Классификация ожирения по имт (воз, 1997)

Типы МТ	ИМТ (кг/м2)	Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит МТ	<18,5	Низкий (повышен риск других заболеваний)
Нормальная МТ	18,5-24,9	Обычный
Избыточная МТ (предожирение)	25,0-29,9	Повышенный
Ожирение I ст.	30,0-34,9	Высокий
Ожирение II ст.	35,0-39,9	Очень высокий
Ожирение III ст.	40	Чрезвычайно высокий

Клинические проявления

Наиболее типичными проявлениями МС, лежащими в основе его развития, являются:

- инсулинорезистентность (ИР)

- гиперинсулинемия (ГИ)

- абдоминальное ожирение (АО)

К типичным, но не постоянным симптомам дополняющим клиническую картину МС м потогенетически связанным с каждым из его основных признаков, относятся:

- гипергликемия натощак;

- нарушение толерантности к глюкозе (НТГ);

- дислипидемия;

- гиперурикемия;

- артериальная гипертензия;

С целью облегчения работы врачей в амбулаторных условиях для диагностики МС были выделены следующие варианты клинического течения (сочетания метаболических нарушений):

• абдоминальное ожирение (АО), НТГ и гиперлипидемия;

• АО и гиперлипидемия без явных признаков нарушения углеводного обмена;

• АО и НТГ без признаков гиперлипидемии;

• АО и гипергликемия натощак без признаков нарушения липидного обмена;

• АО без явных признаков нарушений как углеводного, так и липидного обмена.

АГ может не выявляться на ранних стадиях МС. Т.е. отсутствие АГ не исключает наличия у пациента с АО МС. К группе лиц с повышенным риском выявления МС относятся:

• Пациенты с любыми проявлениями ИБС или других атеросклеротических заболеваний.

• Здоровые люди, у которых при любом профилактическом обследовании выявлена 1 из 3 комбинаций ранних проявлений метаболического синдрома или его латентная форма.

• Близкие родственники больных с ранними (у мужчин — до 55 лет, у женщин — до 65 лет) проявлениями атеросклеротических заболеваний.

• Возраст старше 40 лет для мужчин и старше 50 лет для женщин.

• Малоподвижный образ жизни.

• Курение.

• Патологические пищевые привычки.

• Низкий вес при рождении и/или медленный набор веса в 1-й год жизни.

• Наследственность (наличие АГ, ожирения, СД типа 2 у родственников).

Диагностика

Обследование больных из группы риска на стадии доклинических проявлений должно включать:

• Выявление наследственной предрасположенности к ожирению, СД, ИБС, АГ.

• Социальный анамнез: особенности образа жизни, пищевые привычки.

• Антропометрические измерения: рост, вес, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ.

• Мониторинг артериального давления, ЭКГ-исследование.

• Определение биохимических показателей уровня триглицеридов, холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, апо-В плазмы.

• Определение глюкозы крови натощак.

• Определение инсулина крови натощак.

• По показаниям проведение глюкозо-толерантного теста.

Диагностика ИР проводится следующими методами:

• Эугликемический гиперинсулинемический Клэмп-метод — «золотой стандарт»;

Определение ожирения

Взвешивание производится на стандартизованных весах. Во время взвешивания на пациенте не должно быть тяжелой одежды и обуви. Пациентов следует взвешивать каждый раз в сходной одежде и примерно в одно и то же время дня.

Расчет ИМТ

ИМТ (индекс Кетле) определяется по формуле:

ИМТ = МТ(кг)/рост(м)2

По показателю ИМТ можно определить ст. ожирения и ст. риска ССО (таблица 1).

Измерение ОТ и ОБ

Для определения типа ожирения и его степени выраженности измеряется ОТ.

ОТ измеряют в положении стоя, на пациенте должно быть только нижнее белье. Точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она необязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально. Показатель ОТ в некоторых исследованиях используется как самостоятельный признак АО и косвенный признак ИР. Показатель ОТ отражает высокодостоверные взаимосвязи АО со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, ГИ и АГ.

При ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин можно предположить наличие у пациента АО.

Изолированный показатель ОБ значимой информации не несет.

Более точное определение массы абдоминального жира возможно при КТ или МРТ.

Диагностика ΑΓ

ΑΓ является одним из компонентов, составляющих МС. У больных с ΜΗ ΑΓ имеет свои особенности: более выраженные нарушения Ср. АД, высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенную вариабельность по сравнению с больными АГ без МН.

АГ можно определить путем офисного измерения АД по методу Короткова либо методом СМ АД.

Диагностика ИР

Существуют прямые и непрямые методы оценки влияния инсулина. Непрямые методы определяют эффекты эндогенного инсулина. К ним относятся: ПГТТ (пероральный глюкозотолерантный тест), ВВГТТ (внутривенный глюкозотолерантный тест).

При прямых методах осуществляется инфузия инсулина и анализируются его эффекты на метаболизм глюкозы. К ним относятся: ИТТ, ЭГК (эугликемический) тест, ИСТ.

ПГТТ — самый простой способ определения нарушения чувствительности тканей к инсулину. Методика теста состоит в измерении уровней глюкозы и инсулина в крови натощак и через 30, 6θ, 90 и 120 мин после приема per os пациентом 75 г сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Определение уровня плазменной концентрации инсулина широко используется как косвенный способ оценки чувствительности к инсулину. Определяется уровень инсулина как натощак, так и после нагрузки глюкозой. Значимая ИР приводит к возрастанию плазменных показателей инсулина. В ряде исследований для оценки действия инсулина используется гликемический индекс, рассчитанный по соотношению содержания глюкозы натощак к инсулину натощак, а также инсулиноглюкозный индекс, представляющий собой отношение площади под кривой инсулина к площади под кривой глюкозы.

Основные преимущества ВВГТТ по сравнению с ПГТТ заключаются в том, что абсорбция глюкозы происходит быстрее и не зависит от функционирования кишечной стенки. ВВГТТ — динамический тест, позволяющий воспроизвести нормальную физиологическую модель действия инсулина. В отличие от ЭГК-теста ВВГТТ позволяет оценить обе фазы секреции инсулина. К недостаткам метода ВВГТТ относится сложность его выполнения: требуется два в/в доступа, пробы крови забираются часто (15 раз) в течение длительного времени (3 ч.)

Методика проведения теста: его начинают в период с 8.30 до 9.00 часов утра после 30 мин отдыха пациента в положении лежа. Во время теста пациенты должны находиться в расслабленном состоянии, исключается курение, прием пищи и воды, ФН. Тест проводится не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи. В стерильных условиях устанавливают два кубитальных венозных катетера. В один из них с целью стимуляции эндогенной секреции инсулина болюсно вводят 40% раствор глюкозы в течение 2 мин из расчета 0,3 г/кг МТ с последующим частым (15 раз за 3 часа) забором крови для определения уровней глюкозы, инсулина и С-пептида. На 20-ой минуте от введения глюкозы в/в болюсно вводят инсулин короткого действия из расчета 0,03 Ед/кг МТ.

Схема забора крови: -10,-5, 2, 4, 8, 19, 22, 25, 27, 30, 40, 50, 70, 90 и 180 мин (за 0 точку принимают время введения глюкозы). Образцы крови центрифугируют со скоростью 3000 об/мин в течение 30 минут.

Для интерпретации полученных результатов используется модель, предложенная Bergman N, 1986. За нормальную чувствительность к инсулину принимались значения индекса S1 = 4,0 10⁴ - 8,0 10⁴min-1 (мкЕдмл)^-1.

Общепризнано, что «золотым стандартом» для определения чувствительности тканей к инсулину является ЭГК тест. В его основе лежит прерывание физиологической взаимосвязи уровня глюкозы и инсулина в организме путем контролируемого поддержания концентрации глюкозы в крови на заданном нормо- или гипергликемическом уровне. Методика этого теста представляет собой постоянную в/в инфузию инсулина со скоростью 1 ME /мин на 1 кг МТ и повторные инфузии глюкозы. При этом каждые 5 мин определяют уровень глюкозы крови для оценки необходимой скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эугликемии. Через определенный период времени, но не менее 120 мин, устанавливается равновесие, когда скорость инфузии глюкозы равна ее периферической утилизации. В настоящее время это делается с помощью компьютерной программы PACBERG, встроенной в специальную систему для инфузии (Биостатор).

Техника ЭГК-теста по сравнению с другими описанными методами имеет ряд преимуществ: возможна точная количественная оценка индекса чувствительности к инсулину Si в условиях стабильного уровня гликемии, корректное сравнение показателей у различных групп больных, что делает возможным дифференцированно изучать влияние различных концентраций инсулина и глюкозы на состояние чувствительности к инсулину. Недостатками метода являются его сложность, дороговизна, необходимость наличия специальной технической поддержки и обученного персонала.

Диагностика нарушений углеводного обмена

НТГ определяется концентрацией глюкозы в крови в диапазоне между нормальными и характерными для СД значениями, полученными в ходе ТТГ. НТГ, вероятно, можно отнести к преддиабетическому состоянию, хотя не всегда при этом развивается СД. Для выявления нарушений углеводного обмена определяется глюкоза в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы per os или используется ПТТГ.

Для диагностики нарушений углеводного обмена необходимо учитывать одновременно оба показателя ТТГ — концентрацию глюкозы в крови натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (таблица 18.2). Это позволяет улучшить диагностику СД и НТГ.

Таблица 18.2.