Характер роста и распространения рабдомиосаркомы

Рабдомиосаркома является очень агрессивной опухолью, кото­рая имеет тенденцию к инвазивному росту вдоль фасциальных ли­стков и в прилежащие ткани и склонность к рецидивированию и раннему метастазированию. Приблизительно у 20% больных в мо­мент установления первичного диагноза выявляются лимфогенные и/или гематогенные метастазы. Последние наиболее часто выявля­ются в легких, костях скелета и костном мозге, реже в печени и головном мозге. Dillon et al. (1978) отметили, что метастазы в легких определяются у 80% больных, в кости — у 64%.

Частота метастазирования в лимфатические узлы все еще обсу­ждается. Она зависит от первичной локализации опухоли.

По данным интергруппы по изучению рабдомиосаркомы (IRS), среди 592 детей с локализованной рабдомиосаркомой морфологиче­ски метастазы в лимфатических узлах были обнаружены в 14% слу­чаев. Их частота в зависимости от локализации первичной опухоли была следующей: 0% — при новообразованиях орбиты; 8% — для саркомы головы и шеи; 12% — при опухолях конечностей; 24% — при рабдомиосаркоме мочеполового тракта, 3% — при бластоме ту­ловища и 23% — при локализации опухоли в тазовой и ретроперитонеальных зонах (Lowrence et al., 1987).

Исследователи из Италии, занимавшиеся изучением рабдомио­саркомы, согласно протоколу RMS-79, сообщили, что у 62 из 145 детей была выполнена биопсия регионарных лимфатических узлов при их первичном обследовании, из них у 20 (32%) детей было вы­явлено наличие лимфогенных метастазов. При этом при расположе­нии опухолей в тазовой и ретроперитонеальной зонах они были обна­ружены у 5 из 7 больных; при опухолях брюшной и торакальной по­лостей — у 1 из 5; у 4 из 12 — при саркоме конечностей; у 6 из 13 — при опухолях головы и шеи (исключая орбиту); у 4 из 22 — при бластоме мочеполовой системы и у 1 из 3-х больных саркомой мягких тканей туловища.

Высокая частота метастатического поражения лимфатических узлов при саркоме паратестикулярной зоны, описанная Raney et al. (1978), не подтвердилась в поздних сообщениях Laerence et al. (1987), Cecchetto et al. (1988).

Клиническое течение заболевания и его диагностика

Начальные симптомы заболевания определяются местом раз­вития опухоли, ее распространенностью в пораженном органе и тка­нях, наличием регионарных и отдаленных метастазов. Наиболее ха­рактерные признаки представлены в табл. 33.

Таблица 33

Симптомы заболевания в зависимости от локализации первичной опухоли.

Локализация	Симптомы
Голова — шея	Наличие бессимптомной припухлости, птоз, хемоз, паралич глазного яблока, экзофтальм
Носоглотка	Обструкция дыхательных путей, нарушение голоса, кровотечение из носа, дисфагия, боль, паралич черепно-мозговых нервов
Параназальные пазухи	Припухлость, боль, синуситы, кровотечение из носа, паралич черепно-мозговых нервов
Шея	Охриплость голоса, дисфагия
Среднее ухо	Хронический отит, полипы, кровоизлияния, паралич черепно-мозговых нервов
Гортань	Охриплость голоса, непостоянный кашель
Мочеполовой тракт	Гематурия, задержка мочи, полипы вагинальные с кровоточивостью слизистой оболочки, узлы вульвы, болезненность увеличенной мошонки
Туловище	Наличие бессимптомной припухлости
Забрюшинная зона	Болезненность пальпируемой опухоли, асцит, кишечная непроходимость, сдавление мочеточника
Конечности	Болезненное опухолевидное образование

 

Необходимо отметить, что опухоли, развивающиеся в параменингеальной зоне (носоглотка, полость рта, параназальные пазухи, среднее ухо) имеют тенденцию к распространению на менингеальные оболочки мозга при разрушении целостности костей черепа. При этом у больных развиваются менингеальные симптомы или признаки повышения внутричерепного давления. Наблюдаются параличи че­репно-мозговых нервов. Развитие такого тяжелого симптомокомплекса говорит о значительной распространенности опухолевого процесса.

Рабдомиосаркома мочевого пузыря чаще встречается у малень­ких мальчиков, располагается она в области шейки или треугольни­ка и растет в основном в просвет органа.

Опухоли простаты более агрессивны, инфильтрируют шейку мо­чевого пузыря и уретру и рано метастазируют, преимущественно, в легкие. В ряде ситуаций при местнораспространенной саркоме кли­нически трудно определить, исходит ли она из мочевого пузыря или простаты.

Новообразования конечностей имеют высокую потенцию к метастазированию в регионарные лимфатические узлы, а также в отдаленные органы (легкие, костный мозг, кости и ЦНС).

Рабдомиосаркомы туловища могут расти в полость грудной клет­ки, вызывая появление одышки, болей, связанных с прорастанием плевры. При их локализации вблизи от позвоночника возможно сдавление и прорастание спинномозговых нервов и спинного мозга.

Чрезвычайно редко рабдомиосаркома может развиваться в зоне желчного протока, вызывая развитие желтухи или даже признаков острого холецистита.

Иногда встречаются необычные формы течения заболевания, которые имеют симптомы, характерные для детей, больных лейко­зом: лихорадку, костную боль, анемию и панцитопению.

Раннее установление диагноза заболевания во многом опреде­ляется степенью онкологической настороженности врача, к которо­му впервые попадает ребенок. Окончательные диагноз практически устанавливается после биопсии.

Точное определение местно-регионарного распространения опу­холи и наличия или отсутствия отдаленных метастазов необходимо для выработки тактических подходов к лечению больного. При этом обязательно необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Материал для морфологической интерпретации строения новообра­зования с использованием цитологических и биомолекулярных ис­следований может быть получен только после открытой инцизионной биопсии.

Необходимое первичное обследование ребенка определяется клиническим проявлением заболевания и его локализацией, в ос­новном, оно включает:

1. Тщательный и полный врачебный осмотр ребенка с определени­ем локализации и размера опухоли и оценкой состояния регионарных лимфатических узлов.

2. Лабораторные исследования — развернутый анализ крови; тесты, характеризующие функцию печени и почек; электролизы сыво­ротки крови вместе с определением содержания кальция, фосфо­ра, мочевой кислоты; коагулограмму.

3. Компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию пер­вичной опухоли (если возможно, в трех проекциях). Ультразву­ковая томография особенно полезна при оценке новообразова­ний таза, и она может использоваться при изучении регрессии опухоли во время и после лечения.

4. Аспирационную биопсию костного мозга.

5. Скенирование костей скелета с радиоактивным технецием (тех-неций-99).

6. Рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки.

7. Биопсию лимфатических узлов при наличии клинических дан­ных об их метастатическом поражении.

Дополнительные исследования, зависящие от локализации опу­холи, включают следующее:

1. При параменингеальной рабдомиосаркоме — компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга, ци­тологическое изучение спинномозговой жидкости.

2. При новообразовании мочеполового тракта — компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию, ультразонографию забрюшинного пространства; цистоскопию с биопсией.

3. При саркоме конечностей — компьютерную и/или ультразвуко­вую томографию опухоли. Компьютерную томографию головно­го мозга (так как эти опухоли часто метастазируют в эту зону). Биопсию регионарных лимфатических узлов.

4. При опухолях туловища — магнитно-резонансную томографию позвоночника или миелографию, при наличии симптомов сдавления спинного мозга.

5. При рабдомиосаркоме брюшной полости — компьютерную и/или ультразвуковую томографию печени.

При определении границ распространения мягкотканных сар­ком, особенно при их локализации в параменингеальных зонах, за­метное преимущество перед компьютерной томографией имеет маг­нитно-резонансная томография. Кроме того, этот метод позволяет определять вовлечение в опухолевый процесс сосудов без использо­вания контрастных методов исследования. Однако наличие костно­го разрушения более точно определяется с помощью компьютерной томографии.

Имеется мнение, что ультразвуковая томография позволяет ус­пешно вести динамическое наблюдение за объемом опухоли во вре­мя лечения.

Необходимо подчеркнуть, что все указанные методы обследо­вания больного позволяют получить информацию, дополняющую друг друга.

До настоящего времени для определения стадии заболевания используются две основные классификации — дооперационная (кли­ническая) и послеоперационная (дополненная морфологическим исследованием удаленных во время операции тканей).

Наиболее часто используется классификация (табл. 34), пред­ложенная интергруппой по исследованию рабдомиосаркомы (IRS) и адаптированная Maurer (1975).

Необходимо отметить, что при использовании данной класси­фикации предусматривается выполнение первичной операции, ко­торая может быть радикальной или ограничиться биопсией. При этом возможно неадекватное определение степени распространен­ности заболевания из-за различных подходов к оценке операбельности рабдомиосаркомы той или иной локализации в лечебных уч­реждениях. В настоящее время эта проблема еще более усложняется при использовании мультимодальной терапии, при которой предусматривается предоперационное лекарственное и/или лучевое лече­ние, направленное на уменьшение объема первичной опухоли с це­лью выполнения органосохранных оперативных вмешательств.

 

Таблица 34

Послеоперационная патогистологическая классификация рабдомиосарком по группам.

Группы Признаки

Локализованная опухоль полностью удалена, без метастазов в регионарных лимфатических узлах, что подтверждено гисто­логическим исследованием:

а) ограничена органом или мышцей, из которой она развива­ется;

б) имеются микроскопические признаки выхода опухоли за пределы органа или мышцы, из которой она происходит

а) большая опухоль, удаленная с микроскопически выявлен­ными ее остатками, без метастазов в регионарных лимфа­тических узлах;

б) большая опухоль, удаленная полностью, при которой име­ются метастазы в регионарных лимфатических узлах и/или определяется переход ее на соседние органы;

в) большая опухоль, удаленная с микроскопическими призна­ками нерадикальности операции и наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах

Произведено частичное удаление или только биопсия опухоли с метастазами или без них в регионарных лимфатических узлах

Имеются отдаленные метастазы при первичной диагностике заболевания

 

При выборе плана лечения больных рабдомиосаркомой боль­шинство исследователей руководствуются клинической классифи­кацией стадии заболевания, предложенной Международным проти­вораковым союзом (4-е издание, 1987, классификация TNM). Клас­сификация преимущественно адаптирована к рабдомиосаркоме у детей (ICD-OM 8900/3), но может использоваться и при других сар­комах мягких тканей (табл. 35). Необходимо гистологическое под­тверждение диагноза. Для оценки категорий TNM применяются сле­дующие методы:

Т-категории — физикальный осмотр и методы визуализации, при­меняемые при данной локализации;

М-категории — физикальный осмотр и необходимые методы ви­зуализации;

М-категории — физикальный осмотр и методы визуализации.

Регионарные лимфатические узлы (N) поражаются в зависимо­сти от локализации первичной опухоли:

— голова и шея — шейные и надключичные лимфатические узлы;

— брюшная полость и таз — поддиафрагмальные, внутрибрюшинные и пахово-подвздошные лимфатические узлы;

— верхняя конечность — лимфатические узлы локтевой ямки и под­мышечной области на стороне поражения;

— нижняя конечность — лимфатические узлы подколенной ямки и паховой области на стороне поражения.

При односторонней локализации опухоли все пораженные ме­тастазами контрлатеральные лимфатические узлы определяются как отдаленные метастазы.

Указанная в табл. 35 классификация стадий мягкотканных сар­ком у детей так же очень важна для сравнения результатов лечения, проводимого в различных онкологических учреждениях.

Прогностическая значимость различных клинических призна­ков, в том числе и стадии заболевания, была изучена у 951 ребенка с локализованной рабдомиосаркомой, данные о которых были по­лучены в результате проведенных четырех кооперированных иссле­дований в США и Европе (Rodary et al., 1991). После проведения моновариантного анализа были отмечены следующие благоприят­ные факторы: стадия Т1, размер опухоли < 5 см, отсутствие метаста­зов в регионарных лимфатических узлах, локализация опухоли в орбите и простате. Многофакторный анализ, основанный на оценке информативности совокупности прогностических факторов показал большое влияние на исход заболевания двух факторов — локализа­ции и размера опухоли.

При этом выяснилось, что прогноз наиболее хорош при рабдо­миосаркоме орбиты, а при других локализациях менее благоприя­тен независимо от стадии первичной опухоли (Т). Особенно высо­кий риск неудач лечения характерен для опухолей, расположенных в мочеполовом тракте, голове и шее, параменингеальной зоне и на конечностях. При новообразованиях стадии Т1 риск рецидива ни­зок при их локализации в зоне головы и шеи и мочеполовом тракте, и очень высок у больных с саркомой, располагающейся на конечно­стях и параменингеальной области, при Т2.

Мультивариантный анализ, выполненный исследователями в Италии, проведенный на данных о 145 больных с локализованной рабдомиосаркомой показал, что наиболее важным прогностическим фактором является размер первичной опухоли. Продолжительность безрецидивной выживаемости значимо увеличивается с уменьше­нием степени распространенности первичной опухоли (Crist et al., 1990; Carli et al.. 1991).

Таблица 35

TNM-классификация (1987) Т - первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 — нет признаков первичной опухоли

Т1 — опухоль ограничена органом или тканью, в которых воз­никла

Т1а — опухоль до 5 см в наибольшем измерении

T1b — опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Т2 — опухоль распространяется на соседние орган(ы) или ткань (и)

и/или сопровождается злокачественным выпотом

Т2а — опухоль до 5 см в наибольшем измерении

T2b — опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Примечание: категории ТЗ и Т4 не определяются. Наличие более одной опухоли расценивается как первичная опухоль с отдаленными мета-стазами.

N — регионарные лимфатические узлы

NX — недостаточно данных для оценки состояния лимфоузлов

N0 — метастазов в регионарных лимфоузлах нет

N1 — метастазы в регионарных лимфоузлах

М — отдаленные метастазы

MX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов

М0 — метастазов нет

M1 — имеются отдаленные метастазы

PTNM — патогистологическая классификация

РТ — первичная опухоль

рТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

рТ0 — нет признаков первичной опухоли

рТ1 — опухоль ограничена органом или тканью, в которых воз­никла, полностью удалена, по краю резекции при гистоло­гическом исследовании опухолевая ткань отсутствует

рТ2 — опухоль распространяется за пределы органа или ткани, в которых возникла, полностью удалена, по краю резекции при гистологическом исследовании опухолевая ткань отсут­ствует

рТ3 — опухоль распространяется за пределы органа или ткани, в которых возникла, удалена частично

рТ3а — резидуальная опухоль определяется микроскопически

рТ3b — резидуальная опухоль определяется микроскопически или имеется злокачественный выпот

рТ3с — пробная операция, опухоль неудалима

Продолжение таблицы 35

PN - регионарные лимфатические узлы pNX — недостаточно данных для оценки состояния лимфоузлов pNO — метастазов в регионарных лимфоузлах нет pN I — метастазы в регионарных лимфоузлах pNIa— регионарные метастазы полностью удалены pNIb— регионарные метастазы удалены не полностью

РМ — отдаленные метастазы РМ-категории соответствуют М-категориям

Стадия заболевания согласно TNM-классификации

Стадия	Ее обозначение
I	Т1а Tib	NO NO	МО МО
II	Т2а T2b	NO NO	МО МО
III	любое Т	N1	МО
IV	любое Т	любое N	Ml

 

Стадия заболевания согласно PTNM-классификании

Стадия	Ее обозначение
I	РТ1 PNO	РМ0
II	РТ1 PNIa РТ2 PNO, PNIa	РМ0 РМ0
IIIa	РТЗа PNO, PNIa	РМ0
IIIb	РТЗЬ любая PN РТЗс любая PN любая РТ PNIb	РМ0 РМ0 РМ0
IV	любая РТ любая PN	РМ1

 

В исследовании, проведенном в Институте детской онкологии ОНЦ РАМН с использованием факторного анализа данных о 390 детях с саркомами мягких тканей, были выявлены факторы, оказы­вающие наибольшее влияние на 2-летнюю продолжительность жиз­ни. Так, при опухолях конечностей к ним относились возраст и со­стояние ребенка, клиническая стадия, размер опухоли, нарушение функции пораженного органа, время от появления первых призна­ков заболевания до установления диагноза, время от начала заболе­вания до появления метастазов в регионарных лимфатических узлах и/или отдаленных органах, вид операции, пред- и послеоперацион­ного лечения. При опухолях туловища — все указанные факторы кроме общего состояния больного (А. А. Лацис, 1993).

В этих публикациях имеются также данные, иллюстрирующие решающую роль в прогнозе стадий заболевания, установленных со­гласно дооперационной или послеоперационной классификации. Показано, что число длительно живущих больных возрастает до 80% при I стадии по сравнению с 20% при IV.

В число прогностических признаков, влияющих на течение за­болевания, входят также гистологическое строение рабдомиосаркомы и реакция ее на проводимое лечение. Crist et al. (1990), Carii et al. (1991) показали, что результаты лечения больных с альвеолярной раб-домиосаркомой значительно хуже, чем с эмбриональным подтипом этой опухоли. Была найдена достоверная связь между степенью умень­шения объема опухоли под влиянием первичной химиотерапии и без­рецидивной продолжительностью жизни у больных в III клиниче­ской группе (Treuner et al., 1989).