Тема 33. Подагра

По данным экспертов, гиперурикемию выявляют у 4-12% населения, а подагрой страдает около 1-3% взрослого населения. Заболеваемость подагрой составляет в различных популяциях от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1- 9 на 1000 женщин. Число новых случаев в год составляет 1-3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин. Соотношение мужчин и женщин - 7:1. Пик заболеваемости отмечают в 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше - у женщин.

Подагра - системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и системах в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (В.А. Насонова, 2003 г.).

Этиология. Стойкая гиперурикемия (повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты) — облигатный фактор риска развития подагры. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше 360 мкмоль/л (6 мг/дл).

Гиперпродукцию мочевой кислоты при нормальном уровне её экскреции отмечают у 10% пациентов.

Первичная гиперпродукция связана с:

• дефектами ферментативной системы синтеза мочевой кислоты;

• повышением активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы;

• недостаточностью гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы;

• с болезнями накопления гликогена (типы 1, 3, 5, 7).

Вторичная гиперпродукция обусловлена:

• повышенным распадом клеток при алкоголизме, хроническом гемолизе, миелопролиферативных заболеваниях, псориазе или проведении противоопухолевой химиотерапии;

• повышением катаболизма пуринов при алкоголизме, тканевой гипоксии, чрезмерных физических нагрузках;

• воздействии лекарственных средств: цитостатических, иммунодепрессантов, цианокобаламина, фруктозы.

Нарушение экскреции мочевой кислоты (выделение мочевой кислоты менее 700 мг/сутки) наблюдают у 90% пациентов. Может быть связано с:

• болезнями, ведущими к снижению клиренса уратов (почечной недостаточностью, дегидратацией, ацидозом, гиперпаратиреозом, гипотиреозом, гиперальдостеронизмом, эклампсией, гипоэстрогенемией);

• действием лекарственных средств (диуретиков, алкоголя, малых доз ацетилсалициловой кислоты, кофеина, диазепама, дифенгидрамина, аскорбиновой кислоты, свинца).

Патогенез. В результате длительной гиперурикемии в синовиальной мембране и хряще формируются микротофусы (скопления кристаллов). Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в суставную полость. Синовиальные клетки продуцируют ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, выполняющие роль хемоаттрактантов для нейтрофилов. Иммуноглобулины и компоненты комплемента опсонизируют (обволакивают) ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов. Фагосомы нейтрофилов, поглотивших кристаллы, сливаются с лизосомами, а лизосомные ферменты разрушают белковую оболочку кристаллов. Кристаллы повреждают нейтрофилы, а выделяющиеся в синовиальную полость лизосомные ферменты запускают воспаление.

Классификация подагры:

• Острый подагрический артрит.

• Межприступный период болезни.

• Хроническая тофусная подагра.

Клиническая картина. Несмотря на то, что подагра описано давно, а развитие первого классического острейшего артрита не может пройти мимо внимания врачей, тем не менее, как показывает изучение анамнеза у большинства больных подагрой, правильный диагноз ставится через 7-8 лег и позже, чаще всего при возникновении тофусов.

П одагра интересна особенным контингентом пациентов; ею страдали и страдают люди активные, выдающиеся. Среди «подагриков» много бизнесменов, видных ученых, известных литераторов, композиторов, артистов, художников. Это веселые, жизнелюбивые, общительные люди, эпикурейцы. Как выглядит типичный подагрик? Краснолицый, полный, с признаками абдоминального ожирения.

О

Рис. 1. Острый подагрический артрит 1 плюснефалангового сустава.

стрый подагрический внезапно возникающий артрит с выраженным болевым синдромом. Типичный приступ — чаще происходит поражение одного сустава на ногах, причём у 50% больных страдает I плюснефаланговый сустав (рис. 1). Большинство подагрических атак возникает ночью и протекает с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, отёчности и болезненности. Воспаление может перейти и на мягкие ткани, формируя клиническую картину целлюлита или флебита. Тяжёлые случаи сопровождаются повышением температуры тела. Обычная продолжительность приступа — несколько дней, реже нескольких недель. После приступа сустав приобретает нормальную форму.

У пожилых людей чаще наблюдается полиартрикулярный вариант начала подагрического артрита.У женщин в начале заболевания чаще развивается олиго- и полиартрит, чаще поражаются суставы кистей.

Межприступный период наступает после окончания первого приступа и может прерваться следующей острой атакой. У 7% больных после первого эпизода подагры повторных атак не отмечают. Однако у 62% повторные приступы наступают в течение первого года болезни. В типичных случаях в межприступный период пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то каждая последующая атака протекает тяжелее и межприступный период укорачивается, в патологический процесс вовлекаются новые суставы, поражения приобретают олиго и полиартикулярный характер, и, наконец, болезнь обретает черты хронической тофусной подагры.

Образование депозитов кристаллов моноурата натрия в виде тофусов - характерный признак болезни, наблюдаемый при подагре практически во всех органах и тканях. Локализуются видимые тофусы чаще подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах (рис. 2). Иногда отмечают изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Рис. 2. Тофусы у пациентов с подагрой.

Тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и внутренних органах, в том числе внутрикостно (симптом «пробойника»). Нефролитиаз при подагре также относят к одной из тофусных форм, поскольку компоненты камней — ураты.

Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия, реже нефросклероз, тяжёлая артериальная гипертензия, нарушение функции почек.

Другие признаки связанные с сопутствующей патологией – ожирение, артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов, миелопролиферативные заболевания, тяжёлый псориаз, редкие генетические дефекты  (недостаточность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы).

Диагностика.

Улучшению диагностики подагры способствуют классификационные критерии подагры (S.Wallace с соавторами):

1. Обнаружение характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости.

2. Наличие тофусов, содержание кристаллов моноурата натрия в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

3. Наличие шести из 12 перечисленных ниже признаков:

1. более одной атаки острого артрита в анамнезе;

2. максимальное воспаление сустава в первый день болезни;

3. моноартрит;

4. гиперемия кожи над поражённым суставом;

5. припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;

6. одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;

7. одностороннее поражение суставов стопы;

8. подозрение на тофусы;

9. гиперурикемия;

10. а симметричный отёк суставов;

11. субкортикальные кисты без эрозий (при рентгенографии);

12. отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови: лейкоцитоз в крови со сдвигом влево и ускорение СОЭ во время острых приступов.

Биохимический анализ крови: повышенное содержание мочевой кислоты; для выявления сопутствующей патологии - определение липидного спектра, печёночных ферментов, креатинина, мочевины и глюкозы.

В

Рис. 3. Рентгенограммы пациентов с подагрой.

синовиальной жидкости определяются лейкоциты в количестве 10–60х10⁹/л, преимущественно нейтрофилы. Диагностическое значение имеет обнаружение при поляризационной микроскопии синовиальной кристаллов моноурата натрия (3–30 мкм, характерная иглообразная форма и оптические свойства - отрицательное двойное преломление луча). В аспирате содержимого тофусов также выявляются кристаллы мочевой кислоты.

Исследование суточной экскреции мочевой кислоты проводят после 3-дневной диеты, исключающей пурины.

Рентгенография поражённых суставов при подагре.

На рентгенограмме поражённых суставов - симптом «пробойника» чаще всего в I плюснефаланговом суставе (рис. 3) и в фалангах пальцев, однако возможно и в других суставах является типичным, но поздним рентгенологическим феноменом (рентгеннегативный внутрикостный тофус), в начале болезни могут выявляться неспецифические признаки  - сужение суставной щели. Околосуставной остеопороз не характерен.