Тема 34.Дифференциальная диагностика суставного синдрома

Симптомы поражения суставов встречаются как при аутоиммунных болезнях соединительной ткани и суставов, так и при различных метаболических, эндокринных, опухолевых и инфекционных процессах. В диагностике суставной патологии используется обширный арсенал информативных методов лабораторно-инструментального исследования. Вместе с тем, на ранней стадии большинства заболеваний суставов ключом к диагнозу и залогом успешного лечения пациента являются детально собранные жалобы, анамнез заболевания, а также тщательно проведенное физикальное исследование опорно-двигательного аппарата, которое должно базироваться на знании анатомо-физиологических особенностей локомоторной системы, врачебной «артрологической» диагностической технике и семиологии.

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ. ПОНЯТИЕ ОБ АРТРИТЕ, АРТРОЗЕ, АРТРОПАТИИ.

Поражение суставов по праву считается одним из основных и характерных проявлений заболеваний, определяющих их принадлежность к ревматическим. Суставной синдромпредставляет собой сочетание нескольких субъективных и объективных признаков поражения опорно-двигательного аппарата. При одних заболеваниях суставной синдром является доминирующим и ведущим, определяющим тактику ведения пациента и прогноз, при других – второстепенным, мало влияющим на лечение, течение и исход заболевания.

К основным проявлениям суставного синдрома относят: боль или болезненность, cкованность в суставе/суставах, дефигурацию, деформацию сустава, изменение температуры, цвета кожи в области сустава, крепитацию, синдром заклинивания или блокады, нарушение функции сустава.

Боль в суставе/суставах– наиболее частый и важный для пациента субъективныйпризнак поражения сустава, который требует тщательной детализации. Необходимо определить локализацию, иррадиацию, интенсивность боли, причины и условия ее появления, усиления, уменьшения или исчезновения. Важно оценить суточный ритм болевого синдрома, его длительность и периодичность, связь с другими симптомами и тенденции развития накануне обращения пациента к врачу. Боль в области сустава может быть постоянной и периодической. Периодическая боль, которая возникает только при функциональной нагрузке на сустав, в свою очередь подразделяется на универсальную и избирательную стрессовую боль. Универсальная стрессовая боль (чаще при артрите/синовите) возникает при движении во всех или почти во всех направлениях-плоскостях. Для нее характерна выраженная интенсивность в крайних точках движения. Избирательная стрессовая боль - это боль, возникающая только в одной плоскости движения. Она характерна для локального процесса при поражении периартикулярных тканей. Интенсивность боли оценивают попятибалльной шкале или с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ).По пятибалльной шкале болевые ощущенийдифференцируют следующим образом: 0 – боль отсутствует; 1 балл – минимальная боль, не требующая лечения, не снижающая трудоспособность и не ухудшающая сон; 2 балла – умеренная боль, снижающая трудоспособность, возможность самообслуживания, не дающая уснуть пациенту, но уменьшающаяся или исчезающая под влиянием фармакотерапии анальгетиками; 3 балла – сильная боль, плохо поддающаяся лечению аналгетиками, ведущая к полной утрате трудоспособности, потере сна; 4 балла – очень сильная боль, несколько притупляющаяся под воздействием наркотических аналгетиков. Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) – это 10-сантиметровая шкала, начерченная на листе бумаги в виде прямой линии с сантиметровыми от 0 до 10 или миллиметровыми до 0 до 100 отметками. Пациенту предлагают вспомнить самую сильную боль, которую от испытал когда-либо в своей жизни (травма, операция, заболевание) и принять ее за максимальную (10 см или 100 мм). Затем просят соотнести имеющуюся боль, выразив ее в см или мм, с перенесенной болью максимальной выраженности. Суммарная оценка всех суставов, в которых имеются боли, определяется как суставной счет. Этот показатель следует отличать от другого клинического суммарного показателя - «число воспаленных суставов», который оценивается по числу суставов, в которых возможно достаточно уверенно клинически определить синовит / выпот.

От боли следует отличать болезненность сустава,которая возникает при его пальпации. Она может быть локальной - в виде болезненной точки (возможный признак энтезопатии), в виде зоны (указывает на поражение связок, сухожилий, подкожных жировых образований, мышц) и разлитой (признак синовита). Для выявления болезненности сустава необходимо пальпировать сустав с усилием около 4 кг/см². Такое усилие вызывает побледнение ногтевого ложа пальпирующего большого пальца. Выраженность разлитой болезненности оценивают с помощью суставного индекса в баллах: нет болезненности – 0, незначительная – 1, умеренная («больной морщится») - 2, выраженная («больной отдергивает пальпируемый сустав») – 3 балла.

Скованностьв суставе/суставах характеризуется как неболевое затруднение при движениях утром (утренняя скованность) или после периода покоя (скованность стартовая).

Дефигурация сустава/суставов может быть обусловлена припуханием вследствие артрита и/или периартрита, и/или деформацией. Припухание сустава может быть обусловлено внутрисуставным выпотом, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей, жировых образований. При легкой степени (до 10 мл жидкости) отмечают равномерную сглаженность контуров сустава или асимметричное выбухание в области сустава за счет бурсита, тендовагинита. При средней степени (10-50 мл жидкости) припухания выявляется более выраженное изменение внешнего вида сустава с потерей его нормальных очертаний, что чаще обозначают как припухлость сустава. При выраженной степени припухания (до 150 мл) сустав приобретает шаровидную форму.

Деформация суставаприводит к стойким изменениям его формы и функции за счет костных разрастаний или деструкции суставных концов костей, подвывиха или вывиха, контрактуры или вывиха, анкилоза.

Изменение температуры в области сустава оценивается тыльнойстороной кисти врача. Обычно определяется повышение локальной температуры (гипертермию).

Изменение цвета кожи в области сустава (чаще гиперемия) встречается при поражении периартикулярных тканей воспалительного генеза, при инфекционных, реактивных и микрокристаллических артритах, острой ревматической лихорадке, остеоартрите дистальных межфаланговых суставов, некоторых артропатиях.

К клиническим проявлениям суставного синдрома относят также крепитацию в области сустава - слышимый или выявляемый при пальпации хруст, щелканье в суставе при движении. Крепитация может быть легкой (при синовите, теносиновите) и грубой (при деструкции сустава). Встречаются так называемые сухожильные щелчки и «щелкающие» пальцы при растяжении мелких суставов кистей, что объясняют образованием внутрисуставного газового пузырька. Сухожильные щелчки наиболее часто слышны в коленных и тазобедренных суставах при приседании.

Нарушение функции сустава определяется как ограничение подвижности в суставе или как гипермобильность сустава. Нарушение функции может быть пропорциональным (капсулярным), что проявляется нарушением всех или большинства возможных в данном суставе движений. Для теносиновита или поражения периартикулярных тканей типично нарушение подвижности сустава только в одной плоскости. Термин анкилоз подразумеваетполную неподвижность сустава. Различают анкилозы костные, или истинные – вследствие костных сращений сочленяющихся суставных концов, и анкилозы фиброзные, или ложные, при которых суставные концы спаяны между собой фиброзными рубцовыми тканями. Анкилозы следует дифференцировать с контрактурой сустава, которые бывают врожденными и приобретенными, а также подразделяются на дерматогенные, десмогенные тендогенные, артрогенные, неврогенные и психогенные. Блокада сустава определяется как внезапно появляющаяся тугоподвижность, чаще вследствие ущемления небольшой частицы хряща, обломков остеофитов. Гипермобильность суставов подразумевает повышенный или избыточный объем движений по сравнению со среднестатистическим, в случаях исключения других причин поражения опорно-двигательного аппарата. Гипермобильность диагностируется в случае набора 4 и более из 9 баллов по методу в модификации BeightonP.H. и включает: 1.Пассивное сгибание пястно-фалангового сустава 5-го пальца в обе стороны (2 балла); 2. Пассивное сгибание 1-го пальца в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном суставе (2 балла); 3. Переразгибание локтевого сустава свыше 10⁰ (2 балла); 4. Переразгибание коленного сустава свыше 10⁰ (2 балла); 5. Наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достигают пола (1 балл).

Наиболее часто используемые в артрологии понятия – артрит, артроз, артропатия.

Артрит – это воспалительный процесс в суставе вследствие поражения хотя бы одной из нижеперечисленных структур - субхондрального отдела кости, суставного хряща и синовиальной оболочки. Различают моноатрит, олигоартрит (поражение 2-3 суставов) и полиартрит (поражение 4 и более суставов). Синовит – воспаление синовиальной оболочки сустава, которое сопровождается ее утолщением и/или выпотом в сустав. Это самый важный и наиболее доступный к выявлению клинический признак артрита. При синовите другие структуры сустава, кроме синовиальной оболочки, в патологический процесс, как правило, не вовлекаются.

Артрозы– гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь дегенеративно-дистрофические изменения хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Артропатии– это вторичные воспалительные или дегенеративно-дистрофические поражения опорно-двигательного аппарата, которые возникают в ходе общепатологических процессов и являются лишь одним из проявлений заболевания, не входящего в число ревматических. Артропатии развиваются при злокачественных новообразованиях, эндокринной патологии, хронических заболеваниях кишечника (болезнь Крона, НЯК), аллергических заболеваниях, дегенеративных заболеваниях нервной системы, болезнях системы крови.

МЕТОДЫ ОБЩЕГО ФИЗИКАЛЬНОГО И СПЕЦИАЛЬНОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ СУСТАВОВ И ПОЗВОНОЧНИКА

Объективное исследование начинают уже при первом знакомстве с пациентом, обращая внимание на его походку, осанку, особенности телосложения, на то, как он пожимает руку, садится и встает со стула, раздевается и т.п. Непосредственное исследование опорно-двигательного аппарата проводят в положении пациента стоя, лежа, а также в движении (в процессе ходьбы). При исследовании в положении лежа пациента укладывают на жесткую кушетку, которая должна стоять так, чтобы доступ к пациенту был с обеих сторон. Вначале оценивают внешний вид скелета в положении пациента стоя с опущенными вдоль туловища руками. Если состояние пациента не позволяет ему стоять, исследование проводят в положении сидя. Осматривают пациента спереди, с боков и сзади. Сравнивая обе стороны тела, определяют симметричность расположения надплечий и гребней подвздошных костей, а также мышц конечностей и туловища. При осмотре позвоночного столба отмечают выраженность физиологических изгибов, наличие патологических искривлений (кифоз, сколиоз, горб). Обращают внимание на форму суставов конечностей. Затем приступают к детальному исследованию суставов путем осмотра и пальпации, а также определения двигательной функции. Суставы верхних конечностей исследуют в положении пациента стоя или сидя, а нижних конечностей – в положении стоя и лежа. Независимо от того, какие жалобы предъявляет пациент, осматривают вначале руки, а после – голову, шею, туловище, позвоночник и ноги. Поочередно исследуют все суставы в определенной последовательности (рис. 1).

7

1

9

8

6

3

2

5

4

12

11

10

13

Рис.1. – кисти и лучезапястные суставы; 2 – локтевые суставы;

3 – плечевые суставы; 4 – ключично-кромиальные; 5 – грудино-ключичные; 6 – височно-нижнечелюстные; 7 – стопы и голеностопные суставы; 8 – коленные суставы; 9 – тазобедренные; 10, 11 и 12 – соответственно шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника; 13 – крестцово-подвздошные сочленения.

Пораженные суставы сравнивают с симметричными здоровыми, обращают внимание на их положение, объем, контуры и форму, состояние кожи, близлежащих мышц и вен.

При пальпаторном исследовании проводят ощупывание всей области сустава, участков локальной припухлости, сухожилий, мест прикрепления связок и сухожилий к костям в области сустава. Ощупывая сустав для выявления болезненности, его охватывают большим и указательным пальцами (двупальцевый метод). При наличии пальпаторной болезненности определяют ее распространенность и степень выраженности. Местное повышение температуры над областью пораженного сустава определяют над симметричными суставами. В случае двустороннего поражения одноименных суставов кожную температуру над ними сравнивают с температурой кожи над неизмененными суставами. В местах большого скопления жидкости, в том числе в синовиальных сумках, сообщающихся с суставной полостью, при пальпации может определяться феномен флюктуации – ощущение колебания (зыбления) жидкости. Небольшой объем жидкости в суставе можно обнаружить с помощью симптома выбухания, который определяется путем надавливания на зону припухания или массирующего выдавливания жидкости из этой зоны, что ведет к перемещению свободной синовиальной жидкости в суставной полости и появлению выбухания в другой области сустава. В дебюте воспаления суставная жидкость собирается в местах наименьшего сопротивления суставной капсулы. В коленном суставе выпот занимает медиальную ямку, а затем распространяется на супрапателлярную сумку, формируя синдром «седла» над надколенником. Выпот в плечевом суставе заполняет треугольное углубление между латеральным концом ключицы и медиальной стороной дельтовидной мышцы, впереди грудных мышц. Выпот в

При исследовании подвижности сустава определяют объем активных и пассивных движений, а также наличие болевых ощущений при движениях. Вначале пациент самостоятельно выполняет все возможные в данном суставе движения (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация). Для изучения пассивных движений врач захватывает конечность пациента, просит максимально расслабить мышцы и начинает двигать ею в тех направлениях, в которых было выявлено ограничение активных движений до появления боли или препятствия движению. При необходимости измеряют объем движений с помощью гониометра. Методика оценки функциональных нарушений при поражении позвоночникаизложена в разделе «Спондилоартропатии». Кроме непосредственной оценки состояния суставов обращают внимание на состояние кожи, региональных лимфатических узлов, наличие аномальных подкожных образований, степень развития, тонус и силу мышц. При оценке мышечных изменений при суставном синдроме, следует учитывать, что кроме хронического артрита, который всегда вызывает атрофию мышц в области воспаленного сустава, мышечная атрофия может быть обусловлена нарушением иннервации соответствующей зоны (туннельные синдромы). Высокая общая воспалительная активность приводит к генерализованной атрофии мышц.

Лабораторные и инструментальные методы исследования. Общий анализ крови. Наиболее часто при аутоиммунных ревматических заболеваниях (РЗ) отмечают анемию, обусловленную хроническим воспалением, значительно реже – железодефицитную и гемолитическую анемию. Железодефицитная анемия может быть связана с желудочно-кишечным кровотечением либо проводимой терапией. Уровень лейкоцитов чаще повышен, но при ряде заболеваний отмечается лейкопения. Эозинофилия при суставной патологии характерна для ревматоидного артрита (РА) с системными проявлениями. Тромбоцитоз обнаруживают при многих ревматических заболеваниях. При РА тромбоцитоз ассоциирован с высокой активностью и внесуставными проявлениями заболевания. Повышение СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный маркер. Изменения в общем анализе мочи при заболеваниях суставов могут указывать на развитие системного поражения с вовлечением почек либо быть проявлением лекарственной нефропатии. Выполнение мазка из уретры, цервикального канала, бакпосева кала показано при подозрении на реактивный артрит (РеА). Исследование биохимического анализа крови должно включатьопределение уровнякреатинина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, КФК, кальция, СРБ, мочевой кислоты, выполнение протеинограммы.

Иммунологическая лабораторная диагностика заболеваний суставов достаточна широка. Наиболее целесообразно, по показаниям, определять уровень циркулирующий иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов А, G, M, E; аутоантител (АНА, АНЦА, анти-ЦЦП), антигенов системы HLA-В27, DR4.

Исследование синовиальной жидкости включает оценку цвета, прозрачности, осадка, плотности муцинового сгустка, вязкости, цитоза, выполнение синовиоцитограммы, исследование на кристаллы, общий белок, глюкозу, микробиологическое исследование.

Рентгенография суставов позволяет выявить изменения, характерные для отдельных нозологических форм изменения. Гнойный артрит – быстрое (в первые недели) развитие околосуставного остеопороза и сужения суставной щели. Для РА типична очередность: остеопороз – сужение щели – краевые кисты и эрозии. Отклонения от этой последовательности рассматривается как противоречие этому диагнозу. Периферический артрит при спондилоартритах (СпА) редко протекает с околосуставным остеопорозом. Для него характерны очаговая пролиферация костной ткани (вокруг эрозий, в местах прикрепления капсулы и сухожилий), периостит метафизов или диафизов. Для ПсА патогномоничны внутрисуставной и внесуставной остеолиз, разнонаправленные подвывихи кистей. При подагрическом хроническом артрите диагностируют внутрикостные кисты и краевые эрозии как в сочленяющихся отделах костей, так и около сустава, редко развивается остеопороз. Для болезни отложения кристаллов пирофосфата кальциятипичны хондрокальциноз (менисков, суставного хряща), признаки вторичного остеоартроза в сочетании с околосуставным остеопорозом. Наиболее частая локализация этой патологии – коленные суставы, поражение треугольного хряща в лучезапястрных суставах, хряща лонного сочленения.

Ультразвуковое исследование назначают для уточнения состояния сочленений, труднодоступных непосредственному обследованию (плечевые, тазобедренные), при подозрении на выпот в суставе, патологии сухожилий (разрывы, теносиновит), бурситах.

Рентгеновская КТ позволяет уточнить состояние костных структур суставов, особенно для заболеваний, при которых первичные изменения локализуются в костной ткани: туберкулез, септический артрит вследствие остеомиелита, а также при дифдиагнозе артритов с опухолями костей.

Магнитно-резонансная томография наиболее информативна для визуализации состояния мягких тканей. Этот метод также используется для диагностики отека костного мозга, ранней диагностики остеоартроза, других заболеваний, в основе которых лежит патология хряща, для верификации ишемических некрозов костей, стресс-переломов, сакроилеита, травм менисков и крестовидных связок коленного сустава, патологии околосуставных мягких тканей.

Сцинтиграфия скелета (с использованием бисфосфонатов, меченых технецием-99m) позволяет выявить зоны костной ткани с усиленным метаболизмом (повышенное накопление радионуклида). Изотоп накапливается в тканях, где усилен кровоток (например, в синовиальных оболочке при артритах). Метод высокочувствителен, но неспецифичен. Используется для получения предварительных сведений о локализации патологического процесса.

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ СУСТАВНЫМ СИНДРОМОМ. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА.

Число заболеваний, при которых может встречаться суставной синдром в различных проявлениях, чрезвычайно велико (до 200 заболеваний и синдромов). Практически все заболевания суставов, за исключением ревматического артрита, относят к ХIII классу Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра под названием «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00-М99):

- М00-М25Артропатии (инфекционные, воспалительные, артрозы, другие поражение суставов);

- М30-М36 Системные поражения соединительной ткани (узелковый полиартериит и родственные состояния, другие некротизирующие васкулиты, системная красная волчанка (СКВ), дерматополимиозит, системный склероз, другие системные поражения соединительной ткани (СЗСТ), системные поражения соединительной ткани, классифицированные в других рубриках);

- М40-М54 Дорсопатии (деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии);

- М60-М79 Болезни мягких тканей (поражение мышц, поражение синовиальных оболочек и сухожилий, другие поражения мягких тканей);

- М80-М94 Остеопатии и хондропатии (нарушения плотности и структуры кости, другие остеопатии, хондропатии);

- М95-М99 Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Выделение этих блоков способствует проведению ранней и рациональной дифференциальной диагностики патологических состояний, сопровождающихся поражением суставов. Это особенно важно, когда болевой синдром доминирует в клинической картине заболевания. Например, если у пациента имеется суставной синдром с преимущественным поражением суставов конечностей, который оценивается как ведущий, то перечень болезней для дифференциальной диагностики фактически, за редким исключением, ограничивается заболеваниями, включенными в первый блок с условным названием «Артропатии», исключая ревматический артрит. Периферический болевой синдром может встречаться при системных заболеваниях соединительной ткани, анкилозирующем спондилите, однако, как правило, он не является ведущим в клинической картине этих заболеваний.

Имитировать заболевание сустава может первичное поражение мягких тканей (болезни мышц, синдром фибромиалгии, тендиниты, тендовагиниты, энтезопатии, бурситы, заболевания фасций и апоневрозов), остеопатии и хондропатии, костная болезнь Педжета, опухоли костей, наследственные заболевания опорно-двигательного аппарата. В этих случаях нужно дифференцировать поражение периартикулярных тканей или костных структур, находящихся вне сустава, от поражения самого сустава.

При сочетанном поражении суставов конечностей, позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений дифференциальный диагноз вначале проводится между заболеваниями, входящими в рубрику «Дорсопатии», а затем - с артропатиями с вовлечением позвоночника.

Необходимо подчеркнуть, что детально собранный анамнез и тщательное физикальное исследование пациента в 70-80% случаев позволяет сформулировать правильный диагноз. Не следует забывать о возможности диагностики заболевания суставов с «первого взгляда», на основании характерных клинических проявлений (анкилозирующий спондилит, подагра).

Путь к диагнозу у пациента с суставными проявлениями следует представлять в виде схемы диагностического поиска, что позволяет генерировать новые диагностические гипотезы по мере поступления дополнительной информации. На предварительном этапе происходит констатация поражения опорно-двигательного аппарата и наличия суставного синдрома с исключением остеопатий, хондропатий и миопатий. Также определяют, является ли суставной синдром ведущим в клинической картине заболевания или второстепенным. В последнем случае дифференциальный диагноз становится весьма сложным, так как необходимо исключать системные заболевания соединительной ткани (М30-М36), а затем артропатии и неревматические заболевания (эндокринные, гематологические, онкологические, аллергические), а также заболевания, связанные с метаболическими нарушениями или профессиональными вредностями. Следует помнить и о возможности сочетания нескольких самостоятельных заболеваний, особенно у пациентов среднего и пожилого возраста. На втором этапе диагностического поиска (анализ артрограммы) определяют характер суставного синдрома (периферический, центральный, смешанный), что необходимо для отграничения большой и разнородной группы заболеваний, имеющих в МКБ-10 название «Дорсопатии» (М 40-45). Периферический суставной синдром – симптомокомплекс, представляющий собой сочетание из нескольких перечисленных субъективных и объективных признаков поражения суставов конечностей и височно-нижнечелюстных суставов. Довольно редко периферический суставной синдром бывает представлен одним из названных признаков поражения суставов. Центральный суставной синдром – это симптомокомплекс, представляющий сочетание нескольких субъективных и объективных признаков поражения суставов позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Смешанный суставной синдром – это сочетание периферического и центрального суставных синдромов с преобладанием одного из них. При смешанном суставном синдроме рекомендуется провести дополнительный диагностический поиск, учитывающий особенности поражения периферических суставов. На третьем этапе диагностического поиска (для каждого сустава!), дифференцируют артропатию и поражение периартикулярных тканей, помня о возможности их сочетания (табл. 34.1).

Таблица 34.1. Дифференциальный диагноз артикулярного и периартикулярного поражения.
Признак	Артрит	Поражение периартикулярных тканей
Характер боли	Постоянная, в покое и при движении	Возникает при определенных движениях
Локализация боли	Разлитая боль и болезненность, постоянная, болезненность по ходу суставной щели	Локальные боль и болезненность, больной указывает точку максимальной боли
Активные и пассивные движения	Уменьшение объема активных и пассивных движений, универсальная стрессовая боль	Уменьшение объема активных при сохранении объема пассивных движений, избирательная стрессовая боль, боль при резистивном движении
Характер отечности	Определяется выпот в суставе, утолщение синовиальной оболочки	Асимметрия, связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем

На четвертом этапе диагностического поиска определяют патогенетический «стержень» артропатии и делают вывод о том, что определяет клиническую картину процесса: воспаление (артрит с выпотом и/или синовитом), дегенеративно-дистрофический процесс (артроз), метаболические нарушения, травма, кровоизлияние в сустав, опухоль. Существует ряд вопросов к пациенту, ответы на которые позволяют сформулировать несколько гипотез патогенеза, которые можно ранжировать по степени вероятности по количеству набранных «голосов».

1. Сопровождаются ли боли в суставе их припуханием и покраснением? Да – артрит. Нет – артроз.

2. Есть ли утренняя скованность в суставах и какова ее длительность? Более 30 мин. – вероятный артрит. Менее 30 мин. – артрит или артроз. Менее 15 мин. – артроз. Отсутствие - фаза ремиссии при артрозе и артрите.

3. Есть ли стартовая (механическая) скованность? Есть – артроз.

4. Когда вы ощущаете боль в суставах? Постоянно (в покое, ночью, при движении – артрит. Периодически (при движении) – артроз. Боль усиливается при длительном движении – артроз.

5. Как влияют на боль тепло и холод? Тепло уменьшает боль – возможный признак артроза. Холод уменьшает боль – возможный признак артрита.

6. Предшествовала ли заболеванию суставов травма? Да – посттравматический процесс.

7. Повышалась ли температура тела во время болезни? Да – возможный признак артрита.

8. Предшествовала ли заболеванию суставов ангина? Да – возможный артрит (ОРЛ).

9. Была ли острая кишечная диспепсия накануне или незадолго (1-3 недели) до заболевания суставов? Да – возможный артрит (РеА).

10. Предшествовала ли заболеванию суставов хроническая кишечная диспепсия? Да – возможный артрит (НЯК, болезнь Крона).

11. Предшествовало ли заболеванию суставов воспаление мочеполовых путей? Да – возможный артрит (РеА).

12. Было ли у вас воспаление глаз накануне или незадолго (1-2 недели) до заболевания суставов? Да – возможный признак артрита (РеА).

13. Появились ли симптомы поражения сустава или суставов после обильной еды или употребления алкоголя? Да – весьма вероятный признак подагрического артрита.

14. Было или есть заболевание кожи? Да – возможный признак системного заболевания соединительной ткани или псориатической артропатии.

15. Не связано ли заболевание суставов с профессиональной или спортивной деятельностью (хроническая микротравматизация)? Да – возможный признак артроза.

16. Можно ли утверждать, что имеется хронический стресс или есть

другие персональные проблемы? Да - возможна артропатия психосоматического генеза (фибромиалгия).

На пятом этапе диагностического поиска, в случае, когда артропатия является ведущим синдромом, определяем нозологическую принадлежность патологического процесса. Дополнительную разграничительную информацию дает выявление системных и висцеральных поражений – кожи и слизистых оболочек, ретикулоэндотелиальной и нейроиммуноэндокринной систем, внутренних органов. Затем, используя критерии подтверждения или исключения, следует верифицировать наиболее вероятные диагностические гипотезы. Эти критерии для основных ревматических заболеваний сегодня разработаны, что дает возможность установить диагноз с высокой степенью достоверности. Этот диагноз в дальнейшем, как правило, подтверждается методами exjuvantibus и/или exobservatione. Шестой этап диагностического поиска предназначен для построения развернутого клинического диагноза. С этой целью используют разработанные критерии фазы, стадии, степени активности процесса и функциональных нарушений ревматических заболеваний суставов.

При проведении дифференциального диагноза суставного синдрома следует учитывать возрастную, половую детерминированность заболеваний суставов и локализацию суставного процесса. К примеру, на детский возраст может приходиться дебют ювенильного РА, протекающего в моносуставной форме, на школьный – артрит при ОРЛ. У молодых людей в первую очередь следует исключать развитие СпА, РА, а также внутрисуставные повреждения. У лиц старшего поколения более вероятны микрокристаллический артрит, остеоартроз, паранеопластические поражения. Гендерные различия предполагают развитие с большей частотой у женщин РА, артрита, ассоциированного с аутоиммунным гепатитом, узелковой формы остеоартроза, гонартроза, тяжелых форм коксартроза, у мужчин – подагры, анкилозирующего спондилита, злокачественных форм ПсА и др. Следует помнить о предпочтениях различных артритов по локализации. Например, известно, что при подагре наиболее часто поражается первый плюсне - фаланговый сустав, в то время как плечевой и тазобедренный суставы относят к «суставам-исключениям».

Важное значение имеют «внесуставные» проявления. Для выявления псориаза кожи и ногтей необходим осмотр «скрытых» локализаций (волосистая часть головы, подмышечные впадины, промежность, ягодичные складки, пупок). Кератодермия подошв, ладоней характерна для РеА, синдрома SAPHO (эритематозные пятна, трансформирующиеся в пустулы, а затем в конусовидные роговые папулы или в толстые, покрытые корками бляшки). Кореподобная пятнистая сыпь на груди, животе и проксимальных отделах конечностей у пациента с лихорадкой и артритом типична для синдрома Стилла. Эритематозные высыпания на щеках и носу («бабочка») характерны для СКВ. Ревматоидные узелки, некрозы в области пальцев рук указывают на дигитальный артериит.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С МОНО-, ОЛИГО- И ПОЛИАРТИКУЛЯРНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ.

К заболеваниям, вызывающим моно- и олигоартикулярные поражения могут быть отнесены септические (бактериальные, микобактериальные, болезнь Лайма), микрокристаллические (отложение кристаллов мочевой кислоты, пирофосфата кальция, гидроксиапатита, оксалата кальция), травматические (переломы, внутрисуставные повреждения, гемартроз) и большая группа прочих(остеоартроз, ювенильный РА, коагулопатии, асептический некроз кости, синовит, вызванный инородным телом, пигментный виллезонодулярный синовит, синовиома) артритов.

Развитие спонтанного моноартрита наиболее характерно для септического артрита, обострения остеоартроза, подагры, псориатической артропатии, РеА, псевдоподагры, вирусных болезней (особенно краснуха и парвовирусная инфекция, часто с поражением нескольких суставов), синовита, обусловленного уколом шипа или колючкой растения, укусами животных. С большой вероятностью определить этиологию моноартрита позволяет целенаправленный опрос. В случае внезапного появления боли (секунды, минуты) следует предполагать перелом или внутрисуставное поражение. Развитие болевого синдрома в течение нескольких часов или 1-2 суток может быть связано с инфекцией, развитием микрокристаллического артрита, атакой палиндромного ревматизма. Скрыто протекающие инфекции (туберкулезная, грибковая), остеоартроз, опухолевые процессы имеют более пролонгированное течение – от нескольких дней до нескольких недель. При повреждении сустава, данных о его перегрузке в анамнезе, с большой вероятностью можно предположить травматические причины моноартрита. При указании в анамнезе на введение наркотических средств, перенесенную инфекцию в недавнем прошлом следует заподозрить септический характер артрита. Острые суставные атаки, разрешавшиеся произвольно, могут свидетельствуют о микрокрокристаллическом характере артрита. Длительный прием глюкокортикостероидов (ГКС) ассоциирован с инфекционным поражением кости, асептическим некрозом. Кожные высыпания, боли в пояснице, диарея, выделения из уретры, конъюнктивит или эрозии в ротовой полости предполагают развитиеРеА, ПсА, или артрита, связанного с патологией кишечника. Острый артрит у пациента, принимающего антикоагулянты, требует исключения гемартроза.

Септический (гнойный) артрит – поражение суставов, вызванное прямой инвазией синовиальной ткани жизнеспособными гноеродными бактериями.Септический артрит относят к одному из немногих ревматологических состояний, требующих принятия неотложных мер. Основные клинические проявления - острый моноартрит крупного или среднего сустава, выраженный болевой синдром, в том числе в покое, значительные нарушения функции, лихорадка. Основными этиологическими факторами являются: гонококковая инфекция, стафилококк (50-70%), преимущественно золотистый, стрептококк (бета-гемолитический, зеленящий, Streptococcuspneumonia), различные грамотрицательные микроорганизмы. По локализации частота возникновения септического артрита распределяется следующим образом: коленный сустав – 55 %, тазобедренный – 11 %, голеностопный – 8%, плечевой – 8%, локтевой – 6 %, другие – 5 %, полиартрит – 2 %. Выделяют группы риска по развитию септического артрита: молодые, ранее здоровые женщины и мужчины (гонорея, сепсис у лиц, использующих в/в введение наркотических средств); лица любого возраста с хроническими заболеваниями, приводящими к ослаблению иммунитета (сахарный диабет, опухоли, ВИЧ- инфекция и др. или получающих ГКС, цитостатики, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа и др.); пациенты с РА в случае необычайно яркого воспаления одного сустава; нейтрофильный лейкоцитоз в синовиальной жидкости более 50 000 в 1 мм куб., чаще 36 000 в 1 мм куб.; лица с эндопротезами суставов. Исход септического артрита определяется тремя основными принципами: быстрая диагностика, незамедлительное назначение соответствующих антибактериальных препаратов, полноценное дренирование сустава. Смертность при артрите, вызванном золотистым стафилококком, составляет 10 %. Поэтому, с точки зрения прогноза, необходимо соблюдать следующие условия:

1. Любой острый моноартрит должен рассматривать как септический до момента уточнения диагноза;

2. Первоочередная диагностическая манипуляция – пункция сустава и забор синовиальной жидкости для исследования, в том числе для посева.

Общий объем исследования при септическом (гнойном артрите) должен включать: посев синовиальной жидкости на среды; анализ синовиальной жидкости (число лейкоцитов более 50 000/мм², 85 % нейтрофилы, уровень глюкозы менее 50 % от концентрации в крови, концентрация белка выше 1%); окрашивание мазков по Граму (положительный результат в 75 %); посевы крови; рентгенографическое исследование суставов; радиоизотопное сканирование костной ткани с технецием; КТ, МРТ.

Принципы лечении септического артрита: 1. Антибактериальная терапия (вначале эмпирическое назначение антибактериальных препаратов парентерально на 14 суток, далее внутрь на 14-28 суток); 2. Симптоматическое лечение (анальгетики, НПВП); 3. Адекватный дренаж инфицированной синовиальной жидкости (без внутрисуставного введения антибиотиков); 4. Реабилитационное лечение, в том числе ЛФК.

Олигоартрит характерен для большого числа заболеваний. Подходы к рациональной диагностике в случае стойкого сохранения артрита в течение не менее 3-4 недель состоят в следующем.

1. Подтверждение воспалительной природы олигоартрита. Решающее значение имеет исследование синовиальной жидкости с обнаружением высокого цитоза, а также отсутствие ренгенологических изменений, характерных для различных невоспалительных заболеваний суставов (остеоартроз, ишемический некроз костей). Рентгенологические изменения, характерные для артритов, развиваются медленно, в течение месяцев, первым, обычно, появляется остеопороз. Исключение составляют гнойный артриты, при которых околосуставной остеопороз и признаки деструкции хряща могут появляться уже через несколько дней.

2. Олигоартрит, сопровождающийся лихорадкой (≥38⁰С). Обсуждение вопроса о септическом характере олигоартрита бывает редко – в случае стафилококкового сепсиса, а также сепсиса при гонорее и бруцеллезе. К числу неинфекционных заболеваний, которые всегда или в отдельных случаях сопровождаются лихорадкой, относят болезнь Стилла, РеА, микрокристаллические артриты, РА, артрит при ОРЛ, а также онкологические заболевания, протекающие с паранеопластическими проявлениями в виде артрита.

3. Стойкий артрит, не сопровождающийся лихорадкой. У большинства пациентов с такой формой артрита в конечном счете диагностируют заболевания из группы СпА или РА. Следует учитывать, что для РА поражение 1-3 суставов обычно является только относительно кратковременной фазой заболевания. Со временем, как правило, в течение первого года болезни присоединяется воспаление других суставов, в том числе суставов кистей и стоп.

Полиартрит – поражение 4 и более суставов. К наиболее типичным заболеваниям, протекающим с полиартритом, относят ревматоидный и псориатический артриты. Сопоставление различных вариантов полиартрита при прочих ревматических и неревматических заболеваниях представлены в табл. 34.2.

Таблица 34.2. Дифференциальная диагностика полиартрита
Характеристика полиартрита (ПА)	Наиболее вероятные заболевания
ПА с симметричным (или близким к симметричному) поражением лучезапястных суставов и суставов пальцев (пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых)	РА, ПсА, острые вирусные инфекции (парвовирус В19, краснуха, гепатит В), аллергические и анафилактические реакции. Возможен при СКВ, СЗСТ, системных васкулитах, гиперпаратиреозе.
ПА с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей.	ПсА, РеА, возможен мультицентрический ретикулогистиоцитоз и эрозивный остеоартроз
ПА с осевым поражением суставов пальца	СпА, саркоидоз
ПА с поражением суставов кистей и выраженным диффузным мягким отеком (теносиновит)	Ремиттируюий серонегативный симметричный синовит, сопровождающийся мягким отеком; РА у пожилых, ревматическая полимиалгия, синдром «артрит-пальмарный апоневрозит», СЗСТ
ПА с поражением сочленений костей аксиального скелета (грудино-ключичные, грудины, грудинореберные, лонное сочленение, крестцово-подвздошные сочленения)	СпА, синдром SAPHO, бруцеллез
ПА крупных и средних суставов преимущественно нижних конечностей в сочетании с энтезитами (особенно пяточных областей) и/или дактилитом	СпА, саркоидоз
ПА в сочетании с поражением поясничного отдела позвоночника и/или крестцово-подвздошных сочленений	СпА

Лечение практически любого варианта полиартрита начинают с назначения НПВП в средних и высоких дозах. Наличие выраженного положительного эффекта указанной группы на протяжении двух суток указывает на воспалительный характер боли. При недостаточном эффекте НПВП, наличия признаков СКВ, заболевания соединительной ткани, высокой активности суставного процесса возможно назначение ГКС (внутрь, пульс-терапия, внутрисуставно – при наличии выраженного синовита в 1-2 суставах). Воздержаться от назначения гормонов целесообразно при подозрении на паранеопластический характер полиартрита. При раннем артрите, высокой вероятности РА, необходимо как можно более раннее назначение базисной терапии. Аминохинолиновые производные назначаются при небольшой активности суставного процесса. Сульфасалазин «работает» более эффективно при наличии сопутствующих очагов инфекции. «Золотым стандартом» лечения РА является метотрексат в дозе до 25 мг в неделю. Назначение биологических препаратов является перспективным и, во многих случаях, эффективным методом лечения, но не является терапией первой линии ввиду высокой стоимости лечения.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ,

ПРОТЕКАЮЩИХ С АРТРАЛГИЯМИ

Артралгии являются составляющими многих заболеваний. При обследовании пациента с артралгиями необходимо уточнить локализацию, характер, обстоятельства возникновения, длительность болей и факторы, усиливающие и ослабляющие боль. Важно убедиться, что боль исходит именно из сустава, а не из окружающих его мягких тканей, диафизов костей, проходящих рядом периферических нервов и сосудов, или даже из отдаленных источников (иррадиирующая боль).

Прежде всего, артралгии подразделяют на воспалительные и механические. Воспалительные артралгии, как и артрит,– признак первичного вовлечения в патологический процесс синовиальной оболочки. Возникают после любого более или менее длительного периода покоя, сопровождаются утренней скованностью, уменьшаются после движений. Боль сохраняется в покое, в том числе в ночное время. Механическиеартралгии – признак дегенеративно-дистрофического поражения хряща.

Стойкий артралгический синдром подразумевает дифференцированный подход к диагностике при моно- и полиартралгии. Стойкие полиартралгии – это чаще симптом другого заболевания. Прежде всего, требуется системное обследование пациента, а из инструментальных исследований в первую очередь показана сцинтиграфия. При стойких моноартралгиях необходимадетальная визуализация различных анатомических структур в зоне болей, особенно костных. В первую очередь требуется рентгенологическое обследование. При отсутствии изменений на рентгенограммах показано выполнение сцинтиграфии скелета. При выявлении зоны локального накопления радиофармпрепарата - томографическое исследование области поражения.

Артралгия как проявление инфекционно-токсического синдрома при острых инфекционных заболеваниях наблюдается в продромальном периоде и на ранних стадиях заболевания на фоне лихорадки и других проявлений инфекционно-токсического синдрома. Объем движений в суставах не нарушен. Артралгия исчезает через несколько дней в период разгара болезни и по мере уменьшения инфекционно-токсических проявлений.

Впервые возникшая или интермиттирующая острая артралгия как эквивалент острого или рецидивирующего артрита обусловлена первичным поражением синовиальной оболочки, но без внешних воспалительных изменений суставов. Изолированная олиго – и полиартралгия, особенно крупных суставов нижних конечностей, диагностируется даже чаще, чем манифестный артрит. Характеризуется болевым синдромом в дневные и ночные часы, ограничением активных и пассивных движений вплоть до обездвиживания. Часто сочетается с миалгией, оссалгией, болями в сухожилиях, выявлением лабораторных предикторов воспаления. Дифференциация острой артралгии проводится по тем же принципам как и при впервые возникшем артрите. В первую очередь необходимо исключать инфекции и онкологические заболевания.

Постепенно развившаяся олиго- или полиартралгия вследствие вовлечения синовиальной оболочки или дегенеративно-дистрофического поражения хряща Этот тип артралгииможет иметьпараинфекционную этиологию (хронические инфекционные заболевания - бруцеллез, лайм-бореллиоз, легочный и внелегочный туберкулез, сифилис, подострый инфекционный эндокардит) либо отражать паранеопластическую реакцию (медленно нарастающая упорная артралгия, иногда сочетающаяся с тендинитом, миалгией, оссалгией). При указанном типе олиго- или полиартралгии следует исключить наличие хронической очаговой инфекцией (одонтогенная апикальная гранулема, осумкованный паратонзиллярный абсцесс, холангит, пиелонефрит, аднексит) или паразитарной инвазией. Для овариогенных дисфункциях (гиперфолликулинемия во время менструаций, гипоэстрогенемия в период климакса) характерны олиго -, полиартралгии в сочетании с акропарестезиями, с более выраженной симптоматикой в ночное время. Дегенеративно-дистрофические изменения хряща также могут иметь в клинической картине олигоартралгический синдром с медленным развитием.

Остаточная артралгия – развивается после перенесенных ранее острых воспалительных заболеваний суставов и травм, может носить преходящий или хронический характер. Обусловлена повышенной чувствительностью рецепторного аппарата пораженных ранее суставов. Нередко проявляется в связи с изменением метеоусловий, при перенапряжении опорно-двигательного аппарата, интеркуррентных инфекциях.

Псевдоартралгический синдром может быть обусловлен поражением костной ткани (оссалгия), фасций, мышц, неврологической и сосудистой патологией, нарушением статики. Оссалгия с локализацией в области эпифизов наиболее часто ассоциируется с опухолью, метастазами злокачественных новообразований внутренних органов, гемобластозами (в том числе у детей), болезнями накопления, остеомаляцией (при синдроме мальабсорции, почечной потере фосфора при ренальных тубулопатиях, в том числе онкогенных, длительном лечении противосудорожными препаратами). Для опухолевых оссалгии характерна постоянная боль, выраженная днем и ночью, усиливающаяся при ходьбе, надавливании на кости, практически не иррадиирующая. Как псевдоартралгический расценивается болевой синдром в плечевых и тазобедренных суставах при ревматической полимиалгии. У женщин среднего возраста при вегетососудистой дистонии возможно развитие «вазомоторной артралгии». При облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей псевдоартралгический синдром имеет «ишемический» характер. К псевдоартралгическому синдрому могут быть отнесены артралгии при плоскостопии, О- и X-образной деформации коленных суставов, гипермобильном синдроме.

Следует учитывать, что констатация артралгий возможна только после исключения отраженной боли, т.е. боли, не связанной с патологией суставов, а возникающей как следствие заболеваний внутренних органов, позвоночника. Основной разграничительный признак – отсутствие при отраженных болях других проявлений поражения сустава и отсутствие усиления боли при движении в суставе. Так, боль в коленном суставе требует исключения патологии тазобедренных суставов, чаще - вследствие ишемического некроза головки бедренной кости. Боль в области плечевого сустава может быть обусловлена поражением плевры, коронарных сосудов сердца, реже – желчного пузыря.

Таким образом, дифференциальная диагностика суставного синдрома остается одной из наиболее сложных задач артрологии. Для ее успешного решения необходимо знание и правильная трактовка основных проявлений суставного синдрома, нозологических форм воспалительного, дегенеративно-дистрофического и дисметаболического поражения суставов, владение схемой диагностического поиска при моно-, олиго- и полиартикулярном поражении.