Тема 29.Дифференциальная диагностика при патологическом осадке в моче
Анализ мочи является одним из самых распространенных клинических методов исследования. Самое частое патологическое проявление заболеваний почек, с которым сталкивается врач, - мочевой синдром. Изменения в анализе мочи являются наиболее постоянными, а иногда и единственными проявлениями поражения мочевой системы, кроме этого, они могут встречаться и при многих экстраренальных заболеваниях.
Определение. Мочевой синдром в широком понимании включает все изменения осадка мочи, а в более узком - изолированные эритроцитурию (гематурию), лейкоцитурию, цилиндрурию, кристаллурию, бактериурию и минимальную или умеренную протеинурию. Он может сочетаться с артериальной гипертензией, тубулярными дисфункциями, нефролитиазом, почечной недостаточностью, обструкцией и инфекцией мочевых путей.
Выделение этих симптомов в синдром весьма условно, поскольку они не объединены общим патогенезом. В этой связи дифференциальный диагноз следует проводить по каждому из указанных признаков.
Этиология. Причинами развития мочевого синдрома могут быть заболевания почек, интеркуррентные инфекции и различные интоксикации, артериальная гипертензия, системные васкулиты, системные заболевания соединительной ткани, амилоидоз, миеломная болезнь, подагра, сахарный диабет, опухоли (как первичные опухоли, так и метастазы опухолей в органы мочевой системы, паранеопластическая нефропатия), заболевания нижних мочевыводящих путей и др.
Изолированный, впервые выявленный мочевой синдром чаще всего развивается при гломерулонефрите, амилоидозе почек, диабетической, миеломной и подагрической нефропатии, туберкулёзе почек. При сочетании мочевого синдрома с артериальной гипертензией наиболее вероятными причинами могут быть гломерулонефрит, гипертоническая нефропатия, ишемическая болезнь почек, диабетическая нефропатия; при сочетании с тубулоинтерстициальными изменениями - тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, поликистоз почек, подагрическая, миеломная нефропатия; при сочетании с нефролитиазом - мочекаменная болезнь, подагрическая, миеломная, нефропатия при болезни Вальденстрема.
Клиническая картина.При изолированном мочевом синдроме пациенты, как правило, не предъявляют жалоб, изменения в моче выявляют случайно. Обнаружение патологических изменений в таком случае возможно лишь при целенаправленном исследовании общего анализа мочи или исследовании мочи по Нечипоренко, Каковскому-Аддису, Амбурже, результатам определения суточной протеинурии.
При сочетании мочевого синдрома с синдромами артериальной гипертензии, тубулоинтерстициальных изменений, ОПН, ХПН пациенты могут предъявлять жалобы на головную боль, одышку, слабость, боли в пояснице, отёки, жажду, зуд, повышение АД, сухость и бледность кожи.
Диагностический алгоритм.
В первую очередь нужно оценить:
1. количественные изменения объёма мочи: полиурия — более 3000 л/сутки, олигурия — менее 500 мл/сутки, анурия — менее 200 мл/сутки (при этом важно подтверждение прекращения поступления мочи в мочевой пузырь);
2. ритма мочеиспускания: никтурия - больной вынужден просыпаться ночью, чтобы помочиться, более одного раза;
3. акта мочеиспускания: дизурия - болезненное мочеиспускание, учащённое мочеиспускание – поллакиурия, затруднённое мочеиспускание, недержание мочи.
Затем оцениваются физико-химические свойства мочи - прозрачность, цвет, запах, пенистость, pH мочи; осмотическая плотность - гиперстенурия (высокий удельный вес мочи), гипостенурия (низкий удельный вес мочи), изостенурия (малая амплитуда колебаний относительной плотности мочи — от 1,009 до 1,016); состав мочи - протеинурия, миоглобинурия, гемоглобинурия, глюкозурия, ацетонурия, ферментурия, билирубин- и уробилинурия и стерильности мочи — инфицирование (бактерии).
При впервые диагностированном мочевом синдроме сначала следует исключить его экстраренальное происхождение (патологические примеси из кишечника, с кожи и слизистых оболочек наружных половых органов). Для этого необходимо до мочеиспускания провести туалет наружных половых органов. У лежачих больных и в сомнительных случаях (например, при подозрении на умышленное добавление в мочу белка) мочу из мочевого пузыря забирают катетером. Мочу необходимо собирать в чистую посуду и сразу отправлять на исследование, т.к. хранение мочи, особенно в теплом помещении приводит к ее загрязнению, размножению микроорганизмов, изменению кислой реакции на щелочную, при которой происходит разрушение эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров. Так, через 2–3 часа нахождения мочи при комнатной температуре количество лейкоцитов снижается на 50%.
Далее следует уточнить источник мочевого синдрома по уровню расположения: верхние мочевые пути (почки), нижние (мочевой пузырь), мужские и женские половые органы. Для этого проводят трёх- или двухстаканную пробу (допустимо у женщин). Изменения в первой порции мочи характерны для заболеваний уретры, в последней - мужских половых органов, во всех порциях - мочевого пузыря или почек. О патологии верхних мочевых путей свидетельствуют функциональные нарушения со стороны почек (полиурия или олигоанурия, гипо-, гипер-, или изостенурия, изменения рН мочи) и экстраренальные проявления (анемия, повышение АД, признаки гипертрофии левого желудочка, ангиоретинопатия, отёки). Местная симптоматика (боли в проекции мочевого пузыря, частые позывы к мочеиспусканию, дизурия) позволяет судить о заболеваниях мочевого пузыря.
Анамнез. Как правило, при изолированном мочевом синдроме анамнез заболеваний почек отсутствует. Если мочевой синдром протекает с преобладанием лейкоцитурии, бактериурией, минимальной/умеренной протеинурией и с жалобами на дизурию, боли в пояснице или в проекции расположения инфекционного очага (надлобковая область, мужские половые органы), лихорадку, потливость, слабость, в анамнезе рецидивы острого цистита или пиелонефрита следует думать о неспецифической инфекции мочевых путей, туберкулёзе. В таких случаях нужно обращать внимание на эпидемический анамнез, перенесённый туберкулёз органов дыхания. Мочевой синдром с преобладанием эритроцитурии и протеинурии, с эпизодами выделения тёмной мочи (признаки хронического гломерулонефрита) может быть проявлением СКВ, системных васкулитов, инфекционного эндокардита. У таких пациентов могут быть патогномоничные симптомы соответствующих заболеваний. Повышенному риску заболевания геморрагической лихорадки с почечным синдромом (нарастающая почечная недостаточность, гематурия, кожная пурпура, признаки ДВС-синдрома) подвержены пациенты, работающие или проживающие в сельской местности и контактирующие с грызунами-переносчиками (рыжая полёвка) или употреблявшие зараженные продукты и воду. Боли в пояснице, субфебрилитет, полиурия, никтурия, слабость после приёма нефротоксических лекарственных препаратов характерны тубулоинтерстициального нефрита. Сочетание мочевого синдрома с признаками обструкции мочевых путей характерно для мочекаменной болезни, опухолей мочевых путей, туберкулёза или посттуберкулёзных изменений, доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Наличие мочевого синдрома с признаками ХПН (никтурия, зуд кожи, слабость, вздутие живота, жидкий стул, снижение клиренса креатинина) может быть проявлением хронического гломерулонефрита, диабетической нефропатии, ишемической нефропатии, туберкулёза. Сочетание мочевого синдрома и ОПН чаще встречается у пациентов с гломерулонефритами при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующем гломерулонефрите, поражении почек после внутривенного введения йодсодержащих препаратов, приёма лекарств или суррогатов алкоголя.
При физикальном обследовании пациентов с изолированным мочевым синдромом признаки заболевания могут отсутствовать. У некоторых больных можно выявить сухость, бледность и расчёсы кожи, запах мочи при дыхании (ХПН), повышение АД (хронический гломерулонефрит или тубулоинтерстициальный нефрит, диабетическая нефропатия, ХПН), симптомы системных васкулитов или системных заболеваний соединительной ткани, болезненность в местах проекции почек (пиелонефрит, туберкулёз почек, гломерулонефрит).
Лабораторные и инструментальные исследования.
Преобладание лейкоцитов (>3-4 в поле зрения) или изолированная лейкоцитурия в общем анализе мочи характерны для пиелонефрита, острого тубулоинтерстициального нефрита, туберкулёза почек, а преобладание эритроцитов (>1-2 в поле зрения) - для гломерулонефрита, мочекаменной болезни, опухоли, гломерулонефрита и других заболеваний. Для уточнения степени эритроцитурии и лейкоцитурии, их соотношения (должно быть соответственно 1:3–4) исследуют среднюю порцию мочи по Нечипоренко. Уратурия в норме допустима и обычно обозначается знаком «+». При постоянной и массивной уратурии («++» или «+++») следует думать о дисфункции канальцев, мочекаменной болезни, подагрической или миеломной нефропатии, болезни Вальденстрема. Оксалатурия встречается при повышенном поступлении оксалатов с пищей, дисфункции канальцев, мочекаменной болезни, некоторых заболеваниях (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, сахарный диабет), отравлении этиленгликолем. Протеинурия более 3 г/сутки свидетельствует о поражении клубочков. Если в результате пробы по Зимницкому выявлена гипостенурия, то можно заподозрить тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, подагрическую нефропатию, миеломную нефропатию, поликистоз почек, обструктивную нефропатию, если изостенурия - наиболее вероятна ХПН, никтурия также говорит о ХПН и интерстициальном нефрите. Бактериурию при инфекциях мочевых путей выявляют при бактериоскопии или с помощью тест-полосок (нитритный тест), а также путём бактериологического посева мочи. При подозрении на туберкулёз мочевой системы выполняют посев мочи на специальные среды. Если моча тёмная, необходимо исключить билирубинурию (гепатиты), гемоглобинурию, миоглобинурию (синдром длительного раздавливания, нетравматический рабдомиолиз).
В общем анализе крови изменений может не быть (при первичных гломерулонефритах, вторичных нефропатиях, при сахарном диабете и подагре, поликистозе почек, мочекаменной болезни). Лейкоцитоз, увеличение СОЭ характерны для пиелонефритов; анемия, лейкоцитопения, повышение СОЭ - для вторичных гломерулонефритов на фоне системных заболеваний соединительной ткани.
В биохимическом анализе крови при гломерулонефритах повышено содержание C-реактивного белка, сиаловых кислот, α-1–2-глобулинов, ЦИК, повышено (или снижено) содержание IgA, снижены общая гемолитическая активность, титр отдельных фракций комплемента. Для вторичных гломерулонефритов на фоне системных заболеваний соединительной ткани характерны гипергаммаглобулинемия, повышение IgG. При ОПН или ХПН выявляется повышение креатинина сыворотки крови. При подозрении на первичное общее или системное заболевание проводят специфические исследования (содержание глюкозы плазмы крови при сахарном диабете, иммунный профиль при системных заболеваниях соединительной ткани, электролиты, мочевая кислота, билирубин и др.).
Лейкоцитурия – экскреция с мочой лейкоцитов в количестве, превышающем норму: у мужчин более 3 и у женщин более 6 в поле зрения (более 10 в поле зрения, по данным Европейской урологической ассоциации, ЕУА) при общем анализе мочи, более 4×103/л при количественном анализе мочи по А.З.Нечипоренко, более 2×106/л при анализе по Каковскому–Аддису или более 2×103/мин. при анализе по Каковскому–Аддису в модификации Амбурже. При оценке с помощью тест-полосок по разным данным лейкоцитурия выявляется при количестве лейкоцитов более 10 в 1 мкл. В последнем пересмотре рекомендаций ЕУА (M.Grabe и соавт., 2012) термин «лейкоцитурия» заменен на «пиурия» и расценивается как повышение количества лейкоцитов в моче более 10 в поле зрения (при увеличении до 400). При этом в диагностике инфекций мочевых путей экспертами ассоциации прежде всего оценивается количество колониеобразующих микроорганизмов (КОЕ) в 1 мл мочи, а не признак пиурии. Феномен лейкоцитурии может быть единственным признаком заболевания и не сопровождаться лихорадкой, дизурией, болевым синдромом. Оценивая результатлабораторного анализа, нужно помнить о необходимости его интерпретации в совокупности с клиническими, анамнестическими данными и результатами других лабораторных и инструментальных исследований. Причин развития лейкоцитурии много. Она может быть проявлением инфекции мочевых путей, половых органов, глистных инвазий, системных заболеваний соединительной ткани, аллергических реакций и т.д. (рис.1) Лейкоцитарная формула мочи позволяет уточнить характер лейкоцитурии, например, нейтрофилурия характерна для пиелонефрита, а лимфоцитурия — для гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита.
Рис. 1. Классификация лейкоцитурии
Важным диагностическим симптомом бактериальной инфекции является наличие сопутствующей бактериурии. ЕУА приняты критерии диагностики инфекции мочевых путей (ИМП), ранее разработанные Американским обществом инфекционных болезней и Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных болезней (табл.29.1). Нельзя выставлять диагноз инфекции мочевых путей при наличии лейкоцитурии без бактериурии. Лейкоцитурия, ассоциированная с бактериурией, чаще всего представлена нейтрофилурией, реже – лимфоцитурией. Наличие лейкоцитарных цилиндров или смешанных лейкоцитарно-эпителиальных цилиндров свидетельствует о почечном происхождении лейкоцитов. Кроме нейтрофилов, в ряде случаев в моче могут обнаруживаться и другие формы лейкоцитов - эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, клетки моноцитарно-макрофагального происхождения. Эозинофилы в норме отсутствуют в мочевом осадке, и диагностически значимым их увеличением считается, если они составляют более 1% популяции лейкоцитов и ассоциировано с развитием реакций гиперчувствительности 1-го типа. Однако специфичность эозинофилурии до сих пор не выяснена. Наиболее частыми причинами являются острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит, острые реакции отторжения трансплантата. Реже эозинофилурию описывают при остром тубулярном некрозе, гломерулонефритах, диабетической нефропатии, ИМП, поликистозной болезни почек, атероэмболическом поражении почек. О почечном происхождении эозинофилов свидетельствует одновременное наличие в мочевом осадке эритроцитов и эпителиальных клеток.Лимфоциты и мононуклеарные лейкоциты в большом количестве (свыше 30% популяции лейкоцитов) могут появляться при хроническом инерстициальном воспалении в почке, хроническом отторжении трансплантата, раке почки.
Таблица 29.1.