Рекомендации по лечению пациентов с системными васкулитами мелких и средних сосудов.

Циклофосфамид - препарат первого ряда, назначают в виде в/в пульсовых введений 15 мг/кг (не более 1 г) через 2 недели N 1- 3, далее каждые 3 недели или внутрь 2 мг/кг/сутки (не более 200 мг/сутки) со снижением дозы до 1,5 мг/кг/сутки при достижении ремиссии. Лечение циклофосфамидом продолжается 3 - 12 месяцев. При повышении сывороточного креатинина или в пожилом возрасте пациента используют более низкие дозы циклофосфамида (табл. 22.2).

Таблица 22.2.

Модификация дозы в/в циклофосфамида в зависимости от возраста пациента и уровня креатинина сыворотки крови.

Возраст	Креатинин < 300 ммоль/л	Креатинин 300- 500 ммоль/л
< 60	15 мг/кг/пульс	12,5 мг/кг/пульс
60- 70	12,5 мг/кг/пульс	10 мг/кг/пульс
> 70	10 мг/кг/пульс	7,5 мг/кг/пульс

До начала и во время лечения циклофосфамидом (через 7- 9 дней после каждого в/в введения, 1 раз в 7 дней в начале лечения per os) мониторируют показатели мочевого осадка, уровень гемоглобина, число лейкоцитов, тромбоцитов, уровень креатинина, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10⁹/л, тромбоцитов менее 100·10⁹/л, повышении концентрации АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов циклофосфамида. Появление признаков геморрагического цистита так же является противопоказанием для продолжения лечения препаратом.

Лечение циклофосфамидом сочетают с введением ГК. Проводят в/в пульсовые введения метипреда (разовая доза не более 1 г) 3 дня подряд с последующим назначением преднизолона внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг). Для индукции ремиссии в дебюте заболевания преднизолон per os обычно назначают в несколько приемов, при положительной клинико- лабораторной динамике через 7- 10 дней переходят на однократный прием в утренние часы. Снижение дозы преднизолона начинают через 3 недели на 25% каждые 4 недели до поддерживающей 0,15- 0,2 мг/кг/сутки.

У больных с дебютом АНЦА-ассоциированного системного васкулита в качестве индукционной терапии ритуксимаб сопоставим по эффективности с циклофосфамидом. Ритуксимаб в первую очередь назначают при рефрактерном или рецидивирующем течении васкулита, в том числе при локальной форме гранулематоза с полиангиитом и синдроме Чарджа- Стросс. Рекомендованы два режима терапии ритуксимабом: 375 мг/м² в неделю в течение 4 недель или 1000 мг дважды с интервалом в 2 недели. Для снижения риска инфузионных реакций введение ритуксимаба осуществляют на фоне премедикации в/в метипреда 250- 500 мг и антигистаминными препаратами (хлоропирамина гидрохлорида 20 мг в/м).

При тяжелом течении АНЦА-ассоциированных васкулитов, в том числе при развитии быстро прогрессирующего гломерулонефрита, для ускорения лечебного эффекта возможно сочетание ритуксимаба и циклофосфамида на протяжении нескольких месяцев или сочетание ритуксимаба с азатиоприном или мофетила микофенолатом.

После лечения ритуксимабом возможно развитие рецидива васкулита, в связи с чем пациенты должны находиться под наблюдением с периодическим (1 раз в 2- 4 месяца) определением содержания СД 20-В- клеток в крови. При развитии рецидива васкулита после ремиссии, индуцированной ритуксимабом, рекомендован повторный курс препарата, при этом могут быть эффективны более низкие дозы (500- 1000 мг).

Альтернативную иммуносупрессивную терапию назначают больным с рефрактерным или рецидивирующим течением системных васкулитов. Эффективно назначение мофетила микофенолата, в/в человеческого иммуноглобулина (0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней). Возможно успешное применение антитимоцитарного глобулина, ингибитора интерлейкина- 5 (Меполизумаб) при синдроме Чарджа- Стросс, других генно- инженерных биологических препаратов.

Сочетание стандартной патогенетической терапии и плазмафереза у больных системными васкулитами с тяжелым поражением почек снижает риск развития терминальной почечной недостаточности. После достижения полной клинико-лабораторной ремиссии длительность поддерживающей терапии должна составлять не менее 24 месяцев. Рекомендуется использовать комбинацию низких доз ГК и азатиоприна в дозе 2 мг/кг/сутки с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/ сутки через год. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения азатиоприна может быть рекомендован лефлуномид 20- 40 мг/ сутки, у больных АНЦА-ассоциированным васкулитом без тяжелого поражения почек и легких - метотрексат 20- 25 мг/неделю.

Мофетила микофенолат относят к альтернативным препаратам для индукционной или поддерживающей терапии АНЦА-ассоциированных васкулитов. Лечение назначают с дозы 1000 мг/сутки (разделенной на 2 приёма), в случае хорошей переносимости увеличивая до 2000 мг/сутки (в 1- 2 приёма), с продолжительностью не менее 6 месяцев. Поскольку установлены ренопротективные свойства препарата, он может обладать определенными преимуществами при лечении больных с поражением почек.

У больных гранулематозом с полиангиитом (Вегенера) реконструктивные хирургические операции на ЛОР- органах следует выполнять в неактивную фазу болезни.