Тема 21.Инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда - заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких участков повреждения сердечной мышцы в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.

Распространенность

Распространенность в США составляет 100-500 на 100 000 населения. Чаще у мужчин старше 40 лет. После 70 лет частота инфарктов миокарда у мужчин и женщин одинакова.

Антигены системы HLA-маркеры предрасположенности к развитию инфаркта миокарда.

Установлено, что маркерами предрасположенности к ИБС и инфарктам миокарда в русской популяции является HLA-B12, DR1, доказана положительная корреляция между инфарктом миокарда и HLA-B7, B14, B15, B16 и СW4. Медленно прогрессирующие формы ИБС связаны с HLA-В14, быстро прогрессирующие - с В7, СW4, ВVII.

Этиология и патогенез инфаркта миокарда

Развитие инфаркта миокарда обусловлено критическим сужением коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, тромбозом коронарных сосудов, сочетанием критического сужения и тромбоза коронарной артерии, резким повышением потребности миокарда в кислороде. Основной причиной развития некрозов является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки.

Развитие инфарктов миокарда возможно при васкулитах, значительных расстройствах реологических свойств крови, тромбоэмболии, эмболизации частицами опухоли, вегетаций, расслоении восходящей аорты с поражением коронарных артерий, аномалиях коронарных сосудов, миокардиальных мышечных мостиках, аневризмах коронарных сосудов.

В большинстве случаев инфаркт миокарда развивается в связи с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и последующим тромбозом коронарного сосуда. Тромб может полностью перекрывать кровоток в коронарном сосуде и тогда развивается трансмуральный ИМ, частично закрывать просвет сосуда с формированием мелкоочагового ИМ. Может наблюдаться интермиттирующая окклюзия нескольких сосудов, и в этом случае могут развиваться инфаркты разных сосудистых зон.

Сформировавшийся тромб в коронарных сосудах активирует эндогенную тромболитическую систему, что приводит к его полному или частичному лизису. Развитие инфаркта миокарда зависит, насколько долго было прекращение кровотока в зоне ишемии, от состояния коллатерального кровотока. При длительной окклюзии развивается обширный инфаркт миокарда. При быстром лизировании тромба, хорошем состоянии коллатерального кровотока инфаркт миокарда может не состояться или возникает мелкоочаговый инфаркт миокарда.

Развитие инфаркта миокарда сопровождается существенным снижением систолической и диастолической функции сердца, последующим ремоделированием левого желудочка.

Нарушение систолической функции левого желудочка обусловлено снижением или отсутствием сокращения значительного объема миокарда. Нарушение диастолической функции обусловлено нарушением расслабления миокарда и снижением его эластичности.

Классификация ИМ

В настоящее время выделяют крупно- и мелкоочаговый инфаркт миокарда. Критерием крупноочагового инфаркта миокарда является наличие зубца Q на ЭКГ. При его отсутствии говорят о мелкоочаговом инфаркте миокарда. Однако такой подход недостаточно рационален, так как мелкоочаговые изменения могут быть весьма распространенными, захватывать почти 50 % массы миокарда. Например, субэндокардиальные слои наиболее удалены в системе кровоснабжения и при расстройствах микроциркуляции эта зона страдает в первую очередь. Обычно развивается обширный циркулярный субэндокардиальный инфаркт миокарда. Следует учитывать, что объем его может быть 1/3-1/2 массы миокарда левого желудочка. Называть такой ИМ мелкоочаговым нельзя.

Ряд исследователей предложили разделять инфаркт миокарда с зубцом Q (QIM) и инфаркт миокарда без зубца Q (NQIМ). Эта классификация достаточно проста и удобна. Обосновывают ее применение еще и в связи с предполагаемыми различиями патогенетических механизмов возникновения заболевания.

Классификация различных типов инфаркта миокарда

В связи с уточнением различных механизмов развития инфаркта миокарда появилась необходимость введения классификации различных типов инфаркта миокарда (табл.21.1).

Таблица 21.1.