1. Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз).

Отсутствуют изменения при световой микроскопии и при иммунофлюоресцентном исследовании. Морфологические изменения выявляются только при электронной микроскопии.

Основной клинический признак – протеинурия. Нефротический синдром (НС) развивается у 80% пациентов. Прогноз относительно благоприятный. Глюкокортикостероидная терапия эффективна.

2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) характеризуется склерозированием отдельных сегментов клубочков.

Клиническая картина: персистирующая протеинуриея или НС, эритроцитурия и артериальная гипертензия. Течение прогрессирующее, прогноз серьезный, это один из самых неблагоприятных морфологических вариантов, редко отвечающий на иммунодепрессивную терапию.

3 . Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия) характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков, массивным отложением иммунных комплексов на эпителиальной стороне клубочковой базальной мембраны. У трети больных удается установить связь с антигенами — вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Заболевание чаще развивается у мужчин, характеризуется протеинурией или НС, у 15—30 % наблюдаются гематурия и артериальная гипертензия. Течение относительно благоприятное, возможны спонтанные ремиссии заболевания. В иммунно-супрессивной терапии пациенты не нуждаются.

4

Рис. 1. Мезангиопролиферативный ГН.

. Мезангиопролиферативный ГН — самый частый морфологический тип ГН характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием (рисунок 1). Клиническая картина характеризуется протеинурией и гематурией, в части случаев отмечаются НС и гипертония. Течение относительно благоприятное.

5. Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А: IgA-нефрит или болезнь Берже. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин, ведущий симптом — гематурия. Прогноз благоприятный, однако значительно ухудшается при присоединении НС и/или гипертонии.

6. Мезангиокапиллярный ГН - выраженная пролиферация мезангиальных клеток с их распространением и проникновением в клубочек. Может быть связан с вирусом гепатита С, а также с криоглобулинемией. Характерны протеинурия и гематурия, часты НС и гипертония. Это наиболее неблагоприятный вариант ГН с прогрессирующим течением и развитием ХПН, плохо отвечающий на терапию.

В зависимости от доминирующего в клинике заболевания синдрома Е.М. Тареевым в 1958 году была предложена клиническая классификация ХГН, которая в несколько модифицированном виде применяется в РБ и в настоящее время:

1. Латентный ГН – является наиболее частой формой ХГН, проявляется только изменениями в анализах мочи (протеинурия до 3 г/сутки, микрогематурия).

2. Гематурический ГН – проявляется постоянной или эпизодической микро- или макрогематурией, протеинурией менее 1 г/л.

3. Гипертонический вариант ГН – умеренно выраженный мочевой синдром (протеинурия до 1 г/сутки, микрогематурия) в сочетании с синдромом артериальной гипертензии.

4. Нефротический вариант ГН – характеризуется развитием нефротического синдрома (протеинурия более 3.5 г/сутки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, отеки). Нефротический синдром - это всегда активность ХГН.

5. Смешанный вариант течения ХГН также является проявлением высокой активности и характеризуется нефротическим синдромом с синдромом артериальной гипертензии.

Клиническая картина

Наличие и выраженность симптомов заболевания зависят от его клинической формы, течения и состояния функции почек. Однако во всех случаях ХГН отмечается неуклонное прогрессирование заболевания, приводящее в конечном итоге к развитию ХПН. ХГН имеет волнообразный характер течения, когда периоды ремиссии сменяются периодами обострения.

Симптоматика ХГН зависит от клинической формы заболевания.

ХГН с изолированным мочевым синдромом (латентныйХГН) - составляет до 50% всех случаев. Болезнь протекает незаметно для пациента (отёки и артериальная гипертензия отсутствуют). Протеинурия (не более 1-2 г/сутки), микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (гиалиновые и эритроцитарные). Относительная плотность мочи не изменена. Развитие ХПН на фоне латентной формы происходит медленно (за 10-15 лет).

Гипертоническая форма ХГН.

Течение длительное, до развития ХПН проходит 20-30 лет. В клинической картине преобладают симптомы повышения диастолического давления (головные боли, нарушения зрения - пелена, мелькание "мушек" перед глазами, боли в прекардиальной области, признаки гипертрофии левого желудочка, характерные изменения глазного дна). Мочевой синдром выражен минимально - небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия. Артериальная гипертензия постепенно становится резистентной к лекарственной терапии, а в терминальном периоде часто приобретает характер злокачественной. На фоне значительного повышения АД возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности.

Гематурический вариант ХГН.

Характеризуется значительной и упорной гематурией при отсутствии отеков, гипертензии и невысокой протеинурией. Встречается эта форма у взрослых сравнительно редко. Гематурия может иногда достигать значительной степени и становится различимой макроскопически (макрогематурия). Суточная экскреция эритроцитов с мочой составляет 50-100 • 10⁶/сутки, достигая 300-500 • 10⁶/сутки и более. Протеинурия не превышает 1,0 г/л.

Гематурический вариант ХГН необходимо отличать от другой самостоятельной нозологической формы заболевания почек - IgA-нефропатии (болезнь Берже), которая чаще наблюдается у лиц мужского пола относительно молодого возраста. Клинически она характеризуется гематурией с эпизодами макрогематурии, доброкачественным течением и редким исходом в ХПН.

Нефротическая форма ХГН.

Характеризуется развитием нефротического синдрома (выраженная протеинурия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отеки).

Уменьшение внутрисосудистого объёма жидкости приводит к активации системы "ренин-ангиотензин-альдостерон", а также к повышению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Выведение с мочой трансферрина объясняет сопряжённую с нефротическим синдромом микроцитарную гипохромную анемию. Потеря с мочой холекальциферолсвязывающего белка приводит к дефициту витамина D и как следствие к гипокальциемии и вторичному гиперпаратиреозу.

Как следствие склонности к гиперкоагуляции при нефротическом синдроме отмечается повышенный риск тромбоза почечных вен и ТЭЛА.

Смешанная форма ХГН - сочетание нефротического синдрома и артериальной гипертензии. Обычно её отмечают при вторичных хронических гломерулонефритах, системных заболеваниях (СКВ, системные васкулиты). Имеет наименее благоприятный прогноз: ХПН развивается за 2-3 года.

Признаки обострения хронического гломерулонефрита:

• Клинические признаки — нарастание протеинурии, усиление гематурии, внезапно появившийся прогрессирующий нефротический синдром, резкое нарастание артериальной гипертензии, быстрое снижение почечных функций, нередко сопровождающееся олигурией и большими отеками, проявлениями ДВС-синдрома;

• Биохимические признаки — увеличение СОЭ, повышение содержания в крови уровня α2-глобулинов, γ-глобулинов, обнаружение азотемии при нормальных размерах почек, выявление в моче органоспецифических ферментов почек — трансамидиназы, изоферментов лактатдегидрогеназы;

• Изменение показателей гуморального иммунитета — повышение содержания в крови иммуноглобулинов, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, снижение уровня комплемента, а также увеличение экспресси рецепторов к ИЛ-2 на лимфоцитах;

• Морфологические признаки — диффузная пролиферация клеток клубочков, массивное отложение иммунных комплексов, фибрина, некротизирующий гломерулит.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики

В общем анализе мочи - протеинурия различной степени выраженности, эритроцитурия, которая у 2–3% пациентов достигает степени макрогематурии, лейкоцитурия (характерна для нефротического синдрома), цилиндрурия в 30–50% случаях.

В общем анализе крови умеренное увеличение СОЭ, тенденция к анемизации. В биохимическом анализе крови выявляются острофазовые показатели воспаления: СРБ, повышается уровень сиаловых кислот, увеличивается содержание фибриногена, кроме того, отмечается резкое снижение IgG, незначительное снижение IgA, IgM.

Проба Зимницкого - снижение относительной плотности мочи (отражает утрату концентрационной составляющей функции почек, иногда существенно опережающей снижение СКФ).

СКФ оценивают, ориентируясь на результаты пробы Реберга—Тареева и/или расчетные величины, получаемые с использованием формулы Кокрофта—Голта и MDRD.

Для оценки функции почек в настоящее время определяется содержание цистатина С. Цистатин С – ингибитор цистеин-протеазы, вырабатываемый всеми ядро-содержащими клетками и поступающий в кровоток с постоянной скоростью. Цистатин С свободно фильтрируется в клубочках и практически полностью реабсорбируется. У пациентов без нарушения функции почек уровень цистатина С составляет 0.50-0.95 мг/л.

Инструментальные методы исследования

• Обзорная рентгенография, томография почек

• В/в урография

• Антероградная, ретроградная пиелография, цистография

• УЗИ

• Ультразвуковая допплерография сосудов почек

• Динамическая нефросцинтиграфия

• Ангиография и почечная венография.

• Денситометрия (изотопное иследование, позволяющее оценить степень минерализации костной ткани).

Обзорная рентгенография почек и экскреторная урография

Рентгенологическое исследование проводится 1–2 раза на протяжении всего периода болезни. При этом проводят экскреторную, а при необходимости (снижение функции почек, большой тучности больного) инфузионную урографию.

При остром и быстропрогрессирующем гломерулонефрите тень почек на рентгенограмме бывает увеличенной в размерах, иногда значительно. Обе почки увеличиваются одинаково, за исключением пиелонефрита, при котором поражаться может одна почка или только часть ее. Почки оказываются как бы разбухшими, но поверхность их гладкая. Иногда почки не контурируются вследствие отека окружающей их жировой капсулы.

При хроническом гломерулонефрите почки уменьшены в размерах, особенно если заболевание протекает с признаками почечной недостаточности. При пиелонефрите изменения на одной стороне обычно более выражены, чем на другой

Радионуклидные методы диагностики - позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Динамическая реносцинтиграфия (ДРСГ) – методика объединяет радионуклидную ренографию и сканирование почек, имеет более широкие возможности обработки диагностической информации с использованием компьтерных систем:

1. Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и эффективного почечного плазмотока (ЭПП). 2. Оценка параметров секреторно-экскреторной способности почек. 3. Оценка степени нарушений уродинамики. 4. Определение начальных проявлений ХПН. 5. Определение наличия пассивных пузырно-мочеточниковых рефлюксов (ПМР) и их интенсивности.

УЗИ почек при ОГН:

Ультразвуковые изменения при ОГН определяются довольно четко, хотя не позволяет установить причину острого нефрита.

Признаки: двустороннее увеличение почек; утолщенная эхогенная паренхима; выраженные гипоэхогенные пирамиды мозгового слоя; нечеткая граница между почечной лоханкой и паренхимой.

УЗИ почек при ХГН:

Может определяться нормальная картина, но по мере нарастания патологических процессов, нарушения функций почек, развития ХПН отмечается уменьшение размеров почек, повышенная плотность паренхим, деформация ЧЛК. На поздних стадия ХПН почки определяются с трудом в виде эхоплотных образований овальной формы, значительно уступающие в размерах нормальным, с трудно дифференцируемой внутренней структурой.

Пункционная биопсия почек.

У пациентов обнаруживают поражение 80—100 % клубочков: увеличение в размерах, сужение их просвета за счет пролиферации мезангиальных клеток, увеличение толщины мезангиального матрикса, обилие нейтрофильных лейкоцитов, сужение просвета капилляров клубочков. Вдоль базальных мембран капилляров клубочков и в мезангии находят гранулярные комковатые депозиты, состоящие из С3-комплемента и иммуноглобулина G. Для острого гломерулонефрита характерна картина эндокапиллярного пролиферативного гломерулонефрита. У трети больных находят тубуло-интерстициальный компонент.

Дифференциальный диагноз

Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать с хроническим пиелонефритом, острым гломерулонефритом, артериальной гипертензией, нефропатией беременных, алкогольным поражением почек, амилоидозом и диабетической нефропатией, а также с поражением почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах.

Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения, изменения чашечно-лоханочной системы. Обострения протекают с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия (при гломерулонефрите в осадке мочи - лимфоциты, тогда как микробная флора отсутствует), преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствия активных и бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгеймеру — Мальбину), отсутствие в анамнезе дизурических явлений.

Дифференциальный диагноз между острым гломерулонефритом и обострением хронического гломерулонефрита основывается на уточнении срока от начала инфекционного заболевания до острых проявлений нефрита. При ОГН этот срок составляет 1—3 недели, при обострении хронического процесса — несколько дней (1—2 дня). Мочевой синдром может быть одинаковым по выраженности, но стойкое уменьшение относительной плотности мочи ниже 1,015 и снижение фильтрационной функции почек более характерно для обострения хронического процесса.

При подозрении на амилоидоз большое значение имеет выявление фоновой патологии (хронического воспаления, миеломной болезни). Решающее значение имеет биопсия тканей (выявление амилоида).

При наличии у больного сахарного диабета или его осложнений (например, диабетической ретинопатии), скудных изменениях мочевого осадка, нормальных или слегка увеличенных в размерах почек диагноз диабетической нефропатии высоковероятен даже без проведения пункционной биопсии почек.

Особенностью алкогольной нефропатии выступает стойкая безболевая микрогематурия в сочетании с минимальной или умеренной протеинурией. Характерны стойкое повышение содержания IgA в крови и гиперурикемия.

Выявление признаков системного заболевания (суставной и кожный синдромы, LE-клетки, гипергаммаглобулинемия, аутоантитела, например AT к компонентам цитоплазмы нейтрофилов) позволяет рассматривать поражение почек как проявление СКВ (волчаночный нефрит), васкулитов.

При гипертонической форме ХГН - артериальная гипертензия носит транзиторный или стабильно высокий характер, повышается в самом начале или в ближайшие годы от начала ХГН. Заболевание медленно прогрессирует, функция почек длительное время остается ненарушенной.

С развитием хронической почечной недостаточности, артериальное давление резко повышается и стабилизируется на высоком уровне. По мере нарастания почечной недостаточности АГ становится резистентной к проводимой терапии.

Критериями диагностики и этиологической связи АГ с хроническим гломерулонефритом являются: развитие АГ в молодом возрасте, наличие в анамнезе острого гломерулонефрита или нефропатии беременных, зависимость обострений от ангин и ОРВИ, а не от психоэмоциональных факторов, отсутствие «вегетоневроза», течение болезни без кризов.

Решающее значение в диагностике имеют данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие мочевого синдрома; в период обострения – ускорение СОЭ, появление белков острой фазы, анемия. При ХПН – снижение клубочковой фильтрации, повышение остаточного азота, мочевины, креатинина. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и радиоизотопная ренография - для ХГН характерно двустороннее, симметричное, равномерное поражение обеих почек.

Пример формулировки диагноза:

1. Хронический гломерулонефрит, латентный вариант, обострение, ХПН I ст.

2. Мембранознопролиферативный гломерулонефрит, обострение, смешанный вариант (нефротический синдром, нефрогенная артериальная гипертензия 2 ст. ХПН II А ст.

3. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма с умеренным мочевым синдромом в фазе ремиссии, с сохраненной функцией почек.

Лечение

Тактика лечения пациентов с ХГН определяется клиническим вариантом заболевания, выраженностью симптомов, степенью активности, давностью существования болезни, состоянием функции почек.

Основная цель лечебно-профилактических мероприятий – замедление темпов прогрессирования болезни и тем самым отдаление сроков развития ХПН.