Облучение легких

Проблема лечения больных нефробластомой, имеющих метастазы в легкие, куда чаще всего она и метастазирует, остается акту­альной. В настоящее время обсуждаются вопросы совершенствованяя комплексного лечения этих детей с использованием хирургиче­ского удаления метастазов. Последнее было изучено у 211 детей с нефробластомой 1—11 стадий, у которых после успешного лечения первичной опухоли были выявлены метастазы в легких. Было пока­зано, что результаты химиолучевой терапии аналогичны результа­там хирургического лечения, при котором производилась резекция солитарных опухолевых отсевов. Однако, как полагают исследова­тели, оперативное вмешательство иногда необходимо для гистоло­гического подтверждения наличия метастазов. Это связано с тем, что из 29 больных, у которых наличие метастазов подтверждалось данными компьютерной томографии, 6 были прооперированы, и только у 4-х из них морфологи подтвердили наличие опухолевых метастазов. Рецидивы заболевания были отмечены у 5% больных после химиолучевого лечения и у 11% — после полихимиотерапии. Как отмечает De Kraker (1992), хотя имеется опасность нарушения роста грудной клетки и гипоплазии молочной железы у девочек, необходимо тотальное облучение легких после химиотерапии при наличии сомнений в полной регрессии метастазов на рентгенограм­мах или при множественных неоперабельных метастазах, оставших­ся после окончания трехкомпонентной химиотерапии.

При этом все легкое рекомендуется облучать в дозе 12 Гр за 8 фракций (по 1,5 Гр). В Институте детской онкологии ОНЦ РАМН при облучении легких использовали методику гиперфракциониро­вания. Облучение проводили на гамма-терапевтической установке типа «Рокус» и на линейном ускорителе фотонами 4—6 МэВ с 2-х встречных полей (переднего и заднего) с обязательным включением всей мишени в 80%-ную изодозную кривую и защитой позвоночно­го столба свинцовыми блоками. Суточная доза 2—2,4 Гр дробилась на два сеанса по 1—1,2Грис 4-часовым интервалом между послед­ними; курс — 7 дней, всего 14 фракций, облучение 5 раз в неделю. При наличии признаков наличия метастазов дополнительно прово­дили локальное облучение по той же схеме подведения дозы. Как показал анализ полученных данных, полная регрессия остаточных метастазов была у 53% детей. Можно отметить, что эффективность химиолучевого лечения была выше у детей с односторонним изоли­рованным поражением легких и меньшим числом метастазов, а так­же при более длительном интервале между окончанием первичного лечения и выявления метастазов. Результаты исследования показа­ли, что при одновременном проведении лекарственного и лучевого лечения получен худший эффект, чем при химиотерапии, предше­ствовавшей облучению. Так, полная или выраженная регрессия ме­тастазов в легких наблюдалась, соответственно у 60±7% и 82±7% детей.

Анализ данных также показал, что после одного крупнопольного облучения ни у одного больного не наблюдалось рентгеноло­гических признаков изменений со стороны нормальных легочных тканей.

Двусторонняя нефробластома

У 5% детей с нефробластомой во время установления диагноза обнаруживается поражение обеих почек. Каждый больной с син­хронной двусторонней опухолью нуждается в индивидуальном под­ходе к лечению. При этом тактика зависит от распространенности процесса в каждой почке.

При удовлетворительной функции почек современная полихи­миотерапия играет важнейшую роль в достижении регрессии опухо­ли, достаточной для ее экономного удаления. Кроме того, успешное ее проведение может оказать существенное влияние на применение лучевого лечения. В начале комплексного лечения возможно ис­пользование двухкомпонентной химиотерапии (дактиномицином и винкристином), а в случае малой ее эффективности необходимо назначение других химиопрепаратов. При показаниях облучение почки проводится в дозе не выше 16 Гр по 1,6—1,8 Гр 5 раз в неде­лю. Повышение этой дозы несет опасность развития лучевого неф­рита в единственной почке ребенка. Наш опыт лечения детей с дву­сторонней нефробластомой показывает, что эти дозы излучения прак­тически не влияют на функцию оставшейся неудаленной почки.

Послеоперационное облучение зоны удаленной почки прово­дится в том же объеме и в тех же дозах, которые были описаны при лечении односторонней опухоли.