаратам.

При подозрении на злокачественную опухоль показана торакоскопия с биопсией.

Бронхоскопия.При наличии у больного с выпотом также паренхиматозного поражения или кровохарканья бронхоскопия помогает установить диагноз у 75% больных. Если паренхиматозного поражения или кровохарканья нет, то процент снижается до 10 и менее. Поэтому при наличии кровохарканья необходима бронхоскопия после КТ для выявления паренхиматозной патологии.

Торакоскопия и торакоскопическая биопсия под видеоконтролемприменяются при неясности диагноза после пункционной биопсии. Однако у больных со злокачественными опухолями эти методы исследования можно применять вместо пункционной биопсии в связи с большей диагностической ценностью и возможностью проведения плевродеза.

Открытая биопсия плевры. Основное показание - недиагностированное прогрессирующее заболевание плевры при отсутствии результата после торакоскопии или невозможности биопсии с помощью торакоскопии.

ТРАНССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ.

В большинстве случаев первично поражены не плевра или лёгкие, а другие органы, в первую очередь сердце, печень и почки.

хроническая СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН).

Является наиболее частой причиной транссудативного плеврального выпота.

Патофизиология.

Выход лёгочной интерстициальной жидкости в плевральную полость через проницаемый мезотелий подтверждается высокой частотой выпота у больных с рентгенологически установленным отёком лёгкого, а также большей корреляцией наличия выпота с лёгочным венозным давлением, чем с системным венозным или лёгочным артериальным давлением.

Клиническая симптоматика.

Основные симптомы ХСН сердечной недостаточности: диспноэ при нагрузке, ортопноэ, никтурия, периферические отёки, растяжение вен шеи, хрипы и расщепление сердечного тона; наличие кардиомегалии при рентгенографии грудной клетки. Симптомы дыхательной недостаточности будут превалировать при большом количестве выпота и выраженном отёке лёгких.

Плевральный выпот имеет тенденцию быть двусторонним с большим количеством жидкости справа.

Диагностика и лечение.

Обычно подозрение возникает уже по клинической картине. Торакоцентез показан, если: выпот односторонний или на одной стороне несравнимо больше, чем на другой; у пациента фебрильная температура; боль в грудной клетке; отсутствует кардиомегалия. При отсутствии данных критериев у больного необходимо лечить застойную сердечную недостаточность, а диагностический торакоцентез показан только в случае отсутствия разрешения выпота.При приёме диуретиков биохимические свойства выпота могут измениться так, что он может походить на экссудат по уровню ЛДГ и белка.

Лечение проводится с помощью препаратов, снижающих нагрузку на сердце, диуретиков и, по показаниям, инотропов. При выраженном диспноэ необходим лечебный торакоцентез.

Изредка, несмотря на лечение, у больного постоянно накапливается жидкость в большом объёме. При наличии диспноэ и эффективности его купирования торакоцентезом у таких больных возможно применение плевродеза доксициклином или тальком.

Заболевания перикарда

Несмотря на высокую частоту возникновения плеврального выпота при заболеваниях перикарда, механизм его возникновения до конца не ясен. При констриктивном перикардите объяснением может быть повышение лёгочного и системного капиллярного давления. При воспалительном заболевании перикарда выпот в основном левосторонний, а возможной его причиной является переход воспаления с перикарда на прилежащую плевру.

Гидроторакспри церрозе печени

У 5-6% больных с циррозом печени развивается плевральный выпот. Такая вероятность больше при асците, хотя у некоторых больных с выпотом асцита может не быть.

Патофизиология.

Основной механизм - движение асцитической жидкости из брюшной полости через поры в диафрагме в плевральную полость. Второй фактор - снижение онкотического давления плазмы.

Клиническая симптоматика.

Обычно доминируют симптомы цирроза и асцита. При большом количестве жидкости в плевральной полости возникает диспноэ. Обычно выпот справа (у 2/3 больных), но у 1/6 -слева и у 1/6 - двусторонний.

Диагностика и лечение.

Ведущими методами являются рентгенологические исследования плевральной полости, диагностика основного заболевания. При наличии сомнений, проводят сканирование грудной клетки после введения в брюшную полость ^99mTc меченного коллоида. Для получения доказательств, что обе жидкости являются транссудатом, необходимы лапароцентез и торакоцентез.

Первичное лечение цирроза с асцитом и плевральным выпотом должно быть направлено на лечение асцита. Показаны низкосолевая диета и диуретики. Декомпрессия портального кровообращения с помощью оперативного трансюгулярного внутрипечёночного порто-системного шунтирования может быть показана для лечения основного заболевания. При отсутствии эффекта методом выбора является трансплантация печени. Дренирования плевральной полости следует избегать в связи с большими потерями жидкости и белка из-за перетока асцитической жидкости в плевральную полость и вытекания её по дренажу наружу. Если имплантация шунта и трансплантация печени неосуществимы, то лучшей альтернативой может быть торакоскопическая операция под видеоконтролем с закрытием диафрагмальных дефектов и плевродезом. У ряда больных возможно еще проведение перитонеально-венозного шунтирования, хотя его результаты часто остаются неудовлетворительными.

Нефротический синдром.

Плевральный выпот часто выявляется у таких больных. Механизм возникновения — снижение онкотического давления плазмы и повышение гидростатического давления (на фоне солевой задержки и гиперволемии). Обычно выпот двусторонний и часто инфрапульмональный. Диагностический торакоцентез должен быть выполнен у всех больных с нефротическим синдромом и плевральным выпотом, чтобы доказать, что жидкость является транссудатом. В связи с высоким риском венозных тромбозов у данной категории больных необходимо исключить ТЭЛА, и если плевральный выпот имеет признаки экссудата, показано проведение сцинтиграфии лёгких и спиральной КТ.

Лечение направлено на повышение белка в плазме путём снижения его потерь с мочой. Если это неэффективно, то для больных с выраженной симптоматикой из-за плеврального выпота следует рассмотреть вопрос о проведении плевродеза.

Перитонеальный диализ.

Иногда осложняется гидротораксом. Это результат движения диализата из брюшной полости в плевральную. В 90% случаев выпот правосторонний. Уровень глюкозы в выпоте промежуточный между диализатом и плазмой, белок менее 10 г/л, низкая ЛДГ. Хотя сообщение между брюшной и плевральной полостями у некоторых больных закрывается спонтанно, при необходимости продолжения перитонеального диализа показано хирургическое лечение. Методом выбора является торакоскопия с закрытием дефектов в диафрагме и плевродезом. Альтернативой могут быть просто плевродез или торакотомия с ушиванием диафрагмальных дефектов.

Обструкция мочевыводящих путей (уриноторакс).

Обструкция мочевыводящих путей, приводящая к забрюшинному накоплению мочи (уринома), может привести к плевральному выпоту. Выпот представляет собой мочу (уриноторакс) и пахнет, как моча. Диагноз ставится на основании одновременного измерения уровня креатинина в крови и выпоте. Только больные с обструкцией мочевыводящих путей могут иметь креатинин в выпоте выше, чем в крови. Когда обструкция мочевыводящих путей купирована, выпот быстро исчезает.

Микседема.

При наличии изолированного плеврального выпота у больных микседемой жидкость имеет пограничный характер между экссудатом и транссудатом. Лечение направлено на основное заболевание: проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Эксудативный плевральный выпот.

Это результат воспаления, повреждения или злокачественного новообразования плевры, лёгких или более отдалённых органов (средостения, брюшной полости).

Парапневмотический выпот и эмпиема.

Парапневмоническим выпотом называется любой плевральный выпот, ассоциированный с бактериальной пневмонией, абсцессом лёгкого или бронхоэктазами. Среди больных, госпитализированных по поводу бактериальной пневмонии, 20-40% имеют плевральный выпот. Термином «осложнённые парапневмонические выпоты» определяют выпоты, которые требуют дренирования плевральной полости для их разрешения. Эмпиема означает наличие гноя в плевральной полости. Около 60% эмпием являются осложнением парапневмонических выпотов, 20% происходят после хирургических вмешательств на органах грудной полости, и оставшиеся 20% являются осложнениями различных состояний (травм, перфорации пищевода, торакоцентеза, поддиафрагмальной инфекции).

Патофизиология.

Выделяют три стадии в развитии парапневмонического плеврального выпота:

1. Экссудативная - паренхиматозная инфекция в лёгком ведёт к увеличению лёгочной интерстициальной жидкости, часть которой выходит в плевральную полость и там накапливается. Это стерильный экссудат с полиморфно-ядерными лейкоцитами, нормальным уровнем глюкозы и рН. Назначение антибиотиков приводит к купированию процесса в лёгком и исчезновению плевральной жидкости.

2. Фибринозно-гнойная - характеризуется инфицированием выпота. Жидкости становится больше. В ней много полиморфно-ядерных лейкоцитов, бактерий и клеточного детрита. Фибрин покрывает вовлечённую в процесс часть париетальной и висцеральной плевры. Снижается уровень рН и глюкозы, растёт ЛДГ в выпоте. Необходимо удаление жидкости и дренирование.

3. Стадия организации - фибробласты растут в экссудат из обоих листков плевры с образованием неэластичной спайки, которая препятствует расправлению лёгкого после удаления плевральной жидкости. Лечение, как правило, включает декортикацию, так как практически невозможно преодолеть инфекцию при наличии остаточной полости после удаления жидкости, хотя указанная неэластичная спайка может спонтанно рассосаться в течение последующих 3–6 мес при ликвидации активного воспалительного процесса.

Классификация парапневмонического выпота.

Классификация AmericanCollegeofChestPhysicians (2000).

1.Выпот 1-й категории: малый (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободный. Торакоцентез не показан, поэтому бактериология и биохимия жидкости неизвестны. Риск плохого прогноза очень низкий.

2. Выпот 2-й категории: по размерам от малого до умеренного (более 10 мм, но менее 1/2 гемиторакса), свободный. Бактериоскопия и культуральные исследования отрицательные; рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/л. Риск плохого прогноза низкий.

3. Выпот 3-й категории имеет хотя бы один из следующих критериев:

-занимает более 1/2 гемиторакса, ограничен или ассоциирован с утолщением париетальной плевры;

-положительные бактериоскопические и/или культуральные исследования;

-рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/л.

Риск плохого прогноза умеренный.

4. Выпот 4-й категории: гной. Высокий риск плохого прогноза.

Бактериология.

Большинство эмпием вызываются аэробами. При этом у больных с анаэробной пневмонией культуральные исследования в выпоте положительны у 35%, а при пневмококковой пневмонии - менее чем у 5%.

Клинические проявления и течение.

При аэробной бактериальной инфекции начало острое с фебрильной температурой, болью в грудной клетке, продукцией мокроты, лейкоцитозом. Характерно, что степень лейкоцитоза коррелирует с наличием плевральных болей в грудной клетке, независимо от наличия выпота.

При анаэробной бактериальной инфекции обычно подострое течение. Неспецифические симптомы: значительная потеря веса, лейкоцитоз, лёгкая анемия.

Развёрнутая клиническая картина бактериальной эмпиемы плевры при любом виде инфекции сопровождается тяжёлой интоксикацией с признаками синдрома системной воспалительной реакции или сепсиса различной степени тяжести, вплоть до септического шока, и при накоплении большого количества жидкости или большого объёма поражения лёгкого развивается синдром дыхательной недостаточности.

Б

Рис. 5. Рентгенограмма больного с плевральным выпотом слева. Верхняя граница жидкости проходит по линии Дамуазо.

Рис. 6. Рентгенограмма больного с пиопневмотораксом слева. Уровень жидкости имеет горизонтальную линию.

ольшое количество жидкости в плевральной полости приводит к выбуханию соответствующих межрёберных промежутков. Пальпаторно жидкость определяют по наличию или отсутствию характерного голосового дрожания. Перкуторно будет притупление, а при гидро(пио)пневмотораксе - ещё и тимпанит выше уровня жидкости. Поколачивание по грудной клетке может быть болезненным. Аускультативно дыхание ослаблено, иногда прослушивается шум трения плевры. Уровень жидкости в плевральной полости при отсутствии в ней газа проходит по линии Дамуазо (рис.  5). При гидро(пио)пневмотораксе уровень жидкости имеет горизонтальную линию (рис. 6). Большое скопление жидкости вызывает смещение средостения в противоположную сторону. При отграниченных выпотах жидкость скапливается в отдельных областях плевральной полости (рис. 7, 8).

Рис. 8. Рентгенограмма органов грудной полости больного с левосторонней костальной эмпиемой плевры.

Рис. 7. Рентгенограмма органов грудной полости больного с левосторонней медиастинальной эмпиемой плевры.

Диагностика

Парапневмонический выпот и эмпиема должны быть исключены у всех больных с экссудативным выпотом и у всех больных с бактериальной пневмонией.

Стандартной является рентгенография грудной клетки в вертикальном положении. Если имеется затемнение рёберно-диафрагмального угла или диафрагма не видна на всём её протяжении, необходимо проведение рентгенографии в латеропозиции или УЗИ. Если при рентгенографии определяется жидкость более 10 мм толщиной, показан торакоцентез.

Дифференциальный диагноз проводится с выпотом на фоне ТЭЛА, острого панкреатита, туберкулёза, синдрома Дресслера.

Факторы, определяющие необходимость инвазивного вмешательства для разрешения плеврального выпота: 1) гной в плевральной полости; 2) положительная бактериоскопия; 3) глюкоза ниже 3,33 ммоль/л; 4) рН менее 7,20; 5) положительные бактериологические исследования; 6) уровень ЛДГ превышает в три раза верхнюю границу нормы для крови; 7) отграниченный выпот.

Лечение

Проводится дезинтоксикационная, инфузионно-трансфузионная терапия, соответствующая антибиотикотерапия: сначала эмпирическая, затем по чувствительности микрофлоры.

При показаниях проводятся процедуры, которые по мере увеличения их инвазивности включают: диагностический торакоцентез, лечебный торакоцентез, дренирование плевральной полости, дренирование плевральной полости с назначением тромболитиков, торакоскопические операции и торакотомия с декортикацией. Метод лечения изменяется при его неэффективности в течение 1-2 сут.

Если толщина жидкости на снимке более 10 мм или она отграничена, показан торакоцентез в течение нескольких часов с момента поступления пациента в стационар. Предпочтительнее начинать сразу с лечебного торакоцентеза. Если выпот рецидивирует, назначают торакоцентез или дренирование. Рекомендовано не более трёх торакоцентезов. При невозможности полного удаления жидкости и наличии любого из перечисленных выше факторов необходимо дренирование.

Дренирование плевральной полости

При наличии показаний задержки с дренированием быть не должно, так как отграничение выпота может произойти в течение нескольких часов. Дренаж должен быть установлен в область наибольшего накопления выпота. Диаметр дренажной трубки 9-12 мм, особенно если в плевральной полости находится гной. Лучшие результаты могут быть получены при точной установке дренажа под контролем УЗИ, рентгенографии или КТ. Наиболее распространён пассивный клапанный дренаж по Бюлау, а также устройства PleurEvac и их аналоги.

При активной аспирации для сбора отделяемого из плевральной полости целесообразны трёхбаночные системы (рис.  9).

В

Рис. 9. Схема трёхбаночной системы для аспирации плеврального содержимого.

течение 24-48 ч должна появиться клиническая и рентгенологическая положительная динамика. Если улучшения нет, то дренаж не справляется или неправильно выбран антибиотик. При наличии проблемы в дренаже имеются три варианта её решения: установить другой дренаж, провести интраплевральную тромболитическую терапию или произвести более инвазивную хирургическую манипуляцию. Причины неадекватного дренирования: неправильное расположение дренажа, отграниченный плевральный выпот, неадекватное расправление лёгкого из-за плевральных спаек.

Внутриплевральная тромболитическая терапия

Стрептокиназа 250 000 МЕ или урокиназа^⊗ 100 000 МЕ в 30-60 мл физиологического раствора внутриплеврально через дренаж. Альтернативный препарат - тканевой активатор плазминогена. Дренаж зажимают на 1-2 ч.

Торакоскопия

При неэффективности дренажа показана лечебная торакоскопия. Во время торакоскопии можно удалить фибринозные перемычки, разделяющие выпот, и иногда покрытие с висцеральной плевры. В конце процедуры устанавливают дренаж в оптимальное положение. Перед торакоскопией проводят КТ для получения информации о размерах и расположении полости с выпотом.

Наличие утолщённой висцеральной плевры при отсутствии перемычек в плевральной полости позволяет предположить хроническую эмпиему, которая, вероятно, не может быть излечена лишь торакоскопическими манипуляциями.

Эмпиема плевры - патологический процесс, обусловленный воздействием на плевру микробного или другого повреждающего агента, инициирующего активацию цитокиновой сети, преимущественно провоспалительной направленности, с развитием дисбаланса и разобщённостью протеолитических и ингибиторных систем.

Классификация эмпиемы плевры.

I. По содержимому плевральной полости:

1) эмпиема плевры;

2) пиопневмоторакс.

II. По характеру плеврального экссудата:

1) серозно-гнойный;

2) серозно-фибринозный;

3) фибринозный;

4) гнойный;

5) гнилостный;

6) с геморрагическим компонентом.

III. По характеру возбудителей:

1) асептическая;

2) неспецифическая;

3) анаэробная;

4) специфическая;

5) смешанная.

IV. По патогенетическому механизму:

1. Первичная (посттравматическая).

2. Вторичная:

а) связанная с патологией лёгких (пара-, метапневмоническая; осложнение гнойно-деструктивного процесса лёгкого, пневмоторакса; послеоперационная);

б) не связанная с патологией лёгких (контактная; лимфогенная; гематогенная).

V. По распространённости:

1) тотальная;

2) распространённая;

3) отграниченная (верхушечная; костальная; медиастинальная; диафрагмальная; междолевая).

VI. По свободе перемещения жидкостей в плевральной полости:

1) свободная;

2) сегментированная;

3) панцирная.

VII. По сообщению с внешней средой и воздухоносными путями лёгких:

1) закрытая;

2) сообщающаяся с внешней средой (плевроторакальный свищ; Empyema necessitatis);

3) сообщающаяся с воздухоносными путями лёгких (бронхоплевральный свищ; плевропульмональный свищ);

4) с бронхо-, пульмоноплевроторакальным свищом.

VIII. По степени тяжести и клиническому течению:

1) острая (средней тяжести, тяжёлая, крайне тяжёлая);

2) хроническая.

Клинические проявления.

Клиническая картина острой эмпиемы плевры проявляется у большинства больных тяжелейшей интоксикацией с высокой температурой тела (или, наоборот, гипотермией при развёрнутой клинике сепсиса), слабостью, недомоганием, повышенным потоотделением, бледностью и тахикардией. Постепенно по мере накопления жидкости развивается одышка, расширяются межрёберные промежутки, выявляется отставание поражённой стороны при дыхании. Может быть сухой кашель, боль в соответствующей половине грудной клетки, цианоз слизистых оболочек и понижение массы тела, пастозность лица, запавшие щёки, контурирующиеся вены шеи, дыхание ртом, подсушенный, чуть лакированный язык. При перкуссии выявляется притупление звука, увеличивающееся в нижних отделах. Возможно появление болевого симптома при поколачивании по грудной клетке над полостью эмпиемы. Большое скопление жидкости смещает средостение в здоровую сторону. На ней возле позвоночника выявляется притупление треугольной формы - треугольник Раухфуса. Дыхание ослаблено или не прослушивается, отсутствует «голосовое дрожание», иногда прослушивается шум трения плевры. При наличии газа в плевральной полости (пиопневмоторакс) верхняя граница имеет горизонтальную линию.

Переход острой эмпиемы плевры в хроническую совершается постепенно. Общее состояние больных улучшается, хотя нет полного выздоровления. При переходе в гнойное истощение происходит инверсия температурной кривой. Похудание наступает относительно медленно. У больного сухая, пергаментная кожа, одутловатость лица, утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек», ногти типа часовых стёкол, отёки нижних конечностей. Имеет место втягивание межрёберных промежутков при податливой париетальной плевре и их суживание при фиброзном её утолщении. Дыхательные движения ограничены, особенно по сравнению с другой стороной. Лопатка немного приподнята кверху, отстаёт при дыхании по сравнению с противоположной, что делает её как бы «хромой». При больших остаточных полостях над ними перкуторно определяется тимпанический звук с зоной притупления вокруг. С помощью определения ослабленного голосового дрожания можно выявить границы полости эмпиемы. Перкуторно притупление по мере продвижения к верхней границе полости принимает ясный тон, переходя в тимпанический звук -признак Шкоды. Аускультативно дыхание ослаблено, принимает характер бронхиального. Разнокалиберные хрипы чаще бывают у больных эмпиемой плевры с деструкцией лёгочной ткани. Длительное течение заболевания сопровождается хронической анемией. Прорыв лёгочного гнойника в плевральную полость может проявиться тремя формами: острая форма - клиника сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над притуплением; мягкая форма (прорыв гнойника в ограниченное, осумкованное пространство) - умеренная боль, изменение физикальных признаков; стёртая форма- момент прорыва уловить трудно.

Лечение.

Консервативное лечение острой эмпиемы плевры является предпочтительным методом и включает в себя опорожнение гнойных полостей и их санацию (пункции плевральной полости с её промыванием, закрытое дренирование полости эмпиемы; лечебно-диагностическая торакоскопия; расправление коллабированного лёгкого на фоне временной окклюзии бронхоплеврального свища; закрытая ультразвуковая и медикаментозная декортикация лёгкого); антимикробную терапию с учётом чувствительности микрофлоры; деблокирование микроциркуляции; устранение причины эмпиемы; меры, направленные на восстановление и поддержание общего состояния; иммунокоррекцию; коррекцию гомеостаза.

Пункция полости эмпиемы является одновременно лечебным и диагностическим методом. Выполняется эвакуация содержимого полости эмпиемы, санация путём промывания и введения лекарственных препаратов, клинико-лабораторное, бактериологическое и цитологическое исследования экссудата. Калибр пункционной иглы подбирается в зависимости от характера гноя (в основном игла с внутренним диаметром 2-3 мм). При наличии густого гноя, детрита, хлопьев фибрина возможно применение протеолитических (трипсина, химотрипсина), фибринолитических (стрептокиназы) препаратов. Плевральная полость считается санированной в том случае, когда количество лейкоцитов не превышает 20-25 в поле зрения при 3-4 исследованиях экссудата. Отсутствие лечебного эффекта от плевральных пункций является прямым показанием для закрытого дренирования плевральной полости. Дренирование является наиболее распространённым методом лечения эмпиемы плевры. Оно обеспечивает эффективную аспирацию гноя не только из полости эмпиемы, но и из сообщающихся с ней очагов деструкции лёгкого. Преимущество закрытого дренирования плевральной полости над пункцией заключается в постоянной эвакуации гноя, возможности непрерывного её промывания и расправления коллабированного лёгкого с помощью аспирации. При тотальной эмпиеме плевры нередко возникает необходимость в установлении двух или даже трёх дренажей (над диафрагмой и под куполом полости). В особых случаях (при неэффективности дренирования) производится лечебно-диагностическая торакоскопия или плевростомия с открытым ведением полости эмпиемы. Расширяются возможности лечебной торакоскопии с использованием ультразвуковых методов санации, торакоскопии в комплексе с бронхоскопией. Аспирируется содержимое полости, заполняется раствором антисептика и через тубус торакоскопа вводится вращающийся волновод-инструмент. Под визуальным контролем проводится ультразвуковая обработка всех отделов полости. Затем полость осушивается, дренируется или ушивается рана наглухо, в дальнейшем ведётся на пункциях. Для ликвидации бронхоплеврального свища до уровня долевого бронха используются методики клапанной бронхоблокации свищевого бронха, диатермокоагуляции свищевого бронха на протяжении.

Оперативное лечение.

Показания к операции: 1) тотальная эмпиема; 2) эмпиема остаточной полости с бронхоплевральным свищом; 3) выраженный коллапс лёгкого; 4) отсутствие успеха в лечении эмпиемы более 2 мес.

Оперативные вмешательства:

•открытые методы дренирования;

•открыто-закрытые методы дренирования;

•восстановительные и резекционно-восстановительные операции;

•корригирующие операции;

•оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхоплеврального свища;

•операции, направленные на ликвидацию дефектов грудной стенки (возникшие в процессе лечения эмпием плевры).

Открытые методы имеют низкую эффективность и высокую летальность.

В настоящее время применяются по жизненным показаниям: при острой эмпиеме с обширными бронхоплевральными сообщениями, при острой послеоперационной эмпиеме и травме пищевода, а также в сочетании с флегмоной грудной стенки.

При открыто-закрытом лечении эмпиемы плевры выполняется широкая торакотомия, удаляется источник инфицирования, рана ушивается наглухо и в дальнейшем эмпиема лечится пункционным методом. Показания: нагноившийся, свернувшийся гемоторакс; инородные тела грудной стенки с нагноением; несостоятельность культи бронха или швов лёгочной ткани в условиях острой эмпиемы; при чресплевральных способах устранения бронхиального свища после пневмонэктомии в условиях хронической послеоперационной эмпиемы плевры.

Восстановительные и резекционно-восстановительные операции включают в себя декортикацию, плеврэктомию с декортикацией и плеврэктомию с резекцией лёгкого.

Туберкулезный плеврит.

Туберкулёзный плевральный выпот является или последствием туберкулёзной инфекции, попавшей в организм на 3–6 мес. ранее, или результатом реактивации туберкулёза.

Актиномикоз, нокардиз, грибковые инфекции.

Диагностика экссудатов при данном генезе процесса осуществляется с помощью культуральных исследований и биопсии плевры (табл.14.3).

Таблица 14.3.