4. Подострый период

В это время которого происходит организация рубца. Длительность его 2-6 месяцев.

Состояние стабилизируется. При отсутствии осложнений жалоб нет. Может быть клиника постинфарктной стенокардии. Возникновение ее является неблагоприятным признаком.

5. Постинфарктный период (поздний)

На ЭКГ отмечаются признаки сформировавшегося рубца. Клинических проявлений нет при отсутствии осложнений. Могут быть те проявления ИБС, которые были до развития инфаркта миокарда. Иногда возникает постинфарктная стенокардия.

Атипичные формы начала инфаркта миокарда

По данным Фремингемского исследования, до 25% ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном анализе ЭКГ, причем в половине случаев эти ИМ полностью бессимптомны.

Отсутствие боли и малосимптомность в остром периоде инфаркта миокарда чаще наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, полинейропатией.

Безболевые формы:

• Астматическая (одышкой или удушьем). В основе – левожелудочковая недостаточность.

• Аритмическая (обусловлена тахикардией или брадиаритмиями).

• Церебральная (церебральные симптомы). Обусловлена снижением сердечного выброса и значительным снижением церебрального кровотока. Проявляется в форме инсульта, обморока, прогрессирования энцефалопатии.

С атипичной локализацией боли:

• в животе,

• шее,

• челюсти,

• руке, пальцах,

• только в спине.

Инфаркт миокарда у молодых

В настоящее время отмечается учащение инфарктов миокарда в молодом возрасте. Инфаркт миокарда до 40 лет составляет 2-7 % всех случаев заболевания. Основными причинами его возникновения являются атеросклероз и спазм венечных артерий, расстройства реологических свойств крови. У молодых людей, умерших от инфаркта миокарда чаще обнаруживается небольшие стенозы и поврежденные атеросклеротические бляшки.

Среди других причин развития некрозов миокарда в 3-5 % выявляют:

• васкулиты с тромбозом коронарных артерий;

• расслаивающую аневризму аорты (со сдавлением коронарных сосудов);

• аневризмы коронарных артерий при синдроме Марфана;

• аномалиях венечных артерий;

• инфаркте миокарда травматического генеза.

Основные причины ускоренного развития атеросклероза: отягощенная наследственность, выраженная гиперхолестеринемия, курение, повышение массы тела, сахарный диабет, артериальная гипертензия, прием контрацептивов, поведенческий тип А.

Особенности течения инфаркта миокарда в молодом возрасте:

• типичный вариант - 54 %;

• типичный вариант боли и одышка - 23 %;

• астматический - 8,5 %;

• абдоминальный - 5,7 %;

• цереброваскулярный - 5,7 %.

Причины смерти пациентов с ИМ в молодом возрасте:

• кардиогенный шок - 20,5 %;

• отек легких - 11,4 %;

• кардиогенный шок и отек легких - 9,1 %;

• сердечная недостаточность - 11,4 %;

• тромбоэмболии - 18,2 %;

• внезапная смерть - 13,6 %;

• фибрилляция желудочков - 9,1 %;

• пневмония - 4,5 %;

• разрыв сердца - 1,3 %;

• нарушения мозгового кровообращения - 2,3 %.

Сроки смерти:

• в 1 неделю - 35,5 %,

• в течение 1 месяца - еще 24,4 % от всех умерших,

• в течение последующего года летальность составляет 4,1-6,5 %.

Инфаркт миокарда у молодых женщин

Развитие инфаркта миокарда у молодых женщин (до 45 лет) наблюдается относительно редко - в 0,73% всех случаев инфаркта миокарда. В большинстве случаев ИМ не связан с развитием атеросклероза.

Факторы риска ИМ у молодых женщин (связанные с атеросклерозом):

• тяжелая артериальная гипертензия,

• сахарный диабет,

• выраженные проявления расстройств липидтранспортной системы,

• снижение функции яичников, врожденные аномалии коронарных сосудов,

• прием оральных контрацептивов,

• курение.

Причины ИМ не связанные с атеросклерозом, обычно васкулиты (коронарииты):

• ревматическая лихорадка,

• СКВ,

• болезнь Такаясу,

• болезнь Кавасаки (аутоиммунный артериит коронарных артерий с образованием аневризм, тромбозов и окклюзий).

Редкие причины ИМ у молодых женщин связаны с токсическим поражением коронарных сосудов при контакте с тяжелыми металлами, микроэлементами (ртутью, марганцем, цинком), при порфирии, идиопатическом расслоении коронарных артерий во время родов.

У большинства пациенток инфаркт миокарда крупноочаговый. Клиническая картина острого периода достаточно типична. Относительно редко наблюдаются аритмии, рецидивы, сердечная недостаточность.

Особенности инфаркта миокарда у пожилых

У пожилых более характерны выраженные стенозы и фиброзные или кальцинированные коронарные артерии. Тяжесть состояния пациентов может определяться сопутствующими заболеваниями: хроническим бронхитом, эмфиземой легких, пневмонией.

Особенности клинических проявлений:

• чаще рецидивирующее течение,

• застойная сердечная недостаточность,

• нарушения ритма сердца и проводимости,

• тромбоэмболии,

• атипичные формы начала заболевания.

Особенности течения ИМ без Q

В настоящее время отмечается увеличение частоты ИМ без Q. Это объясняется применением эффективных методов лечения: тромболитической терапии, раннего применения аспирина, инфузии нитроглицерина, активного применения бета-адреноблокаторов.

ИМ без Q рассматривается как нестабильное состояние. Краткосрочный прогноз при нем лучше, ниже внутрибольничная летальность, меньше уровень осложнений. Однако в последующем постгоспитальная летальность при крупноочаговом и мелкоочаговом ИМ практически не отличаются. Число внезапной смерти у пациентов с ИМ без Q даже выше. У пациентов с ИМ без Q чаще отмечаются постинфарктная стенокардия, повторные ИМ развиваются почти в 3 раза чаще.

Диагностика инфаркта миокарда

При обследовании пациентов необходимо применить ряд методов, позволяющих своевременно установить диагноз инфаркта миокарда, определить его локализацию и размеры.

ЭКГ диагностика инфаркта миокарда

Основным методом является регистрация 12 стандартных ЭКГ отведений. Кроме этого, используют отведения по Небу, множественные отведения, правые грудные отведения.

• Проявления острой ишемии миокарда: появление высокого остроконечного, равнобедренного зубца T, уплощение, инверсия, двухфазность его; кратковременное опущение или подъем сегмента ST, нарушения ритма и проводимости.

• Признаки повреждения миокарда: подъем сегмента ST (выпуклость кверху). Одновременно наблюдаются дискордантные изменения ST (на противоположной стороне некроза отмечается снижение сегмента ST).

• Некроз участка миокарда характеризуется наличием зубца Q и одновременным уменьшением величины зубца R.

Признаки острой ишемии миокарда сохраняются от нескольких минут до нескольких часов. Затем отмечается подъем сегмента ST. Он появляется в первые часы заболевания и сохраняется до 2-6 дней. Одновременно у пациентов отмечается опущение сегмента ST в отведениях на стороне противоположной локализации ИМ (дискордантные изменения).

Более длительное повышение сегмента ST и отсутствие дискордантных изменений может быть связано с сопутствующим перикардитом. Если и через 2-3 недели сегмент ST остается повышенным, то это может быть ЭКГ признаком аневризмы сердца.

В последующем, через 5 дней - 2-3 недели, отмечается опущение сегмента ST с появлением отрицательного зубца T. Он симметричен, остроконечный, сохраняется много месяцев и лет. В последующем может приближаться к изолинии или даже стать положительным.

Рис. 1. Эволюция зубца Т, сегмента ST и зубца Q в различное время порсле ИМ (по E.Lepeschin).

Важным ЭКГ признаком инфаркта миокарда является широкий и глубокий зубец Q. Он может появиться через несколько часов после начала инфаркта миокарда, регистрируется много месяцев или лет. Иногда зубец Q уменьшается или даже исчезает (редко, при небольших инфарктах миокарда). Это, по-видимому, связано с гипертрофией окружающих мышечных волокон. Зубец Q является наиболее стойким признаком перенесенного инфаркта миокарда.

Рис. 2. Изменения ЭКГ при мелкоочаговом (не Q) инфаркте миокарда.

Рис. 3. Изменения ЭКГ при крупноочаговом (Q) инфаркте миокарда.

Таблица 21.2.