Тема 17. Дифференциальная диагностика синдрома кардиалгии

Боль в грудной клетке — одна из наиболее распространенных жалоб, по поводу которой пациенты обращаются за медицинской помощью. Среди причин болей в груди есть как угрожающие жизни и, требующие поэтому неотложной диагностики и лечения, так и прогностически менее опасные заболевания. Несвоевременное установление причины болей может привести к запоздалому оказанию медицинской помощи. С другой стороны, гипердиагностика стенокардии имеет вредные психологические и социально-экономические последствия.

Боли в груди могут быть обусловлены патологией не только сердца, но и других органов и тканей грудной клетки, а также вызваны заболеваниями органов брюшной полости. Этот симптом можетвстречаться при воспалительных, ишемических и метаболических заболеваниях сердца, поражении периферической нервной системы, патологии рёбер, желудочно-кишечного тракта, лёгких и плевры, средостения. Кроме того, боли могут носить функциональный характер. При ишемической болезни сердца (ИБС) типичный характер болевого приступа служит высокочувствительным признаком коронарной недостаточности. Важность правильной предварительной оценки болевого синдрома определяет в дальнейшем лечебную тактику и прогноз заболевания.

Этиология синдрома болей в грудной клетке:

• Заболевания сердца и магистральных сосудов: стабильная стенокардия напряжения; нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда; перикардит; миокардит; расслаивающая аневризма аорты; артериальная гипертензия; гипертрофическая кардиомиопатия; аортальный стеноз; пролапс митрального или/и аортального клапанов; алкогольное поражение сердца; инфекционный эндокардит; дисгормональная миокардиодистрофия (кардиомиопатия); тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии.

• Заболевания лёгких и плевры: инфаркт лёгкого, пневмоторакс, пневмония, плеврит, опухоли плевры, плевральные спайки (шварты).

• Заболевания органов пищеварения: ахалазия кардии; диффузный спазм пищевода; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; эзофагит; язва желудка и двенадцатиперстной кишки; острый и хронический гастрит и дуоденит; опухоли пищевода; опухоли желудка.

• Заболевания суставов: артрит плечевого сустава; анкилозирующий спондилоартрит; туберкулёзный спондилит.

• Поражения мышц и костей: дерматомиозит; миопатии, миастении, миалгии; переломы рёбер; миеломная болезнь; лейкозы; опухоли костей, костные метастазы; остеомаляция; туберкулёз и остеомиелит грудино-ключичного сочленения; эозинофильная гранулёма; невертеброгенная скелетно-мышечная торакалгия (синдром Титце).

• Нервные и психические заболевания: вегетативная дистония (НЦА); грудная радикулопатия; психогенная торакалгия; депрессия.

• Болезни шейного и грудного отделов позвоночника: остеохондроз позвоночника; остеопороз позвонков; переломы позвонков; ревматоидный артрит; метастазы в позвоночник; грыжи межпозвоночного диска.

• Другие заболевания: опоясывающий лишай.

Диагностический алгоритм.

Обследование больного с болью в груди включает тщательный и целенаправленный сбор анамнеза, физикальное исследование и ЭКГ в 12 отведениях. Результаты лабораторных анализов и функциональных проб дают ценные дополнительные сведения, но лечебную тактику приходится определять без них. Анамнез, физикальное исследование и ЭКГ позволяют выявить инфаркт миокарда в 92-98% случаев, а нестабильную стенокардию – примерно в 90% случаев.

Для правильной интерпретации болевого синдрома необходима, прежде всего, детальная клиническая характеристика болей в грудной клетке, в которую включают:

• точную локализацию болей и их иррадиации;

• условия возникновения (физическая нагрузка, покой, после травмы, психоэмоциональное напряжение, глубокое дыхание, горизонтальное положение тела, повороты и сгибание туловища, движения в позвоночнике, прием алкоголя, связь с приемом пищи и т.д.) и продолжительность болей;

• характер и глубина болей (давящие, сжимающие, колющие, ноющие, жжение в грудной клетке и т.п.);

• симптомы, сопровождающие появление болей в грудной клетке (одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, слабость, холодный пот, головокружение и головная боль, обморочное или предобморочное состояние, страх смерти, горечь во рту и другие симптомы);

• продолжительность болей;

•препараты, приём которых купирует боль в грудной клетке (нитроглицерин, седативные препараты, антациды, НПВС и др.).

Продолжительность боли:

• для приступа стенокардии характерны боли в груди продолжительностью от 5 до 15 минут;

• при эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме длительность болей - от 5–10 минут до 1 часа;

• при язвенной болезни, патологии жёлчного пузыря и жёлчных путей и при остром панкреатите боли в груди имеют длительный характер и сочетаются с прогрессирующей симптоматикой одного из этих заболеваний;

• мышечно-скелетные боли, в том числе и при межпозвонковой грыже, имеют различную, меняющуюся продолжительность;

• при инфаркте миокарда, миокардите, перикардите, расслаивающейся аневризме аорты, опоясывающем лишае боли в груди длятся 20 минут и более;

• боли в груди психогенного происхождения также могут носить длительный характер, но, как правило, не бывают интенсивными;

• боль в груди продолжительностью менее 1 минуты, как правило, не характерна для ИБС.

Глубина боли. В большинстве случаев пациент может охарактеризовать свою болькак глубокую, идущую изнутри или как поверхностную. Эта характеристика важна для нас, так как поверхностный характер болей обычно наблюдается при болях мышечно-скелетного или вертебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или ослабевают при пальпации.

Провоцирующие факторы. При подробном сборе анамнеза необходимо выяснить зависимостьвозникновения боли от различных обстоятельств и ситуаций, вкоторых боль начинает беспокоить пациента или усиливается:

• приступ стенокардии часто возникает во время физической нагрузки или при эмоциональном напряжении;

• для язвенной болезни и эзофагеального рефлюкса имеет значение связь болей с приёмом пищи (натощак, голодные боли), временем суток (ночью) и положением тела (лёжа);

• при эзофагоспазме боль в груди часто возникает при нагрузке или после холодного питья, но может носить и спонтанный характер;

• боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей и при пальпации, что также характерно для мышечно-скелетных болей;

• боли, характерные для перикардита, возникают при перемене положения тела и глубоком дыхании;

• для плевральных болей при пневмонии, пневмотораксе, плеврите также характерна связь с дыханием;

• при вариантной стенокардии провоцирующим фактором может стать воздействие холода или гипервентиляция.

Локализация боли. Характерная для ИБС загрудинная локализация боли наблюдаетсятакже при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, лёгочной гипертензии. На фоне патологии желудочно-кишечного тракта боли частолокализуются в нижней части грудины и в эпигастрии. Боли в областисоска левой молочной железы или иррадиирующие в правую половину грудной клетки редко связаны с заболеванием сердца. Боль при расслаивающейся аневризме аорты часто иррадиирует в спину или поясничную область. Локализация спереди для неё не типична. Аневризматически расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночника, что может вызвать боли сверлящего характера в месте сдавления, усиливающиеся ночью.

Некоторые специфические особенности болей:

• боли, связанные с межпозвонковой грыжей, могут появиться при нагрузке, однако не исчезают в покое;

• при заболевании жёлчных путей боли носят характер колики;

• боли при патологии лёгких и плевры обычно сопровождаются одышкой;

• при расслаивающейся аневризме аорты боль может носить волнообразный характер, усиливаясь при дальнейшем расслоении или разрыве стенки сосуда.

Большое значение для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке имеют сопутствующие симптомы:

• Сочетание боли в груди с холодным потом, тошнотой, рвотой, аритмией характерно для инфаркта миокарда.

• Боль, сопровождающая сердцебиение, указывает на наличие коронарного атеросклероза.

• Сочетание боли с кровохарканьем возможно при ТЭЛА с развитием инфаркта лёгкого, а также при опухоли лёгкого.

• Лихорадка, протекающая с болями в грудной клетке, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита, перикардита, реже — миокардита.

• Боли в груди могут появиться у ранее здорового человека впервые в жизни.

• В других случаях у больного появляются боли иного, чем прежде, характера, и это может быть связано с прогрессированием уже имеющегося заболевания или появлением его осложнений.

• Иногда на фоне уже существующих заболеваний появление болей в грудной клетке свидетельствует о «конкурирующей» патологии.

• Сопутствующие заболевания, проводимое лечение, длительный постельный режим могут объяснять стёртость болевого синдрома и затруднять диагностику. Также при постановке диагноза всегда следует учитывать психологическое состояние пациента.

Купирование боли (как диагностический признак) - важный симптом для уточнения её природы:

• Для ИБС и эзофагоспазма характерно купирование боли в груди через 5–7 минут после приёма нитроглицерина под язык.

• При диафрагмальной грыже и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки боли в груди уменьшаются после приёма пищи или антацидных препаратов.

• При перикардите и плеврите уменьшить или купировать боль помогает принятие вынужденного положения тела, что также может происходить при скелетно-мышечных и вертебральных болях.

• Для расслаивающейся аневризмы аорты характерны упорные боли, которые зачастую не удаётся купировать даже введением наркотических препаратов.

• При лёгочной патологии купированию болей в груди может способствовать введение бронходилататоров.

• Введение анальгетиков и седативных препаратов может помочь при различных вариантах болей в груди; это неспецифическийпризнак.

Подробное описание болевого синдрома в большинстве случаев позволяет заподозрить правильный диагноз и/или составить план дальнейшего углублённого обследования и лечения больного.

Физикальное исследование.

Выявляют внешние признаки атеросклероза: старческая дуга роговицы, уплотнение и утолщение артерий. Выясняют, нет ли характерной для опоясывающего лишая сыпи. Исследуют пульс на лучевых и бедренных артериях (пульс отсутствует при атеросклерозе, расслаивающей аневризме аорты). Боль любой этиологии, как правило, сопровождается тахикардией той или иной степени выраженности. Измеряют температуру (нередко повышение у пациентов с инфарктом миокарда, пневмонией, перикардитом и опоясывающим лишаем) и АД. Пальпируют грудную клетку, грудные мышцы, остистые отростки позвонков. Болезненность при пальпации грудной клетки может быть обусловлена заболеванием костно-мышечного аппарата. Болезненность при пальпации с одной стороны грудной клетки, ограниченная одним или близлежащей группой дерматомов, позволяет предположить повреждение позвоночника. Резкая болезненность при пальпации отмечается часто у пациентов с опоясывающим лишаем. При напряженном пневмотораксе отмечается смещение трахеи в противоположную сторону, но ограничение экскурсии грудной клетки, как и у больных с пневмонией, так и пневмотораксом наблюдают на пораженной стороне. Перкутируют грудную клетку: при пневмотораксе - тимпанический звук, притупление – у пациентов с пневмонией. Иногда выявленный при перкуссии грудной клетки гиперрезонанс над областью пневмоторакса бывает довольно трудно интерпретировать.

Проводят аускультацию сердца и лёгких. Отсутствие дыхательных шумов с одной стороны грудной клетки с определенностью указывает на наличие у больного пневмоторакса; локальное отсутствие дыхательных шумов (особенно в нижних отделах легких) наблюдается, как правило, при наличии выпота в плевральной полости. Над участком уплотнения легочной ткани, а иногда над уровнем жидкости в плевральной полости выслушивается бронхиальное дыхание. Определение крепитации на ограниченном участке – признак долевой пневмонии. Шум трения можно выслушать у пациентов с перикардитом и плевритом.

Пальпируют живот. Боль в эпигастрии наблюдается при болезнях жёлчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Осматривают ноги. Гемипарез может наблюдаться у больного с острым расслоением аорты. Выявление при обследовании горячей на ощупь, отечной и болезненной при пальпации голени или бедра может быть признаком тромбоза глубоких вен. При измерении отмечается существенное увеличение окружности средней трети бедра или голени на стороне тромбоза глубоких вен. Менее надежным диагностическим признаком служит выявление болезненности икроножной мышцы при дорсальной флексии стопы.

В ряде случаев данных физикального обследования бывает достаточно, чтобы предположить диагноз с высокой степенью вероятности: травма грудной клетки, пневмония, плеврит, стабильная стенокардия, мышечно-фасциальные и радикулярные синдромы в их типичной форме. В таких случаях инструментальное исследование может быть проведено не в экстренном, а в плановом порядке.

Отличительные черты боли в грудной клетке при различных заболеваниях:

Кардиальные боли:

1. локализация за грудиной или в области сердца, глубокая;

2. характер боли: ноющая, давящая, сжимающая;

3. связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой;

4. иррадиация в левую руку и лопатку;

5. сопутствующие симптомы: чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, страх смерти;

6. купируются нитроглицерином.

Лёгочно-плевральные боли:

1. возникают или усиливаются при глубоком вдохе и кашле;

2. носят острый, кратковременный характер, не иррадиируют;

3. сопутствующие симптомы: кашель, одышка, отделение мокроты;

4. анамнез острого или хронического лёгочного заболевания, шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, при перкуссии — признаки эмфиземы лёгких, полости или уплотнения лёгочной ткани.

Мышечно-фасциальные или рёберно-позвоночные боли:

1. постоянная локализация боли;

2. связь боли с напряжением мышц или определённым положением тела;

3. отсутствие сопутствующих симптомов или чёткая связь с травмой;

4. при пальпации - местная болезненность, мышечный гипертонус, наличие триггерных зон;

5. уменьшение или исчезновение боли при различных местных воздействиях: горчичники, перцовый пластырь, массаж, физиотерапия, инфильтрация триггерных зон анестетиками.

Радикулярные боли:

1. острое начало;

2. локализация в зоне соответствующего нервного корешка;

3. отчётливая связь с движениями позвоночника или туловища;

4. симптоматика шейного или грудного радикулита;

5. резкая местная болезненность в местах выхода межрёберных нервов.

Боли при заболеваниях пищевода:

1. связь с прохождением пищи по пищеводу;

2. дисфагия, отрыжка, изжога;

3. купирование боли после отрыжки или рвоты, иногда при вертикальном положении тела.

Инструментальное обследование.

• ЭКГ проводится всем больным с синдромом боли в грудной клетке. Помимо ишемических изменений, могут быть выявлены снижение вольтажа зубцов (при перикардите), отклонение электрической оси сердца вправо (при массивной ТЭЛА).

• Исследование тропонинов, КФК в сыворотке крови проводится при подозрении на инфаркт миокарда.

• ЭхоКГ: участки гипокинезии (инфаркт миокарда), наличие жидкости в полости перикарда (перикардит), признаки клапанных пороков, гипертрофической кардиомиопатии.

• Рентгенография органов грудной клетки: отсутствие лёгочного рисунка на стороне поражения, тень поджатого лёгкого (пневмоторакс), наличие инфильтративных изменений (пневмония).

• Исследования пищевода: с помощью эзофагоскопии выявляют катаральные и эрозивные изменения, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностику при болях в грудной клетке проводят в несколько этапов.

На первом этапе проводят оценку жизненно важных функций (сознания, показателей дыхания, гемодинамики).

На втором этапе исключают неотложные причин острых болей в грудной клетке:

• Выявление факторов риска ИБС. При наличии стенокардитического характера болей - приём нитроглицерина под язык с регистрацией эффекта.

• Выявление факторов риска ТЭЛА. Регистрация ЭКГ (ишемические изменения, поворот электрической оси сердца вправо, снижение вольтажа зубцов и пр.).

• Рентгенография органов грудной клетки — при подозрении на пневмоторакс.

• При подозрении на острый коронарный синдром, ТЭЛА, расслаивающую аневризму аорты, тампонаду перикарда, пневмоторакс - немедленная госпитализация.

Третий этап. При исключении жизнеугрожающих причин переходят к распознаванию других причин болей в грудной клетке, связанных с острыми состояниями.

1.Боли, связанные с дыханием.

✧Проводится пальпация рёбер, остистых отростков позвонков, грудино-рёберных сочленений, участков большой и малой грудных мышц. Наличие локальной болезненности в рёбрах - показание к рентгенологическому исследованию для исключения перелома. Выявление болезненности в местах сочленения рёбер с грудиной, в местах перехода хрящевой части рёбер в костную говорит о наличии синдрома Титце. Выявление болезненных мышечных уплотнений свидетельствует о наличии синдрома фибромиалгии, первичного или вторичного.

✧Проводится аускультация лёгких. При выявлении дыхательных шумов (хрипы, шум трения плевры) показана рентгенография органов грудной клетки (пневмония, плеврит).

2. Боли, связанные с приёмом пищи.

✧При наличии изжоги или симптомов дисфагии следует провести эзофагоскопию (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дивертикулы, опухоли пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

✧При сочетании болей в груди с болями в правом подреберье или в эпигастральной области (если они не соответствуют заболеваниям первого этапа) проводят ФЭГДС и УЗИ брюшной полости.

3. Боли, сопряжённые с интоксикацией, подъёмом температуры.

✧Осмотр грудной клетки (опоясывающий лишай).

✧Аускультация лёгких: при выявлении патологических дыхательных шумов - рентгенография органов грудной клетки (пневмония).

Четвёртый этап. Распознавание причин хронических болей в грудной клетке, не выявленных на предыдущих этапах. Следует расспросить и анкетировать больного на предмет выявления у него депрессии и/или тревожных расстройств. Следует активно выявлять типичные триггерные зоны первичной фибромиалгии (с двух сторон):

• в области затылка у подзатылочной мышцы;

• в области шеи у V–VII шейных позвонков;

• посередине верхней границы трапециевидной мышцы;

• над лопаткой у медиального края;

• у костно-хрящевого сочленения II ребра;

• на 2 см дистальнее латерального надмыщелка плеча;

• в верхненаружном квадранте ягодиц;

• кзади от большого вертела;

• проксимально от коленного сустава.

Диагностически значимой (в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации, 1990) считается боль в 11 из 18 точек при пальпации (давление пальцем, соответствующее 4 кг); положительным симптомом считают боль, а не появление чувствительности.

На первом плане по клинической важности и частоте встречаемости - ИБС, поэтому всегда необходимо устанавливать вероятность ишемического генеза болей в груди. Кардиальная боль в грудной клетке обычно описывается врачами как типичная или нетипичная. Термин "типичная" относится к болевому синдрому, характерному для ишемии миокарда (табл. 17.1.).

Таблица 17.1.