Лучевая терапия

 В настоящее время лучевая терапия, как компонент мультидисциплинарного лечения, используется почти у 70% детей со зло­качественными новообразованиями. По данным ведущих онколо­гических клиник, ионизирующие излучения наиболее часто приме­няются у детей с гемобластозами, глиомами центральной нервной системы, опухолями соединительной ткани, включая кости, нейробластомами и нефробластомами.

Многими исследователями получены убедительные данные, которые показывают значимость применения ионизирующих излу­чений при лечении этих маленьких пациентов.

Кроме того, в ряде случаев, лучевая терапия применяется с симптоматической или паллиативной целью для снятия отяго­щающих состояние ребенка симптомов и уменьшения опухоле­вой массы.

Однако необходимо подчеркнуть, что при использовании лу­чевой терапии в детском возрасте возникают значительные пробле­мы, связанные, прежде всего, с особенностями растущего организ­ма ребенка и необходимостью параллельного или последовательно­го применения противоопухолевых лекарственных препаратов, уси­ливающих повреждающий эффект ионизирующих излучений на нормальные ткани.

В связи с этим, внимание уделяется поиску возможностей по­вышения селективности действия ионизирующих излучений, т. е. эрадикации опухоли без последующих осложнений, особенно позд­них, приводящих к нарушению развития отдельных органов и тка­ней ребенка, инвалидности и даже к смерти.

Для достижения этой цели необходимо:

— во-первых, формировать такие физические условия облуче­ния, при которых доза излучения, достаточная для разрушения опу­холевых диссеминантов или первичного новообразования, концен­трировалась в патологической мишени, а в нормальных тканях на­ходилась в пределах их лучевой толерантности;

— во-вторых, создавать особые биологические условия, при ко­торых в облученном объеме тканей ребенка одна и та же доза вызы­вала бы максимальную гибель тканей опухоли и минимальную — нормальных тканей.

Решение этой проблемы связано с совершенствованием тех­ники предлучевой подготовки, радиотерапевтической аппаратуры, с созданием новых искусственных радиоактивных препаратов, в том числе, туморотропных, с развитием методов математического планирования условий облучения и контроля за их воспроизведе­нием; второй — с успехами радиобиологии, в частности, с моди­фикацией селективной радиочувствительности нормальных и опу­холевых тканей и моделированием временного распределения по­глощенных доз ионизирующих излучений.

 

Клинико-радиобиологические аспекты лучевой терапии у детей Радиочувствительность отдельных органов ребенка в зависимости от возраста

Хорошо известно положение Берганье и Трибандо о том, что клетки тем более чувствительны, чем большая у них способность к размножению и чем у них меньше определенно выражены их мор­фология и функция, т. е. чем менее они дифференцированы. И, несмотря на ряд исключений, феноменологически это правило не утратило своего значения и по сей день. Ткани ребенка представля­ются в виде мозаичной картины, на которой видны различные фазы их созревания и роста с дифференциацией и/или без нее в специа­лизированные органы. Многие авторы делают грубейшую ошибку, говоря лишь о росте человеческого организма и рассматривая ре­бенка как взрослого человека в миниатюре, который растет, изме­няясь, главным образом, количественно, но не качественно. На са­мом деле необходимо говорить о развитии организма как о перепле­тающихся друг с другом трех процессах: роста — увеличения массы тела, собственно развития — дифференцировке тканей и органов и формообразования. Эти три процесса идут параллельно друг другу, но не с одинаковой быстротой в разные периоды человеческой жиз­ни. Следовательно, радиочувствительность тканей ребенка изменяется в зависимости от времени и степени их развития. Для глубоко­го понимания этого процесса необходимо тщательное изучение пе­риодов активной пролиферации, дифференциации и окончательно­го созревания клеток отдельных органов и тканей организма ребен­ка в различные возрастные периоды.

В многочисленных радиобиологических исследованиях было показано, что радиочувствительность заметно изменяется в зависи­мости от стадии онтогенетической эволюции. Выявлена более высо­кая радиочувствительность зародыша по сравнению с новорожден­ным и последнего в отношении к взрослому человеку. Последнее, прежде всего, связано с тем, что во взрослом, уже сформировавшем­ся организме дифференцировка прекращается, а остается лишь ре­генераторная способность клеток, тканей и органов. Чем старше становится организм, тем эта функция клеток проявляется все сла­бее и слабее.

Независимо от периода внутриутробного развития, зародыше­вая ткань весьма радиочувствительна. При этом на различных ста­диях этого периода преобладают те или иные поражения (рассасы­вание зародыша, различные аномалии развития и др.). Радиочувст­вительность плода, в целом, во второй половине беременности ниже, чем в первой, но она остается высокой в отношении развивающихся органов, в том числе гонад и центральной нервной системы.

Колебание радиочувствительности наблюдается также после родов в зависимости от возраста. При этом следует отметить, что для каждого возрастного периода характерен ряд сложных эндок­ринных, метаболических и других изменений, которые в конечном счете предопределяют радиочувствительность организма. Так что, собственно, не возраст обусловливает этот феномен, а физиологи­ческие сдвиги, связанные с ним.

Помимо этого, вероятно, как и при внутриутробном развитии зародыша, сохраняется высокая радиочувствительность тех органов, которые в определенный период времени находятся в фазе роста и совершенствования.

С момента рождения ребенка начинается внеутробное развитие его организма.

В связи с этим, важное значение приобретает оценка анатомо-физиологических особенностей развития детского организма с мо­мента рождения и до 16 лет. При этом можно определить, что почти все органы наиболее интенсивно растут и развиваются, т. е. имеют выраженную пролиферацию в течение первых 2—4 лет и затем во время полового- созревания. Хотя мы понимаем, что в точности ус­тановить возраст, в котором прекращается дальнейший рост и диф­ференцировка в настоящее время весьма трудно, т. к. длительность развития как отдельных органов, так и организма в целом сугубо индивидуальны, указанные периоды все же необходимо учитывать при планировании лучевого лечения детей со злокачественными опухолями. Это важно в связи с тем, что проведенный нами анализ показал, что степень лучевых повреждений отдельных развивающихся органов находится в прямой зависимости от дозы облучения и в обратной — от возраста. Кроме того, толерантность этих структур у детей примерно в 2—2,7 раза ниже, чем у взрослого человека, следо­вательно, при проведении лучевой терапии в детском возрасте доза на нормальные ткани должна быть уменьшена на 20—50%.

Таблица 5

Возраст ребенка и периоды интенсивного роста отдельных его органов.

Возраст ребенка	Активно растущие отдельные ткани и органы
От 0 до 1 года	Подкожно-жировой слой, кости головы, грудной клетки, таза и позвоночника, головной мозг, глаз, гортань, легкие, печень, желудок, кишечник, почки.
От 1 до 3-х лет	Кости головы, грудной клетки, позвоночника, таза, спинной и головной мозг, сердце, легкие, печень, кишечник.
От 3-х до 6-ти лет	Ребра и грудина
От 6 до 10 лет	Грудная клетка, лицевой скелет
От 10 до 15 лет	Кости головы, грудной клетки, позвоночника, таза, гортань, сердце, печень, кишечник
В течение всего периода развития организма ребенка	Длинные трубчатые кости, мышцы, пищевод, моче­вой пузырь

 

В связи с этим, нами выделены определенные возрастные пе­риоды, в которые те или иные органы несут повышенную опасность их лучевого повреждения (табл. 5).